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Diretriz_Brasileira_Dislipidemias_Aterosclerose
Tipologia: Notas de estudo
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Issn-0066-782X Volume 88, suplemento I, abril 2007
REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948 Conselho editorial Brasil Alberto Liberman (SP) Alexandre A. C. Abizaid (SP) Alfredo José Mansur (SP) Álvaro Avezum (SP) Amanda G. M. R. Sousa (SP) André Labrunie (PR) Andrei Sposito (DF) Angelo A. V. de Paola (SP) Anis Rassi Júnior (GO) Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP) Antonio Carlos C. Carvalho (SP) Antonio Carlos Pereira Barretto (SP) Antonio Cláudio L. Nóbrega (RJ) Antonio de Padua Mansur (SP) Antônio Carlos Palandri Chagas (SP) Ari Timerman (SP) Armênio Costa Guimarães (BA) Augusto Scalabrini Neto (SP) Ayrton Klier Péres (DF) Ayrton Pires Brandão (RJ) Barbara M. Ianni (SP) Beatriz Matsubara (SP) Braulio Luna Filho (SP) Brivaldo Markman Filho (PE) Bruce B. Duncan (RS) Bruno Caramelli (SP) Caio C. J. Medeiros (SP) Carisi A. Polanczyk (RS) Carlos Alberto Pastore (SP) Carlos Augusto Cardoso Pedra (SP) Carlos E. Rochite (SP) Carlos Eduardo Negrão (SP) Carlos Eduardo Suaide Silva (SP) Carlos Vicente Serrano Júnior (SP) Celso Amodeo (SP) Charles Mady (SP) Claudio Gil Soares de Araujo (RJ) Cleonice Carvalho C. Mota (MG) Dalton Valentim Vassallo (ES) Décio Mion Jr (SP) Denilson Campos de Albuquerque (RJ) Desiderio Favarato (SP) Dikran Armaganijan (SP) Djair Brindeiro Filho (PE) Domingo M. Braile (SP) Edmar Atik (SP) Edson Stefanini (SP) Elias Knobel (SP) Eliudem Galvão Lima (ES) Emilio Hideyuki Moriguchi (RS) Enio Buffolo (SP) Eulógio E. Martinez Fº (SP) Evandro Tinoco Mesquita (RJ) Expedito E. Ribeiro da Silva (SP) Fábio Sândoli de Brito Jr. (SP) Fábio Vilas-Boas (BA) Fernando A. P. Morcerf (RJ) Fernando Bacal (SP) Flávio D. Fuchs (RS) Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP) Francisco Laurindo (SP) Francisco Manes Albanesi Fº (RJ) Gilmar Reis (MG) Gilson Soares Feitosa (BA) Ínes Lessa (BA) Iran Castro (RS) Ivan G. Maia (RJ) Ivo Nesralla (RS) Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP) João Pimenta (SP) Jorge Ilha Guimarães (RS) Jorge Pinto Ribeiro (RS) José Antonio Franchini Ramires (SP) José A. Marin-Neto (SP) José Carlos Nicolau (SP) José Geraldo de Castro Amino (RJ) José Lázaro de Andrade (SP) José Péricles Esteves (BA) José Teles Mendonça (SE) Juarez Ortiz (SP) Leonardo Antonio Mamede Zornoff (SP) Leopoldo Soares Piegas (SP) Luís Eduardo Rohde (RS) Luiz A. Machado César (SP) Luiz Alberto Piva e Mattos (SP) Lurildo Saraiva (PE) Marcelo C. Bertolami (SP) Marcia Melo Barbosa (MG) Marco Antônio Mota Gomes (AL) Marcus V. Bolívar Malachias (MG) Maria Cecília Solimene (SP) Mario F. C. Maranhão (PR) Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC) Maurício I. Scanavacca (SP) Mauricio Wajngarten (SP) Max Grinberg (SP) Michel Batlouni (SP) Nabil Ghorayeb (SP) Nadine O. Clausell (RS) Nelson Souza e Silva (RJ) Orlando Campos Filho (SP) Otávio Rizzi Coelho (SP) Paulo A. Lotufo (SP) Paulo R. A. Caramori (RS) Paulo Cesar B. V. Jardim (GO) Paulo J. F. Tucci (SP) Paulo J. Moffa (SP) Paulo R. F. Rossi (PR) Paulo Roberto S. Brofman (PR) Paulo Zielinsky (RS) Protásio Lemos da Luz (SP) Radi Macruz (SP) Reinaldo B. Bestetti (SP) Renato A. K. Kalil (RS) Roberto A. Franken (SP) Roberto Bassan (RJ) Ronaldo da Rocha Loures Bueno (PR) Sandra da Silva Mattos (PE) Sergio Almeida de Oliveira (SP) Sérgio Emanuel Kaiser (RJ) Sergio G. Rassi (GO) Sérgio Salles Xavier (RJ) Sergio Timerman (SP) Silvia H. G. Lage (SP) Valmir Fontes (SP) Vera D. Aiello (SP) Walkiria S. Avila (SP) William Azem Chalela (SP) Wilson A. Oliveira Jr (PE) Wilson A. Pimentel Fº (SP) Wilson Mathias Jr (SP) Exterior Adelino F. Leite-Moreira (Portugal) Alan Maisel (Estados Unidos) Aldo P. Maggioni (Itália) Cândida Fonseca (Portugal) Fausto Pinto (Portugal) Hugo Grancelli (Argentina) James de Lemos (Estados Unidos) João A. Lima (Estados Unidos) John G. F. Cleland (Inglaterra) Maria Pilar Tornos (Espanha) Pedro Brugada (Bélgica) Peter A. McCullough (Estados Unidos) Peter Libby (Estados Unidos) Piero Anversa (Itália) D iretor De C omuniCação Carlos Vicente Serrano Júnior eDitor C hefe Fábio Vilas-Boas eDitor exeCutivo Fernando Bacal C o - eDitores Antonio Carlos Pereira-Barretto Carisi A. Polanczyk Paulo R. F. Rossi eDitores De Área Básica e Experimental Paulo J. F. Tucci Cardiologia Clínica Gilson S. Feitosa Cardiologia Intervencionista Amanda G. M. R. Sousa Cirurgia Cardíaca Paulo R. S. Brofman Eletrofisiologia e Marcapasso Mauricio I. Scanavacca Epidemiologia e Bioestatística Paulo A. Lotufo Métodos Diagnósticos Não-Invasivos Iran Castro P rimeiro eDitor (1948-1953) Jairo Ramos
Mensagem dos Coordenadores Desde 2001, quando foi publicada a III Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose pelo Departamento de Aterosclerose (DA) da SBC, muitos estudos clínicos dessa área tiveram seus resultados divulgados, causando importante impacto sobre o que determinava aquela diretriz. O DA, percebendo isso, trabalhou intensamente na produção de uma nova Diretriz, que englobasse todos esses novos conhecimentos. Os princípios maiores estabelecidos para o documento final foram os da simplicidade e praticidade, além da atualização. Assim, esta Diretriz traz o que há de mais atual na área das dislipidemias, de forma simples e prática, visando unicamente o médico que necessita das informações para nortear o atendimento de seus pacientes. Sabemos que o papel de uma Diretriz é o de estabelecer de forma clara os guias para a conduta na lida com pacientes, sem o que ela não tem sentido. Acreditamos que o instrumento está aqui e agora falta sua implementação na prática diária, para que seja atingida sua proposta. Para isso, é necessária a participação de cada um na sua divulgação e utilização rotineira e constante, fazendo desta Diretriz um Guia de Conduta que trará benefícios importantes para nossos pacientes. Bom trabalho a todos! Os Coordenadores.
Andrei C. Sposito Bruno Caramelli Francisco A. H. Fonseca Marcelo C. Bertolami
Andrei C. Sposito
Abrahão Afiune Neto, Aguinaldo David Souza, Ana Maria Lottemberg, Ana Paula Chacra André A. Faludi, Andréia A. Loures-Vale, Antônio Carlos Carvalho, Bruce Duncan, Bruno Gelonese Carisi Polanczyk, Carlos Roberto M. Rodrigues Sobrinho, Carlos Scherr, Cynthia Karla Dikran Armaganijan, Emílio Moriguchi, Francisco Saraiva, Geraldo Pichetti, Hermes Toros Xavier Hilton Chaves, Jairo Lins Borges, Jayme Diament, Jorge Ilha Guimarães, José Carlos Nicolau José Ernesto dos Santos, José Jayme Galvão de Lima, José Luiz Vieira, José Paulo Novazzi José Rocha Faria Neto, Kerginaldo P. Torres, Leonor de Almeida Pinto, Liliana Bricarello Luiz Carlos Bodanese, Luiz Introcaso, Marcus Vinícius Bolívar Malachias, Maria Cristina Izar Maria Eliane C. Magalhães, Maria Inês Schmidt, Mariléia Scartezini, Moacir Nobre Murilo Foppa, Neusa A. Forti, Otávio Berwanger, Otávio C. E. Gebara, Otávio Rizzi Coelho Raul C. Maranhão, Raul Dias dos Santos Fº, Rosana Perim Costa, Sandhi Barreto Sérgio Kaiser, Silvia Ihara, Tales de Carvalho, Tania Leme Rocha Martinez, Waldir Gabriel Miranda Relvas, Wilson Salgado
Diretriz Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007 Além das diferenças em tamanho, densidade e composição química, as lipoproteínas podem diferir entre si através da modificação in vivo por oxidação, glicação ou dessialização. Estas modificações influenciam seu papel no metabolismo lipídico e no processo aterogênico. Bases fisiopatológicas das dislipidemias primárias O acúmulo de quilomícrons e/ou de VLDL no compartimento plasmático resulta em hipertrigliceridemia e decorre da diminuição da hidrólise dos triglicérides destas lipoproteínas pela lipase lipoprotéica ou do aumento da síntese de VLDL. Variantes genéticas das enzimas ou apolipoproteínas relacionadas a estas lipoproteínas podem causar ambas alterações metabólicas, aumento de síntese ou redução da hidrólise. O acúmulo de lipoproteínas ricas em colesterol como a LDL no compartimento plasmático resulta em hipercolesterolemia. Este acúmulo pode ocorrer por doenças monogênicas, em particular, por defeito no gene do receptor de LDL ou no gene da apo B100. Centenas de mutações do receptor de LDL foram detectadas em portadores de hipercolesterolemia familiar, algumas causando redução de sua expressão na membrana, outras, deformações na sua estrutura e função. Mutação no gene que codifica a apo B100 pode também causar hipercolesterolemia através da deficiência no acoplamento da LDL ao receptor celular. Mais comumente, a hipercolesterolemia resulta de mutações em múltiplos genes envolvidos no metabolismo lipídico, as hipercolesterolemias poligênicas. Nestes casos, a interação entre fatores genéticos e ambientais determina o fenótipo do perfil lipídico.
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica de origem multifatorial que ocorre em resposta à agressão endotelial, acometendo principalmente a camada íntima de artérias de médio e grande calibre. A formação da placa aterosclerótica inicia-se com a agressão ao endotélio vascular devida a diversos fatores de risco como elevação de lipoproteínas aterogênicas (LDL, IDL, VLDL, remanescentes de quilomícrons), hipertensão arterial ou tabagismo. Como conseqüência, a disfunção endotelial aumenta a permeabilidade da íntima às lipoproteínas plasmáticas favorecendo a retenção das mesmas no espaço subendotelial. Retidas, as partículas de LDL sofrem oxidação, causando a exposição de diversos neo-epítopos, tornando-as imunogênicas. O depósito de lipoproteínas na parede arterial, processo-chave no início da aterogênese, ocorre de maneira proporcional à concentração dessas lipoproteínas no plasma. Além do aumento da permeabilidade às lipoproteínas, outra manifestação da disfunção endotelial é o surgimento de moléculas de adesão leucocitária na superfície endotelial, processo estimulado pela presença de LDL oxidada. As moléculas de adesão são responsáveis pela atração de monócitos e linfócitos para a parede arterial. Induzidos por proteínas quimiotáticas, os monócitos migram para o espaço subendotelial onde se diferenciam em macrófagos, que por sua vez captam as LDL oxidadas. Os macrófagos repletos de lípides são chamados células espumosas e são o principal componente das estrias gordurosas, lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose. Alguns mediadores da inflamação estimulam a migração e proliferação das células musculares lisas da camada média arterial. Estas, ao migrarem para a íntima, passam a produzir não só citocinas e fatores de crescimento, como também matriz extracelular que formará parte da capa fibrosa da placa aterosclerótica. A placa aterosclerótica plenamente desenvolvida é constituída por elementos celulares, componentes da matriz extracelular e núcleo lipídico. Estes elementos formam na placa aterosclerótica, o núcleo lipídico, rico em colesterol e a capa fibrosa, rica em colágeno. As placas estáveis caracterizam-se por predomínio de colágeno, organizado em capa fibrosa espessa, escassas células inflamatórias e núcleo lipídico de proporções menores. As instáveis apresentam atividade inflamatória intensa, especialmente nas suas bordas laterais, com grande atividade proteolítica, núcleo lipídico proeminente e capa fibrótica tênue. A ruptura desta capa expõe material lipídico altamente trombogênico, levando à formação de um trombo sobrejacente. Este processo, também conhecido por aterotrombose, é um dos principais determinantes das manifestações clínicas da aterosclerose.
Panorama nacional Durante os últimos trinta anos presenciamos declínio razoável da mortalidade por causas cardiovasculares em países desenvolvidos, enquanto elevações relativamente rápidas e substanciais têm ocorrido em países em desenvolvimento, dentre os quais o Brasil. De acordo com as projeções da Organização Mundial de Saúde, esta tendência de elevação na doença cardiovascular tende a persistir, agravando ainda mais o quadro de morbidade e mortalidade elevadas nestes países. Em nosso país, o panorama da saúde cardiovascular pode ser descrito resumidamente através dos seguintes dados. Tabagismo De acordo com dados do IBGE (1991) a prevalência de tabagismo em pessoas acima de 5 anos de idade foi de 24%, com maior concentração na faixa etária entre 30 e 49 anos. Outros estudos realizados entre 1971 e 1988 mostraram taxas de prevalência variando de 35 a 40%. Recentemente, no Estudo Transversal da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (1999) as taxas de prevalência de tabagismo foram de 17%, após avaliação de aproximadamente 20. indivíduos em 19 cidades. Hipertensão A estimativa de hipertensão arterial na população brasileira adulta de acordo com o Ministério da Saúde (1991) e IBGE (Censo Populacional de 1991) foi de 15%. Entretanto, taxas mais elevadas foram encontradas em estudos transversais na cidade do Rio de Janeiro em 1990 e no Estado de São Paulo (25%). Diabete melito Com base no Censo Nacional de Diabete de 1980, a
Diretriz Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007 prevalência ajustada por idade (30-69 anos) foi de 7,6%, com variação de 5 a 10% de acordo com a capital brasileira avaliada. Obesidade Aproximadamente 32% da população brasileira apresenta sobrepeso [Índice de Massa Corporal (IMC) > 25)], sendo esta taxa de 38% para o sexo feminino e de 27% para o sexo masculino, de acordo com os dados do Ministério da Saúde de 1993. A obesidade (IMC > 30) foi encontrada em 8% da população brasileira. Dislipidemias Os níveis séricos de colesterol total (CT) foram avaliados no Brasil em regiões específicas. Estudo conduzido em nove capitais, envolvendo 8.045 indivíduos com idade mediana de 35 + 10 anos, no ano de 1998, mostrou que 38% dos homens e 42% das mulheres possuem CT > 200 mg/dL. Neste estudo, os valores do CT foram mais altos no sexo feminino e nas faixas etárias mais elevadas. Evidências Científicas que Impactam na Prática Clínica Importância de desfechos clínicos As evidências científicas que determinam mudanças na prática clínica devem ser baseadas nos desfechos de saúde- doença, como morte e incidência de doença. Dados de pesquisas que interferem em desfechos substitutos (marcadores fisiopatológicos, bioquímicos, etc.), têm menor impacto direto na prática clínica, embora possam ser relevantes para melhor compreensão da doença e desenvolvimento de metodologias diagnósticas e terapêuticas. Hierarquia das evidências Para situar o leitor sobre a robustez da recomendação, os graus de recomendação e níveis de evidência foram baseados nos parâmetros descritos na Tabela I.
O perfil lipídico é definido pelas determinações bioquímicas do CT, colesterol ligado à HDL ou HDL-colesterol (HDL-C), TG e do colesterol ligado à LDL ou LDL-colesterol (LDL-C) após jejum de 12 a 14 horas. O LDL-C pode ser calculado pela equação de Friedewald (LDL-C = CT - HDL-C - TG/5), onde TG/5 representa o colesterol ligado à VLDL ou VLDL- colesterol (VLDL-C), ou diretamente mensurado no plasma. Em pacientes com hipertrigliceridemia (TG>400mg/dL), hepatopatia colestática crônica, diabete melito ou síndrome nefrótica, a equação é imprecisa. Nestes casos, o valor do LDL-C pode ser obtido por dosagem direta. Como o uso da fórmula de Friedewald é adequado à maioria dos pacientes e tem custo muito menor, seu uso foi considerado como padrão por essa Diretriz. Além das dosagens bioquímicas, fez-se costumeiramente por algum tempo a eletroforese de lipoproteínas. Atualmente, esse exame só é necessário em casos especiais, como na constatação de ausência de lipoproteínas. Nos demais casos, a eletroforese de lipoproteínas não auxilia na tomada de decisões clínicas. A determinação do perfil lipídico deve ser feita em indivíduos com dieta habitual, estado metabólico e peso estáveis por pelo menos duas semanas antes da realização do exame. Além disso, deve-se evitar a ingestão de álcool e atividade física vigorosa nas 72 e 24 horas que antecedem a coleta de sangue, respectivamente. Variações nas dosagens dos lípides A acurácia na determinação do perfil lipídico depende de variações que podem ser divididas em analíticas , quando relacionadas à metodologia e procedimentos utilizados pelos laboratórios e pré-analíticas, quando relacionadas a procedimentos de coleta e preparo da amostra ou a fatores intrínsecos do indivíduo como estilo de vida, uso de medicações, doenças associadas. Na Tabela II estão dispostas as principais causas de variação pré-analítica e as sugestões para evitá-las. Pacientes com alterações no perfil lipídico devem ter seus exames confirmados pela repetição de nova amostra. A nova dosagem deverá ser realizada com o intervalo mínimo de uma semana e máximo de dois meses após a coleta da primeira amostra. Esse procedimento visa reduzir a variabilidade entre os ensaios e aumentar a precisão diagnóstica. A variação entre duas dosagens no mesmo indivíduo, ou intra-individual, resulta, portanto, da combinação entre as variações pré-analíticas e analíticas. Entre duas dosagens sucessivas, é aceita como adequada variação intra-individual igual ou inferior à disposta na Tabela III. Por exemplo, as concentrações de triglicérides podem ser superestimadas pelo aumento do glicerol livre, como no exercício recente, doença hepática aguda, diabete melito descompensado, nutrição parenteral ou medicação intravenosa contendo glicerol. Nesses casos, é recomendada reavaliação em momento clinicamente mais oportuno. Caso a variação entre as duas dosagens seja superior à máxima aceitável, deve-se suspeitar de interferência pré- analítica ou analítica e proceder-se a uma terceira dosagem. A realização da terceira dosagem deve ser conduzida com Tabela I - Grau de recomendação e nível de evidência Grau de recomendação I: Existem consenso e evidência em favor da indicação IIa: Existe divergência, mas a maioria aprova IIb: Existe divergência e divisão de opiniões III: Não se recomenda Nível de evidência A: Múltiplos ensaios clínicos controlados, aleatorizados. B: Um único estudo clínico controlado aleatorizado, estudos clínicos não aleatorizados ou estudos observacionais bem desenhados. C: Série ou relatos de casos. D: Consenso de especialistas.
Diretriz Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007 Não-HDL-C como indicador e meta terapêutica. Nos casos com TG ≥ 400 mg/dL, quando o cálculo do LDL-C pela fórmula de Friedewald é inadequado, considerar-se-á hiperlipidemia mista se o CT for maior ou igual a 200 mg/dL. d) HDL-C baixo Redução do HDL-C (homens <40 mg/dL e mulheres < mg/dL) isolada ou em associação com aumento de LDL-C ou de TG.
Um evento coronariano agudo é a primeira manifestação da doença aterosclerótica em pelo menos metade dos indivíduos que apresentam essa complicação. Desta forma, a identificação dos indivíduos assintomáticos que estão mais predispostos é crucial para a prevenção efetiva com a correta definição das metas terapêuticas. A estimativa do risco de doença aterosclerótica resulta do somatório do risco causado por cada um dos fatores de risco mais a potenciação causada por sinergismos entre alguns desses fatores. Diante da complexidade destas interações, a atribuição intuitiva do risco freqüentemente resulta em subestimação ou superestimação dos casos de maior ou menor risco, respectivamente. Para contornar esta dificuldade, diversos algoritmos têm sido criados baseados em análises de regressão de estudos populacionais, através dos quais a identificação do risco global é aprimorada substancialmente. Dentre os algoritmos existentes, o Escore de Risco de Framingham (ERF) é o indicado por esta Diretriz. Nele se estima a probabilidade de ocorrer infarto do miocárdio ou morte por doença coronária no período de 10 anos em indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica. Embora esta estimativa de risco seja sujeita a correções conforme indicadores epidemiológicos da população estudada, o ERF identifica adequadamente indivíduos de alto e baixo risco.
Fase 1 – Presença de doença aterosclerótica clinicamente manifesta ou de seus equivalentes Conforme mencionado acima, o risco de doença aterosclerótica é estimado com base na análise conjunta de características que aumentam a chance de um indivíduo desenvolver a doença. Portanto, o mais claro identificador de risco é a manifestação prévia da própria doença. Desta forma, o primeiro passo na estratificação do risco é a identificação de manifestações clínicas da doença aterosclerótica ou de seus equivalentes, como a presença de diabete melito tipos 1 ou 2 (Tabela IV). Indivíduos assim identificados possuem risco maior do que 20% em 10 anos de apresentar novos eventos cardiovasculares (grau de recomendação I, nível de evidência A). Fase 2 – Escore de risco Entre os indivíduos sem doença aterosclerótica manifesta, pode-se estimar pelo ERF aqueles de risco baixo (probabilidade menor que 10% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos) e risco alto (probabilidade maior do que 20% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos). Para os indivíduos identificados pelo ERF como portadores de risco intermediário (probabilidade entre 10% e 20% de infarto ou morte por doença coronária no período de 10 anos), maior atenção deverá ser dada aos fatores agravantes (Fase 3), para aperfeiçoar a acurácia do ERF nestes indivíduos. Na Tabela V, estão dispostos os critérios para cálculo de risco pelo ERF. Síndrome metabólica O excesso de peso associado ao acúmulo de gordura na região mesentérica, obesidade denominada do tipo central, visceral ou androgênica, está associado a maior risco de doença aterosclerótica. A medida da circunferência abdominal nos permite identificar portadores desta forma de obesidade e deve ser avaliada com o paciente de pé, ao final da expiração, no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca ântero-superior, com fita inelástica, em posição horizontal. Em geral, esses indivíduos apresentam dislipidemia (triglicérides elevados, HDL-C baixo, partículas de LDL pequenas e densas, hiperlipidemia pós prandial), resistência à insulina e hipertensão arterial sistêmica, condições que em conjunto caracterizam a síndrome metabólica. Esta Diretriz adotou os critérios da Federação Internacional de Diabetes (IDF) com valores diferenciados para a glicemia de jejum e para a circunferência abdominal respeitando as diferentes etnias (Tabela VI). O ERF deve ser igualmente utilizado em portadores de síndrome metabólica que não apresentem doença aterosclerótica clinicamente manifesta ou seus equivalentes. No entanto, em qualquer categoria de risco, a presença da síndrome metabólica constitui um fator agravante conforme Tabela VII (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). O diagnóstico de síndrome metabólica requer a presença de obesidade abdominal, como condição essencial e dois ou mais dos critérios expostos na Tabela VII. Fase 3 – Fatores agravantes A estimativa do risco de eventos coronarianos pelo ERF Tabela IV - Critérios para identificação de pacientes com alto risco de eventos coronários (Fase )
Diretriz Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007 é menos precisa nos indivíduos de risco intermediário (nos quais ocorre a maioria dos eventos), na avaliação do risco cardiovascular de curto prazo e nos jovens e nas mulheres. A Tabela VII propõe agravantes que levam o indivíduo à categoria de risco imediatamente superior. Os pacientes de baixo e médio risco que apresentem critérios agravantes podem ser classificados em uma categoria de risco acima daquela estimada isoladamente pelo escore (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). A utilização de testes diagnósticos bioquímicos e/ou Tabela V - Escores de risco de Framingham (ERF) para cálculo do risco absoluto de infarto e morte em 0 anos para homens e mulheres (Fase ) HOMENS MULHERES Idade Pontos Idade Pontos 20-34 -9 20-34 - 35-39 -4 35-39 - 40-44 0 40-44 0 45-49 3 45-49 3 50-54 6 50-54 6 55-59 8 55-59 8 60-64 10 60-64 10 65-69 11 65-69 12 70-74 12 70-74 14 75-79 13 75-79 16 Colesterol idade idade idade idade idade Colesterol idade idade idade idade idade Total, mg/dL 0-^9 0-^9 0-^9 0-^9 0-^9 Total, mg/dL 0-^9 0-^9 0-^9 0-^9 0-^9 < 160 0 0 0 0 0 < 160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 160-199 4 3 2 1 1 200-239 7 5 3 1 0 200-239 8 6 4 2 1 240-279 9 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2 ≥280 11 8 5 3 1 ≥280 13 10 7 4 2 Fumo idade idade idade idade idade Fumo idade idade idade idade idade 0- 9 0- 9 0- 9 0- 9 0- 9 0- 9 0- 9 0- 9 0- 9 0- 9 Não 0 0 0 0 0 Não 0 0 0 0 0 Sim 8 5 3 1 1 Sim 9 7 4 2 1 HDL-colesterol (mg/dL) Pontos HDL-colesterol (mg/dL) Pontos ≥ 60 -1 ≥ 60 - 50-59 0 50-59 0 40-49 1 40-49 1 < 40 2 < 40 2 PA (sistólica, mm Hg) não tratada tratada PA (sistólica, mm Hg) não tratada tratada < 120 0 0 < 120 0 0 120-129 0 1 120-129 1 3 130-139 1 2 130-139 2 4 140-159 1 2 140-159 3 5 ≥ 160 2 3 ≥ 160 4 6
Diretriz Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007 gordura saturada, no entanto, não é limitada e, por isso, sua ingestão promove efeito mais intenso sobre a colesterolemia. Para reduzir a ingestão de colesterol, deve-se diminuir o consumo de alimentos de origem animal, em especial as vísceras, leite integral e seus derivados, embutidos, frios, Tabela VI - Critérios diagnósticos para síndrome metabólica Critério Definição Obesidade abdominal Homens Brancos de origem europídea e negros ≥ 94 cm Sul-asiáticos, ameríndios e chineses ≥ 90 cm Japoneses ≥ 85 cm Mulheres Brancas de origem europídea, negras, sul-asiáticas, ameríndias e chinesas ≥ 80 cm Japonesas ≥90 cm TG ≥ 150 mg/dL ou tratamento para hipertrigliceridemia HDL-colesterol Homens < 40 mg/dL Mulheres < 50 mg/dL Pressão arterial sistêmica Sistólica, ou ≥ 130 mm Hg ou tratamento para HAS Diastólica ≥ 85 mm Hg ou tratamento para HAS Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dL ou tratamento para DM O diagnóstico de síndrome metabólica inclui a presença de obesidade abdominal, como condição essencial e dois ou mais dos critérios acima. Tabela VII - Fatores agravantes de risco
Diretriz Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007 portanto, diminuir moderadamente o colesterol sangüíneo. As fibras insolúveis não atuam sobre a colesterolemia, mas aumentam a saciedade, auxiliando na redução da ingestão calórica. São representadas pela celulose (trigo), hemicelulose (grãos) e lignina (hortaliças). A recomendação de ingestão de fibra alimentar total para adultos é de 20 a 30 g/dia, 5 a 10g destas devendo ser solúveis, como medida adicional para a redução do colesterol (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). Fitosteróis Os fitosteróis são encontrados apenas nos vegetais e desempenham funções estruturais análogas ao colesterol em tecidos animais. O β-sitosterol, extraído dos óleos vegetais é o principal fitosterol encontrado nos alimentos. Reduzem a colesterolemia por competirem com a absorção do colesterol da luz intestinal. Uma dieta balanceada com quantidades adequadas de vegetais fornece aproximadamente 200 a 400mg de fitosteróis e os níveis plasmáticos variam de 0,3 a 1,7 mg/dL. No entanto, é necessária a ingestão de 2 g/dia de fitosteróis para a redução média de 10-15% do LDL-C. Os fitosteróis não influenciam os níveis plasmáticos de HDL-C e de triglicérides. A ingestão de 3 a 4 g/dia de fitosteróis pode ser utilizada como adjuvante ao tratamento hipolipemiante (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). Proteína de soja A ingestão de proteína da soja (25 gramas /dia) pode reduzir o colesterol plasmático (-6% do LDL-C) e, portanto, pode ser considerada como auxiliar no tratamento da hipercolesterolemia (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). Os dados disponíveis são contraditórios quanto aos efeitos sobre os TG e HDL-C. Estudos com maiores casuísticas e delineamentos mais específicos a esta questão serão necessários. As principais fontes de soja na alimentação são: feijão de soja, óleo de soja, queijo de soja (tofu), molho de soja (shoyo), farinha de soja, leite de soja e o concentrado protéico da soja. Este concentrado exclui a presença de gorduras, mantendo carboidratos e 75% da sua composição em proteínas e é amplamente utilizado como base de alimentos liofilizados e como “suplemento protéico”. Antioxidantes Os antioxidantes, dentre eles os flavonóides, presentes na dieta podem potencialmente estar envolvidos na prevenção da aterosclerose por inibirem a oxidação das LDL, diminuindo sua aterogenicidade e, conseqüentemente, o risco de doença arterial coronária. Os flavonóides são antioxidantes polifenólicos encontrados nos alimentos, principalmente nas verduras, frutas (cereja, amora, uva, morango, jabuticaba), grãos, sementes, castanhas, condimentos e ervas e também em bebidas como vinho, suco de uva e chá. Não há estudos randomizados, controlados e com número suficiente de pacientes que demonstrem a prevenção de eventos clínicos relacionados à aterosclerose com suplementações com antioxidantes como, por exemplo, as vitaminas E, C ou beta-caroteno. Não há evidência de que suplementos de vitaminas antioxidantes previnam manifestações clínicas da pele de aves e frutos do mar (camarão, ostra, marisco, polvo, lagosta). Para diminuir o consumo de ácidos graxos saturados, aconselha-se a redução da ingestão de gordura animal (carnes gordurosas, leite e derivados), de polpa e leite de coco e de alguns óleos vegetais, como os de dendê. Ácidos graxos insaturados Os ácidos graxos insaturados são classificados em duas categorias principais: polinsaturados representados pelas séries ômega-6 (linoléico e araquidônico) e ômega-3 (alfa- linolênico, eicosapentaenóico-EPA e docosahexaenóico- DHA) e monoinsaturados representados pela série ômega- (oléico). O ácido linoléico é essencial e o precursor dos demais ácidos graxos polinsaturados da série ômega-6, cujas fontes alimentares são os óleos vegetais de soja, milho, e girassol. A substituição isocalórica dos ácidos graxos saturados por ácidos graxos polinsaturados reduz o CT e o LDL-C plasmáticos. Os ácidos graxos polinsaturados possuem o inconveniente de induzir maior oxidação lipídica e diminuir o HDL-C quando utilizados em grande quantidade. Os ácidos graxos ômega- (linolênico, EPA e DHA) são encontrados respectivamente nos vegetais (soja, canola e linhaça) e em peixes de águas frias (cavala, sardinha, salmão, arenque). Promovem redução dos triglicérides plasmáticos pela diminuição da síntese hepática de VLDL, podendo ainda exercer outros efeitos cardiovasculares, como redução da viscosidade do sangue, maior relaxamento do endotélio e também efeitos anti-arrítmicos. Os ácidos graxos monoinsaturados (oléico) exercem o mesmo efeito sobre a colesterolemia, sem, no entanto, diminuir o HDL-C e provocar oxidação lipídica. Suas principais fontes dietéticas são o óleo de oliva, óleo de canola, azeitona, abacate e oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amêndoas). Ácidos graxos trans Os ácidos graxos trans são sintetizados durante o processo de hidrogenação dos óleos vegetais. Os ácidos graxos trans aumentam o LDL-c e reduzem o HDL-c, aumentando assim a razão LDL-C/HDL-C e, da mesma forma que outros ácidos graxos, aumentam os TG. A principal fonte de ácidos graxos trans na dieta é a gordura vegetal hidrogenada, utilizada no preparo de sorvetes cremosos, chocolates, pães recheados, molhos para salada, sobremesas cremosas, biscoitos recheados, alimentos com consistência crocante ( nuggets , croissants, tortas), bolos industrializados, margarinas duras e alguns alimentos produzidos em redes de “ fast-foods”. Não há consenso em relação à quantidade máxima permitida na dieta, no entanto, recomenda-se que a ingestão de gordura trans deva ser menor que 1% das calorias totais da dieta (grau de recomendação IIa, nível de evidência D). Fibras São carboidratos complexos classificados de acordo com sua solubilidade, em solúveis e insolúveis. As fibras solúveis são representadas pela pectina (frutas) e pelas gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijão, grão de bico, lentilha e ervilha). Estas fibras reduzem o tempo de trânsito gastrointestinal e a absorção enteral do colesterol. O farelo de aveia é o alimento mais rico em fibras solúveis e pode,
Diretriz Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007 Os efeitos adversos são raros durante tratamento com estatinas. Os mais graves, como hepatite, miosite e rabdomiólise, estatina e da absorção intestinal pela ezetimiba). Em média, a dupla inibição proporciona reduções cerca de 20% maiores do LDL-C em comparação com a mesma estatina na mesma dose isoladamente. No momento em que se redige essa Diretriz, estudos estão em andamento para avaliar o benefício clínico na redução de eventos cardiovasculares da associação deste fármaco associado à sinvastatina. Por enquanto, é recomendado o uso da ezetimiba isoladamente em casos de intolerância à estatina (grau de recomendação IIa e nível de evidência C) e em casos de sitosterolemia (grau de recomendação IIa e nível de evidência C). Em associação com estatinas, a ezetimiba pode ser usada em casos de elevações persistentes do LDL-C apesar de doses adequadas de estatinas (grau de recomendação IIa e nível de evidência B), em casos de hipercolesterolemia familiar homozigótica (grau de recomendação IIa e nível de evidência C) ou como primeira opção terapêutica conforme indicação clínica (grau de recomendação IIa e nível de evidência D). A ezetimiba é empregada na dose única de 10 mg ao dia. Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentação, não interferindo na absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis. Até o momento, raros efeitos colaterais têm sido apontados. Por precaução, recomenda-se que ela não seja utilizada em casos de dislipidemia com doença hepática aguda. Resinas de troca São fármacos que reduzem a absorção intestinal de sais biliares e, conseqüentemente, de colesterol. Com a redução da absorção, reduz-se o colesterol intracelular no hepatócito e, por este motivo, aumenta-se o número de receptores de LDL e a síntese de colesterol. O efeito sobre a colesterolemia é variável, reduzindo em média 20% dos valores basais de LDL-C. Esse efeito é potencializado pelo uso concomitante de estatinas. Ocasionalmente pode promover pequena elevação do HDL-C. A colestiramina, no estudo “Lipid Research Clinics”, diminuiu a incidência de infarto do miocárdio em 19%. Portanto, a colestiramina pode ser usada como adjuvante às estatinas no tratamento das hipercolesterolemias graves, podendo também ser utilizada em crianças, sendo a única liberada para mulheres no período reprodutivo sem método anticoncepcional efetivo (recomendação classe IIa, nível de evidência A). A colestiramina (único inibidor disponível no Brasil) é apresentada em envelopes de 4 g. A posologia inicial é de 4 g ao dia, podendo-se atingir no máximo 24 g/dia. Posologias superiores a 16 g/dia são dificilmente toleradas. A apresentação na forma “light” pode melhorar sua tolerância, mas contém fenilalanina, o que restringe seu uso em portadores de fenilcetonúria. Os principais efeitos colaterais relacionam-se ao aparelho digestivo, por interferir na motilidade intestinal: obstipação (particularmente em idosos), plenitude gástrica, náuseas e meteorismo, além de exacerbação de hemorróidas preexistentes. Raramente, pode ocorrer obstrução intestinal e acidose hiperclorêmica em idosos e crianças, respectivamente. Diminui eventualmente a absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, K, E) e de ácido fólico. Suplementação desses elementos a crianças, ou eventualmente a adultos, pode ser necessária. Entre os efeitos bioquímicos, verifica-se eventualmente Tabela XI - Doses das estatinas e efeitos sobre o LDL-C Fármaco Doses Δ LDL-C Sinvastatina 20 a 80mg - 27% a 42% Lovastatina 10 a 80mg - 21% a 41% Pravastatina 20 a 40mg - 20% a 33% Fluvastatina 20 a 80mg - 15% a 37% Atorvastatina 10 a 80mg - 37% a 55% Rosuvastatina 10 a 40mg - 43% a 55% são observados ainda mais raramente. No entanto, para assegurar a ausência de efeitos adversos recomenda-se a dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (especialmente de ALT) e a repetição na primeira reavaliação ou a cada aumento de dose. Recomenda-se monitorização cuidadosa em pacientes que apresentarem dor muscular e ou aumento de CK de 3 a 7 X o limite superior da normalidade (LSN). As estatinas devem ser suspensas caso ocorra um ou mais dos seguintes critérios: aumento progressivo da CK; aumento da CK acima de 10 vezes o LSN ou persistência dos sintomas musculares. Nestas situações, após normalização do distúrbio que levou à suspensão, a mesma estatina com dose menor pode ser reiniciada ou outra estatina pode ser tentada. São evidências de hepatotoxicidade: icterícia, hepatomegalia, aumento de bilirrubina direta e do tempo de protrombina. Na ausência de obstrução biliar, a dosagem da bilirrubina direta é mais acurada que a simples dosagem das transaminases para identificação e avaliação prognóstica de hepatotoxicidade. Nos casos com identificação objetiva de hepatotoxicidade, ou seja dois ou mais dos referidos sinais, recomenda-se a suspensão da estatina e pesquisa da etiologia. Em pacientes assintomáticos, a elevação isolada de 1 a 3 vezes o LSN das transaminases não justifica a suspensão do tratamento com estatina. Caso ocorra elevação isolada e superior a 3 vezes do LSN, um novo exame deverá ser feito para confirmação e outras etiologias avaliadas. Nestes casos, a redução da dose ou suspensão da estatina deverá ser baseada no julgamento clínico. Como referido previamente, não há contra-indicação do uso de estatinas em pacientes com doença hepática crônica, doença hepática ou esteatose não alcoólicas. Entretanto, é contra-indicado seu uso em pacientes com hepatopatias agudas. Ezetimiba A ezetimiba é um inibidor de absorção do colesterol que atua na borda em escova das células intestinais inibindo a ação da proteína transportadora do colesterol. Usada isoladamente, reduz cerca de 20 % o LDL-C. Entretanto, variações de resposta podem ocorrer em indivíduos com absorção intestinal de colesterol acima ou abaixo da média populacional. Tem sido mais freqüentemente empregada em associação com as estatinas, em função da potenciação da redução do colesterol intracelular (redução da síntese pela
Diretriz Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007 aumento dos triglicérides, secundário ao estímulo à síntese hepática de VLDL. Como conseqüência, seu uso deve ser evitado na hipertrigliceridemia, particularmente se houver níveis acima de 400mg/dL. Qualquer medicamento concomitante, deve ser utilizado 1 hora antes ou 4 horas depois da administração das resinas.
No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se ainda utilizar nesta dislipidemia, o ácido graxo ômega-3 isoladamente ou em associação com os fármacos. Na hiperlipidemia mista, o nível de triglicérides deverá orientar como o tratamento farmacológico será iniciado. Caso os níveis de TG estejam acima de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com um fibrato, adicionando se necessário ácido nicotínico e/ou ômega-3. Nesta situação, a meta prioritária é a redução do risco de pancreatite. Após reavaliação, caso haja a necessidade de redução adicional da colesterolemia, pode-se adicionar uma estatina e/ou outros redutores da colesterolemia. Nestes casos, deve ser evitado o uso do genfibrozil em associações entre fibratos e estatinas. Caso os níveis de triglicérides estejam abaixo de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com uma estatina isoladamente ou associada à ezetimiba, priorizando- se a meta de LDL-C ou Não-HDL-C. Fibratos São fármacos derivados do ácido fíbrico que agem estimulando os receptores nucleares denominados “ receptores alfa ativados de proliferação dos peroxissomas” (PPAR-α). Esse estímulo leva a aumento da produção e ação da lipase lipoprotéica (LPL), responsável pela hidrólise intravascular dos TG, e redução da Apo CIII, responsável pela inibição da LPL. O estímulo do PPAR-α pelos fibratos também leva a maior síntese da Apo AI, e conseqüentemente, de HDL. Reduzem os níveis de triglicérides de 30 a 60%. No entanto, a redução será mais pronunciada quanto maior o valor basal da trigliceridemia. Aumentam o HDL-C de 7 a 11%. Sua ação sobre o LDL-C é variável, podendo diminuí-lo, não modificá- lo ou até aumentá-lo. Parecem ter efeitos pleiotrópicos, contudo, não se conhece a relevância clínica dos mesmos. O tratamento com genfibrozil reduziu a incidência de eventos cardiovasculares maiores e atenuou a progressão de aterosclerose em monoterapia. Os fibratos são indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena quando houver falha das medidas não farmacológicas. Quando os TG forem muito elevados (> 500 mg/dL) são recomendados inicialmente, junto com as medidas não farmacológicas (recomendação classe I, nível de evidência A). No tratamento da dislipidemia mista com predomínio de hipertrigliceridemia (recomedação classe IIa, nível de evidência C). As doses recomendadas encontram-se na Tabela XII. É infreqüente a ocorrência de efeitos colaterais graves durante tratamento com fibratos, levando à necessidade da interrupção do tratamento. Podem ocorrer: distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar (mais comum com clofibrato), diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaléia, perturbação do sono. Raramente observa-se aumento de enzimas hepáticas e/ou CK, também de forma reversível com a interrupção do tratamento. Casos de rabdomiólise têm sido descritos com o uso da associação de estatinas com genfibrozil. Recomenda-se, por isso, evitar essa associação. Recomenda- se cautela nas seguintes condições clínicas: a) portadores de doença biliar; b) uso concomitante de anticoagulante oral, cuja posologia deve ser ajustada; c) pacientes com função renal diminuída; d) associação com estatinas. Ácido nicotínico O ácido nicotínico reduz a ação da lipase tecidual nos adipócitos, levando à menor liberação de ácidos graxos livres para a corrente sangüínea. Como conseqüência, reduz-se a síntese de TG pelos hepatócitos. Reduz o LDL-C em 5% a 25%, aumenta o HDL-C em 15 a 35% e diminui os triglicérides em 20 a 50%. Administrado isoladamente na forma tradicional, observou-se diminuição de 27% nos eventos coronários agudos e, após 15 anos de acompanhamento (dez anos após a interrupção do medicamento), houve diminuição significativa da mortalidade total. Associado com estatinas, ou combinado com estatinas e resina, o ácido nicotínico reduziu a progressão anatômica da aterosclerose coronária e os principais desfechos cardiovasculares. O ácido nicotínico pode ser utilizado em pacientes com HDL-C baixo isolado, mesmo sem hipertrigliceridemia associada, e como alternativa aos fibratos e estatinas ou em associação com esses fármacos em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista (recomendação IIa, nível de evidência A). Devido a menor tolerabilidade com a forma de liberação imediata (rubor, prurido) e à descrição de hepatotoxicidade com a forma de liberação lenta, tem sido preconizado seu uso na forma de liberação intermediária, com melhor perfil de tolerabilidade. Como os efeitos adversos relacionados ao rubor facial ou prurido ocorrem com maior freqüência no início do tratamento, recomenda-se dose inicial de 500 mg ao dia com aumento gradual, em geral para 750 mg e depois para 1000 mg, com intervalos de quatro semanas a cada titulação de dose, buscando-se atingir 1 a 2 g diárias. O pleno efeito sobre o perfil lipídico apenas será atingido com o decorrer de vários meses de tratamento. Com a forma de liberação intermediária e o uso de doses atualmente mais baixas de niacina, outros efeitos como alterações gastrintestinais, hiperglicemia e hiperuricemia tornaram-se mais raros. De fato, estudo recente avaliando as modificações na hemoglobina glicada em diabéticos mostrou que pacientes tratados com 1 Tabela XII - Doses dos fibratos disponíveis e efeito sobre HDL-C e TG Medicamento Dose mg/dia^ Δ HDL-C^ Δ Triglicérides Bezafibrato 400 a 600 + 5 a 30% - 15 a 55% Ciprofibrato 100 + 5 a 30% - 15 a 45% Etofibrato 500 + 5 a 20% - 10 a 30% Fenofibrato 250 + 5 a 30% - 10 a 30% Genfibrozil 600 a 1200 + 5 a 30% - 20 a 60%
Diretriz Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007 Doença renal crônica Cerca de 90% dos pacientes com doença renal crônica (DRC) apresentam hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia, HDL-C < 35 mg/dL e Lp(a) > 30 mg/dL ocorrem cada uma em 60% dos pacientes. No entanto, a prevalência pode variar conforme a gravidade da DRC e o tratamento dialítico. Após transplante renal, os níveis de HDL-C e de Lp(a) tendem a normalizar nestes pacientes. Com relação à síndrome nefrótica, tanto a hipercolesterolemia como a hipertrigliceridemia têm sido descritas. Estudos “in vitro” sugerem que a pressão oncótica baixa do plasma, própria da síndrome nefrótica, estimula diretamente a transcrição do gene da apolipoproteína B, aumentando a síntese das lipoproteínas que contêm essa apolipoproteína. A redução do catabolismo tem também papel importante na fisiopatogenia da dislipidemia observada na síndrome nefrótica. A regressão da síndrome nefrótica, espontânea ou após tratamento medicamentoso, reverte a dislipidemia. Mais importante que a indução da dislipidemia pela DRC é o papel desta e o do tratamento com hipolipemiante na evolução da doença renal. Em alguns estudos, o tratamento da hipercolesterolemia com estatinas tem demonstrado favorecer a preservação e, ocasionalmente, a melhora da função renal em indivíduos em prevenção primária e secundária. No entanto, embora exista consenso com relação à necessidade de tratamento das dislipidemias nos indivíduos com DRC, o volume de evidências é insuficiente para o esclarecimento integral sobre este benefício. Em outras palavras, não há evidência de que, na ausência de rabdomiólise, o uso de estatina possa causar ou acentuar a disfunção renal. Pacientes com DRC, no entanto, pelo risco cardiovascular acentuado que possuem, devem ser investigados e tratados com hipolipemiantes com a finalidade de prevenir a doença cardiovascular. Neste contexto, esta Diretriz adotou a presença de microalbuminúria, clearance de creatinina < 60 mL/minuto e/ou creatinina superior a 1,5 mg/dL como fator agravante (Tabela VII), elevando o seu portador à categoria de risco imediatamente superior (grau de recomendação IIa e nível de evidência B). Todo indivíduo portador de DRC deve, portanto, ser avaliado quanto à presença de dislipidemias (grau de recomendação IIa e nível de evidência B) e sua hipercolesterolemia tratada conforme a meta indicada ao seu risco de eventos cardiovasculares (Tabela IX) (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). Para este fim, o intervalo entre a sessão de diálise e a coleta das amostras deve ser de, no mínimo, 12 horas. Cuidado especial deve ser feito ao risco de rabdomiólise naqueles indivíduos com redução acentuada da função renal (clearance <60 mL/minuto) que passarem a fazer uso de estatinas ou fibratos. Nestes deve-se evitar o uso de genfibrozil e preferir estatinas com menores taxas de excreção renal conforme Tabela XIII (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). Hipotireoidismo A dislipidemia do hipotireoidismo é caracterizada pelo aumento das concentrações plasmáticas do LDL-C, conseqüente ao decréscimo do número de receptores hepáticos para a remoção destas partículas. Nos indivíduos com hipotireoidismo e obesidade, observa-se hipertrigliceridemia em decorrência do aumento da produção hepática das partículas de VLDL, da lipólise diminuída dos triglicérides séricos e, em alguns indivíduos com o genótipo E-2/E-2, da remoção lenta dos remanescentes de VLDL. As alterações nos lípides plasmáticos ocorrem tanto no hipotireoidismo manifesto clinicamente, como na forma subclínica. No entanto, mesmo após reposição hormonal alguns indivíduos permanecem dislipidêmicos, demonstrando a coexistência da dislipidemia primária. Por isso, após reposição hormonal, deve-se aferir o perfil lipídico para avaliar a necessidade de tratamento adicional. O tratamento com estatinas não está contra-indicado nesses indivíduos. No entanto, atenção especial deve ser dada à monitorização da miotoxicidade após início das estatinas nos pacientes com hipotireoidismo não tratado, por terem eles risco aumentado de miosite (grau de recomendação IIa, nível de evidência D). A reposição hormonal corrige a dislipidemia induzida pelo hipotireoidismo. Hepatopatias crônicas A cirrose biliar, a colangite esclerosante e outras hepatopatias que cursam com colestase, podem ser acompanhadas de hipercolesterolemia significativa. Entretanto, a colesterolemia não se correlaciona aos níveis plasmáticos de bilirrubina. Com relação às doenças hepáticas não-colestáticas crônicas e à cirrose hepática, não há contra-indicação à terapia de prevenção com estatinas. Em casos de surgimento de icterícia, elevação de bilirrubina direta ou aumento do tempo de protrombina, a estatina deve ser suspensa (grau de recomendação IIb, nível de evidência D). A estatina também deverá ser suspensa, na ocasião do surgimento de nova doença hepática, quando não for possível excluí-la como agente causal (grau de recomendação IIb, nível de evidência D). Síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA) Antes do surgimento dos inibidores de protease (IP), relatos e séries de casos descreveram aumento da incidência de eventos vásculo-trombóticos agudos nos indivíduos portadores do vírus ou da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA). Esses achados estavam circunscritos pela gravidade da doença imunológica e foram atribuídos à trombofilia e à acentuação do risco aterogênico pela redução de HDL-C e elevação de TG e Lp(a) naqueles indivíduos. A utilização da terapia anti- retroviral altamente ativa ( HAART - Highly Active Anti-Retroviral Therapy ) para o tratamento da SIDA permitiu atenuação acentuada da deficiência imunológica e, conseqüentemente, Tabela XIII - Excreção renal e meia-vida de eliminação das estatinas Fármaco Excreção renal (%) Meia-vida (horas) Sinvastatina 13 2 Lovastatina 10 3 Pravastatina 20 1, Fluvastatina 6 1, Atorvastatina <5 14 Rosuvastatina 10 19
Diretriz Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia Arquivos Brasileitos de Cardiologia - Volume 88, Suplemento I, Abril 2007 da morbidade e mortalidade associadas à doença. Entretanto, o aumento da sobrevida trouxe relevância para o risco de eventos cardiovasculares precoces em portadores da SIDA. Além disso, surgiram efeitos colaterais metabólicos decorrentes desta terapêutica, em especial do uso dos IP, caracterizada por lipodistrofia, resistência à insulina e dislipidemia mista. Os indivíduos sob tratamento com IP apresentam, freqüentemente, elevações acentuadas de triglicérides e de Não-HDL-C, além da redução de HDL-C. Combinados, o aumento da sobrevida pelo benefício do HAART e o aumento do perfil aterogênico pela SIDA e pelo tratamento com os IP acentuaram a incidência de eventos cardiovasculares agudos e apontaram para a necessidade de terapia preventiva nos indivíduos soropositivos ou portadores da SIDA. Com base nessas evidências, esta Diretriz recomenda que a avaliação do risco aterosclerótico através do ERF e do perfil lipídico nos indivíduos soropositivos deva ser feita na avaliação inicial, antes da instituição do HAART (grau de recomendação IIA, nível de evidência C). Para indivíduos estratificados como de baixo risco cardiovascular, com valores lipídicos dentro dos limites desejáveis e sem terapia anti-retroviral, a avaliação deve ser repetida a cada dois anos (grau de recomendação IIa, nível de evidência D). Neste grupo e, em particular, quando o perfil de risco for considerado elevado, deve ser estimulada a adoção de estilo de vida saudável, com ênfase para interrupção do tabagismo. Para pacientes com indicação de terapia anti-retroviral, recomenda-se reavaliação um mês após o início da medicação e no seguimento, a cada três meses (grau de recomendação IIa, nível de evidência D). Dentre estes, cerca de dois terços manifestaram dislipidemia mista com indicação terapêutica. Tendo como ação preferencial a adoção de estilo de vida saudável, as opções terapêuticas incluem ainda o uso de hipolipemiantes. Medicamentos anti-retrovirais são preferencialmente metabolizados pelo CYP P450 3A4 e interações com estatinas modificam os níveis séricos e a eficácia dos IP, por compartilharem os mesmos sítios de metabolização hepática. Portanto, deve ser dada preferência para estatinas que atuem em sítios de metabolização distintos, como a pravastatina e fluvastatina, e evitar aquelas com metabolização exclusiva pelo CYP P450 3A4, como a sinvastatina (grau de recomendação IIa, nível de evidência D). A atorvastatina pode ser usada com cautela e existem dados favoráveis, porém limitados, com a rosuvastatina até o presente (grau de recomendação IIb, nível de evidência D). Fibratos e os ácidos graxos ômega- podem ser administrados em concomitância aos IP (grau de recomendação IIa, nível de evidência B). Terapia combinada usando estatinas e fibratos é recomendada para dislipidemias mistas graves, entretanto, como para as demais condições clínicas, a associação com genfibrozil deve ser evitada. Nestes casos, recomenda-se rigoroso monitoramento de toxicidade muscular por avaliação de sintomas de miopatia e dosagens de CK (grau de recomendação IIa, nível de evidência D). Síndromes isquêmicas agudas (SIA) As alterações lipídicas mais freqüentemente observadas nos pacientes com SIA são: aumento dos TG e diminuição do LDL-C e do HDL-C. Nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas, entretanto, o perfil lipídico corresponde aos valores usuais dos pacientes. Além de aumentar a aderência ao tratamento, evidências científicas indicam benefício no uso precoce das estatinas nesta população. Portanto, o uso de estatinas está indicado para os indivíduos com síndromes coronárias agudas, tendo como meta terapêutica LDL-C < 70 mg/dL (grau de recomendação I, nível de evidência B). Idosos (> 65 anos) Nessa faixa etária, deve ser dada especial atenção a causas secundárias de dislipidemias, principalmente hipotireoidismo, diabete melito e insuficiência renal crônica. Nos idosos em prevenção secundária, mantêm-se as mesmas recomendações feitas aos demais pacientes (grau de recomendação I, nível de evidência B). Naqueles em prevenção primária, embora as evidências sejam preliminares, o tratamento com estatinas pode ser benéfico na prevenção de eventos coronários (grau de recomendação IIa, nível de evidência B), acidentes vasculares cerebrais (grau de recomendação IIa, nível de evidência B) e preservação da função cognitiva (grau de recomendação IIb, nível de evidência B). Mulheres em idade fértil A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres em idade fértil e sem contracepção adequada ou que desejem engravidar (grau de recomendação IIa, nível de evidência D). Os fibratos podem ser considerados em casos de hipertrigliceridemia muito grave (TG > 1000 mg/dL), como parte de análise de risco/benefício para gestantes (pela alta mortalidade da mãe e do feto pela pancreatite aguda durante a gravidez), entretanto, o tratamento mais seguro e recomendado nestas situações é a plasmaferese (grau de recomendação IIa, nível de evidência D). Mulheres no período climatérico pós-menopausal Embora a terapia de reposição hormonal (TRH) em mulheres após a menopausa possa reduzir o LDL-C em até 20-25% e aumentar o HDL-C em até 20%, as evidências disponíveis demonstram aumento discreto de risco cardiovascular em associação à TRH. Nas mulheres em prevenção primária com indicações ginecológicas para TRH (controle de sintomas vasomotores, osteoporose), sugere-se a terapia por período limitado, especialmente na presença de fatores de risco cardiovasculares (grau de recomendação I, nível de evidência A). A TRH deve ser evitada em mulheres com alto risco cardiovascular ou em prevenção secundária (grau de recomendação III, nível de evidência A). Naquelas em utilização de TRH que apresentam evento cardiovascular, a TRH deve ser interrompida (grau de recomendação III, nível de evidência A). As estatinas diminuem a morbi-mortalidade em mulheres portadoras de aterosclerose e após a menopausa, sendo os medicamentos de escolha para a prevenção de eventos clínicos (grau de recomendação I, nível de evidência A). Perioperatório Para todos os pacientes com indicação do uso de estatinas, a medicação deve ser mantida ou então iniciada, independentemente da natureza do procedimento cirúrgico proposto (grau de recomendação IIa, nível de evidência B).
