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Uma revisão temática sobre intervenções nutricionais no autismo, incluindo dietas de eliminação e suplementação de vitaminas e minerais. O texto aborda a hipótese de que caseomorfinas circulantes podem contribuir para o agravamento do autismo, e discute a dieta sem glúten e sem caseína como uma possível terapêutica para melhorar sintomas gastrointestinais e comportamentais do autismo. Além disso, o documento discute a importância de um acompanhamento nutricional adequado para crianças autistas e a hipótese de que crianças autistas podem apresentar problemas no metabolismo de omega-3.
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Tânia Patrícia Correia Alves Orientada por: Doutora Sandra Faria Revisão Temática 1.º Ciclo em Ciências da Nutrição Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto Porto, 2017
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A perturbação do espectro de autismo é um grupo de distúrbios do desenvolvimento neurológico, que incluem Síndrome de Asperger, distúrbio autista e outras alterações do desenvolvimento não especificados de outra forma, que tem como sintomas característicos as dificuldades na interação social, défices de comunicação e padrões de comportamento e linguagem repetitivos e limitados. A etiologia do autismo é complexa e ainda não é totalmente conhecida, contudo sabe-se que ambos os fatores genéticos e ambientais estão implicados. Nos últimos anos tem havido um crescente aumento da incidência do distúrbio, cerca de 30% só durante o período de 2012 - 2014, o que aumentou o interesse por parte dos profissionais de saúde. Entre os problemas mais frequentemente identificados em indivíduos autistas estão patologias gastrointestinais e carências de nutrientes. Deste modo, têm sido realizados vários estudos sobre intervenções nutricionais no autismo, que incluem vários tipos de dietas de eliminação e intervenções de suplementação vitamínica e mineral. Assim, nesta revisão temática são abordados algumas formas de terapêutica nutricional que são recentemente utilizadas no autismo, para melhorar os sintomas característicos desta patologia e a sua eficácia no tratamento. Palavras-chave: Autismo, nutrição, dieta sem glúten e sem caseína, ácidos gordos polinsaturados ómega-3 e ómega-6, suplementação.
iv
Resumo ............................................................................................................... ii Abstrat ................................................................................................................ iii Introdução .......................................................................................................... 1 Desenvolvimento ................................................................................................ 3
A perturbação do espectro de autismo é um grupo de distúrbios do desenvolvimento neurológico, que incluem Síndrome de Asperger, distúrbio autista e outras alterações do desenvolvimento não especificados de outra forma(^1 ,^2 ). Assim, para facilitar o desenvolvimento desta revisão temática, o termo “autismo” será utilizado para referir, de maneira geral, as perturbações pertencentes ao espectro de autismo. Os sintomas do autismo surgem cedo na infância, sendo caraterizado por um conjunto de sintomas comportamentais e sociais, como por exemplo: dificuldades na interação social, défices de comunicação, padrões de comportamento e linguagem repetitivos e limitados, atraso na linguagem, agressividade, dependência excessiva de rotinas e aumento ou redução da sensibilidade ao ambiente envolvente (^1 ,^3 ,^4 ). A etiologia do autismo é complexa e ainda não é totalmente conhecida, contudo sabe-se que ambos os fatores genéticos e ambientais estão implicados(^1 ,^5 ). Contudo estudos recentes sugerem que os fatores ambientais podem desempenhar um papel maior que a genética, contrariamente ao descrito anteriormente na literatura. Alguns fatores de risco ambientais(^5 ) incluem a dieta materna, infeções bacterianas associadas à maternidade durante a gravidez, exposição materna a poluentes do ar, idade avançada dos pais e a nutrição infantil. Outros fatores de risco incluem o sexo masculino que é 5 vezes mais propenso a ser diagnosticado com autismo do que o sexo feminino; irmãos com diagnóstico de autismo; outras causas genéticas (cerca de 20% das crianças com autismo têm também outras condições genéticas
Contudo devido ao número limitado de opções de tratamento dentro da medicina convencional, muitos pais e cuidadores procuram outros tratamentos complementares na tentativa de melhorar a saúde, o funcionamento e as capacidades de seus filhos, como por exemplo a nutrição(^3 ,^8 ). E assim têm sido realizados vários estudos sobre intervenções dietéticas no autismo, que incluem vários tipos de dietas de eliminação e intervenções de suplementação vitamínica e mineral. Deste modo, nesta revisão temática são abordados algumas formas de terapêutica nutricional que são recentemente utilizadas no autismo, para melhorar os sintomas característicos desta patologia e a sua eficácia no tratamento.
o sistema imunológico(^9 ,^10 ). Assim segundo esta teoria, nos indivíduos autistas existe um desequilíbrio no microbioma com a diminuição de bactérias do género Bifidobacterium e o crescimento anormal de microrganismos patogénicos, como espécies de Clostridium , causando inflamação da mucosa intestinal, que leva ao aparecimento dos sintomas intestinais(^1 ,^3 ,^9 -^11 ). Deste modo, um estudo recente caracterizou o microbioma intestinal de uma coorte de 80 indivíduos, dos quais 40 eram autistas e verificaram, nos autistas, um aumento significativo no rácio Firmicutes / Bacteroides , devido a uma diminuição de Bacteroides , enquanto que géneros como Collinsella , Corynebacterium e Lactobacillus estavam significativamente aumentados e verificaram ainda que os indivíduos autistas com obstipação apresentavam níveis mais elevados de bactérias pertencentes ao grupo Escherichia , Shigella e Clostridium XVIII(^12 ). Outra explicação é “Teoria do excesso de opióides” que refere que na digestão do glúten e da caseína há formação de peptídeos com atividade opióide, gluteomorfinas e caseomorfinas respetivamente, que passam através da mucosa intestinal e atravessam a barreira hematoencefálica, atingindo o sistema nervoso central, afetando a função cerebral, contudo ainda se desconhecem as causas destas alterações(^3 ,^11 ,^13 ). Assim, estes peptídeos com atividade opióide derivados de alimentos são fragmentos da digestão incompleta das proteínas animais, nomeadamente o glúten e a caseína(^10 ). Os peptídeos com atividade opióide podem atuar diretamente no lúmen intestinal ou em os órgãos periféricos após a absorção no intestino, pois em algumas crianças com autismo parece haver um aumento da permeabilidade intestinal(^13 ), prejudicando as ações do sistema nervoso central(^10 ). A absorção de peptídeos com atividade opióide acarreta consequências graves, pois
Por um lado, um ensaio clinico duplamente-cego de 2016 que testou os efeitos de uma dieta sem glúten e sem caseína em 30 crianças autistas não demonstrou efeitos positivos nos sintomas fisiológicos e comportamentais do autismo, contudo as crianças com distúrbios gastrointestinais conhecidos foram excluídas, o que pode ter enfraquecido os potenciais efeitos da dieta(^17 ). Por outro lado, um estudo que analisou a eficácia desta dieta em crianças autistas, em que os pais e cuidadores relataram, para além da melhoria dos sintomas gastrointestinais, melhorias nas capacidades de comunicação, diminuição da hiperatividade, melhorias na capacidade de atenção e nos problemas de sono após a implementação da dieta(^18 ). Mais recentemente, outro ensaio clinico randomizado de 2016 que avaliou a eficácia de uma dieta sem glúten no autismo, em 80 crianças durante 6 semanas, em que 53,9% da amostra apresentava anormalidades gastrointestinais. Os resultados mostraram que o grupo que fez a dieta sem glúten teve redução da prevalência dos sintomas gastrointestinais (40.57% para 17.10%) e dos distúrbios comportamentais (80.03±14.07% para 75.82±15.37%)(^1 ). Deste modo, apesar da evidência científica para a utilização desta dieta ser limitada, é certo que alguns estudos têm mostrado o benefício da dieta em algumas crianças autistas, principalmente nas que apresentam alergias e intolerâncias alimentares e problemas gastrointestinais, contudo os estudos até agora realizados incluem amostras pequenas e curtos períodos de intervenção, o que pode levar a conclusões erradas. Contudo a utilização desta dieta tem sido muito controversa, em primeiro lugar, pelo facto de não haver ainda uma forte evidência científica do seu benefício e, depois por haver estudos que mostram que podem ocorrer défices
nutricionais. Por exemplo, um estudo caso-controlo comparou os parâmetros antropométricos e a ingestão de nutrientes em crianças autistas, em que 20 fazia uma dieta sem glúten e sem caseína e 85 fazia dieta normal e determinou que aqueles que cumpriam uma dieta sem glúten e sem caseína apresentavam menor peso, menor índice de massa corporal e menor consumo de energia, ácido pantoténico, cálcio, vitamina D, fosforo e sódio, mas maior consumo de fibra, legumes e vegetais(^14 ), o que mostra que a dieta sem glúten e sem caseína pode levar a algumas carências nutricionais. Stewart et al avaliou em 2015 a suplementação nutricional em 288 crianças autistas e determinou que as crianças que seguiam a dieta sem glúten e sem caseína (19%) tinham maior probabilidade de usar suplementos nutricionais (78% para 53%), nomeadamente de vitamina D e cálcio, apesar de apresentarem maior consumo de magnésio e vitamina E (o que, segundo os autores, pode dever-se à substituição por produtos com soja e frutos secos)(^19 ). Deste modo, é essencial que haja um acompanhamento nutricional da criança autista, para que todos os alimentos que contenham glúten e caseína sejam substituídos por outros alimentos semelhantes nutricionalmente, mas que não possuam estas duas proteínas, de maneira a não ocorrem deficiências de vitaminas e minerais e, caso seja necessário recorrer-se à suplementação nutricional adequada, tudo para manter um bom estado nutricional das crianças autistas que adotem este tipo de dieta.
estudos concluiu que as crianças autistas apresentam baixos valores de ómega-3 e assim apresentam um rácio de ómega-6/ómega-3 significativamente elevado(^6 ). Parletta et al, em 2016, analisaram os níveis de AGPI ómega-3 e ómega-6 em 85 crianças autistas, tendo determinado que estas apresentavam valores inferiores de DHA, EPA (ácido eicosapentanóico, um AGPI ómega-3) e AA e elevado rácio AA/EPA e baixo rácio ómega-3/ómega-6, comparando com o grupo controlo e estes valores estavam significativamente correlacionados com a maior severidade dos sintomas característicos do autismo(^5 ). Uma hipótese para estes valores baixos de AGPI é o aumento da atividade da via de metabolização dos AGPI no autismo, levando a uma rápida conversão de AA e DHA nos seus respetivos eucosanóides, por exemplo o aumento da prostaglandina E2 (PGE2 - metabolito pro-inflamatório do AA) aumenta o risco de stress oxidativo cerebral, o que pode levar à produção excessiva de espécies reativas de oxigénio, que podem causar oxidação do ADN, oxidação proteica e oxidação lipídica, afetando o neurodesenvolvimento(^4 ). Para testar esta hipótese, Brigandi et al mediu os níveis de PGE2 em 40 crianças, das quais 20 eram autistas e determinou que os indivíduos autistas apresentaram níveis mais elevados de PGE2 no plasma do que os controlos(^4 ). Outros autores sugerem que as crianças com perturbações do neurodesenvolvimento podem ter outros problemas no metabolismo dos AGPI, tais como aumento da oxidação das membranas lipídicas, diminuição da atividade peroxissomal ou aumento de atividade da fosfolípase A2, que é a enzima responsável pela hidrólise dos fosfolípidos das membranas, catalisando a libertação do AA, o que pode aumentar a produção de eucosanóides pró-inflamatórios(^4 ,^5 ).
Desta forma, a suplementação de AGPI ómega-3 como uma possibilidade de abordagem nutricional nas perturbações do espectro do autismo, de maneira a melhorar os sintomas. E assim, têm-se realizado muitos estudos para determinar a eficácia e os benefícios da suplementação de ómega-3, contudo os resultados são ainda inconclusivos. Ooi et al realizou em 2015 um estudo para avaliar a eficácia e a segurança da suplementação de ómega-3 durante 12 semanas em 42 crianças autistas e determinou que a suplementação foi bem tolerada e não causando efeitos colaterais sérios e, além disto, os participantes mostraram um aumento na percentagem de ácidos gordos ómega- 3 e diminuição significativa da razão AA/EPA, sugerindo que a suplementação de ómega-3 durante 12 semanas levou a diferenças significativas no perfil de ácidos gordos. No pós-tratamento, os pais relataram melhorias significativas em alguns sintomas do autismo, como a consciência social, cognição social, comunicação social, motivação social e comportamentos repetitivos(^21 ). Mazahery et al encontraram um efeito positivo pequeno, mas significativo, da suplementação de AGPI ómega- 3 em crianças autistas na melhoria da interação social e dos comportamentos repetitivos, mas não na comunicação e nem nas condições coexistentes (hiperatividade, irritabilidade e sintomas gastrointestinais)(^6 ). Contudo, outros estudos não demostraram melhorias comportamentais significativas com a suplementação de AGPI ómega- 3 (^22 -^25 ). Desta maneira, com base nos estudos até agora realizados, não existe evidência cientificamente forte quanto o benefício da suplementação de AGPI ómega- 3 como tratamento para o autismo.
totalmente estes produtos da dieta. Por outro lado, muitas crianças autistas encontram conforto na comida e, até muitos pais e/ou cuidadores acabam por oferecer determinados produtos alimentares para tentar acalmar as crianças, produtos esses que apresentam elevada palatibilidade e que possuem glúten e caseína, como por exemplo os doces, bolos, snacks, entre outros e, deste modo é difícil que a criança adira totalmente a esta dieta e, por isso, é fundamental um acompanhamento nutricional, de maneira a poder oferecer alternativas alimentares. Também alguns estudos(^14 ,^19 )^ mostraram que a adesão a esta dieta pode originar algumas deficiências nutricionais, contudo eram estudos com amostras pequenas e assim não oferecem uma forte evidência, mesmo assim, como prevenção, é importante um adequado acompanhamento nutricional nestas crianças, de maneira a que estas cumpram na totalidade a dieta para se obter melhorias nos sintomas do autismo e, também, para evitar os défices de vitaminas e minerais que possam surgir e, se necessário, recorrer à suplementação nutricional. No que toca aos AGP ómega-3, está demostrado que estes desempenham um papel essencial no sistema nervoso central e níveis baixos pode acarretar complicações para a saúde mental. Estudos sugerem que as crianças autistas apresentam o metabolismo lipídico alterado(^4 ,^5 ), o que juntamente com a padrão alimentar seletivo e as restritivas preferências alimentares das crianças pode explicar os níveis baixos de ómega- 3 encontrados, deste modo, a suplementação de ómega-3 pode melhorar alguns dos sintomas característicos do autismo, contudo ainda não existe uma evidência cientificamente forte que recomende a suplementação de AGPI ómega-3 como tratamento do autismo(^5 , 6 , 25 ).
Nos últimos anos têm-se realizados muitos estudos sobre o autismo, o que permitiu descobrir que o autismo é um distúrbio que afeta muitos sistemas do organismo e não apenas o cérebro e, deste modo, além dos sintomas característicos do distúrbio, os autistas apresentam outros sintomas como distúrbios gastrointestinais que, muitas vezes, agravam os sintomas comportamentais, sugerindo que existem interações diretas e indiretas entre microbioma, o intestino e o cérebro. Contudo, muitas questões continuam ainda sem resposta no que diz respeito às perturbações do espectro do autismo, mas ainda assim é possível retirar algumas conclusões dos estudos recentes. Relativamente à introdução da dieta sem glúten e sem caseína no tratamento do autismo, têm sido realizados muitos estudos sobre esta terapêutica no autismo, contudo ainda não existe uma evidência forte para a adoção desta dieta. Aliás, alguns dos estudos sugerem que a dieta sem glúten e sem caseína pode ser benéfica em algumas crianças com autismo, no entanto continua por se determinar quais os grupos de crianças autistas que iriam beneficiar com a dieta(^18 ). Assim, até que haja provas conclusivas dos benefícios da dieta sem glúten e sem caseína no autismo, recomenda-se a introdução desta dieta seja feita individualmente, como complemento das terapias comportamentais, e somente depois do diagnóstico de uma intolerância ou alergia a alergénios nos alimentos a serem eliminados da dieta, ou então, no caso da criança apresentar alguma condição em que possa haver beneficio com esta dieta, como por exemplo em distúrbios e anormalidades gastrointestinais, como obstipação crónica, dor e inchaço abdominal e diarreia(^14 ).
with Autism Spectrum Disorder. Journal of autism and developmental disorders. 2016; 46(2):673-84.
