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Diagnóstico por imagem do pâncreas
Jorge Elias Jr
- Introdução – aspectos clínico-laboratoriais e anatômicos
- Métodos de imagem na avaliação pancreática
- Aspectos de imagem das anomalias de desenvolvimento do pâncreas
- Aspectos de imagem das alterações pancreáticas relacionadas a doenças sistêmicas
- Aspectos de imagem das neoplasias pancreáticas a. Adenocarcinoma ductal b. Neoplasias do pâncreas endócrino c. Neoplasias císticas
- Aspectos de imagem das doenças pancreáticas inflamatórias a. Pancreatite aguda b. Pancreatite crônica c. Pancreatite autoimune
- Considerações finais e conclusões 1. Introdução – aspectos clínico-laboratoriais e anatômicos O pâncreas é um órgão sólido, ímpar, localizado no retroperitôneo. É a única glândula mista do corpo humano, com um componente endócrino, as ilhotas de Langerhans, cujo principal hormônio secretado é a insulina, e um componente exócrino que secreta amilase, lipase e outras enzimas que ajudam na digestão dos alimentos a partir da segunda porção do duodeno. O pâncreas é uma glândula macia, parenquimatosa e lobulada localizada no retroperitêno, na parede posterior do corpo. A divisão anatômica do pâncreas inclui a cabeça, processo uncinado, pescoço, corpo e cauda. A cabeça é larga e está encaixada pelo arco duodenal. O processo uncinado é uma extensão da cabeça atrás da artéria e veia mesentéricas superiores. A fronteira entre a cabeça e o corpo é uma região ligeiramente estreitada, o pescoço. Na face posterior do pescoço há um sulco raso marcando a passagem da veia mesentérica superior e do início da veia porta. O corpo é orientado de forma oblíqua estendendo para a direita da linha média, enquanto a cauda está localizada na região do hilo esplênico. A relação anatômica da cabeça do pâncreas inclui a segunda porção do duodeno lateralmente à artéria gastroduodenal anteriormente, a veia cava inferior, posteriormente, a terceira porção do duodeno póstero-inferiormente, e os vasos mesentéricos superiores medialmente. A veia esplênica encontra-se ao longo da superfície posterior do corpo e da cauda do pâncreas. Essa relação constante é um marco importante para a identificação do corpo do pâncreas. A glândula adrenal esquerda está situada posteriormente à veia esplênica. A cauda do pâncreas freqüentemente se estende sobre o rim esquerdo e termina no hilo esplênico. A cauda pode ser dobrada anteriormente sobre o corpo do pâncreas. O estômago fica anterior ao pâncreas e é separada por peritônio parietal e pela retrocavidade dos epíplons. O mesocólon transverso constitui o limite inferior da retrocavidade dos epíplons e é formado pela fusão dos folhetos do peritônio parietal, que cobre a superfície anterior do pâncreas. A retrocavidade dos epíplons e o mesocólon transverso são limites comuns para a disseminação e acúmulo de líquido na pancreatite aguda.
Em pacientes idosos ocorre a substituição gordurosa do pâncreas que significa um processo normal degenerativo e resulta em uma aparência levemente lobulada. A face posterior do pâncreas não é coberta por uma serosa, o que representa uma rota ampla de distribuição de coleções na pancreatite e de disseminação precoce do câncer pancreático para a gordura retroperitoneal. O ducto pancreático medidas 1-2mm de diâmetro em indivíduos normais. Apesar de existir uma variação considerável no tamanho da cabeça do pâncreas normal, geralmente mede de 2 a 2,5 centímetros de diâmetro, com o restante da glândula de medindo aproximadamente 1-2cm de espessura. O ducto pancreático principal se estende desde a cauda do pâncreas através da cabeça e esvazia através do esfíncter de Oddi para a segunda porção do duodeno na papila. O duto principal é chamado de ducto de Wirsung. Um pequeno canal acessório, o ducto de Santorini, está freqüentemente presente e se estende do corpo do pâncreas através do pescoço, e entra em separado do duodeno em uma posição mais proximal na papila menor. Os modernos métodos de imagem são de grande ajuda na avaliação das doenças pancreáticas, e muitas vezes superam a avaliação clínica isolada. Isso se deve, principalmente, à localização retroperitoneal do pâncreas limitando sobremaneira o acesso para o exame físico direto da glândula. Além disso, muitas doenças pancreáticas são silenciosas e indolentes. No entanto, os principais sinais e sintomas clínicos direcionam para a pesquisa do diagnóstico mais provável, e não devem ser subestimados. A dor pancreática é descrita com localização epigástrica, em faixa, com irradiação para o dorso, de intensidade moderada a acentuada nos casos de pancreatite aguda, determinando posição antálgica com flexão dos membros inferiores (posição fetal). Náusea e vômitos acompanham freqüentemente os processos inflamatórios do pâncreas. O emagrecimento pode ser secundário à deficiência exócrina e(ou) endócrina nos casos de pancreatite, bem como podem estar relacionados à neoplasia. Icterícia é um sinal que pode estar relacionado à compressão ou invasão do colédoco por lesões pancreáticas. De modo geral, considera-se que as lesões que levam a icterícia são diagnosticadas em estádio menos avançado do que aquelas situadas no corpo ou cauda. A diarréia com esteatorréia e a diabetes são sinais importantes relacionados à função pancreática. O Sinal de Cullen e o Sinal de Grey-Turner traduzem pancreatite aguda necrótica ou hemorrágica. Sinal de Cullen: manchas equimoticas ao redor da cicatriz umbilical. Sinal de Grey-Tuner: manchas equimoticas em flancos. Os principais exames laboratoriais na avaliação pancreática específica são o antígeno sérico CA19-9 e a dosagem sérica de amilase e lipase. A amilase e a lipase participam nos critérios diagnósticos de pancreatite aguda, enquanto o CA19-9 apesar de não ser específico para alterações pancreáticas apresenta aumento acentuado e número significativo de tumores pancreáticos.
2. Métodos de imagem na avaliação pancreática
A radiografia simples tem papel restrito na avaliação das lesões pancreáticas, que se resume na identificação de calcificações nos casos de pancreatite crônica, na identificação de alça sentinela na pancreatite aguda e, muito mais raramente, na identificação de calcificações em tumores pancreáticos. A seriografia de estômago e duodeno, associada ou não ao trânsito intestinal, foi utilizada por muito tempo, antes do advento dos modernos métodos seccionais de imagem (US, TC, RM), para avaliação indireta do pâncreas, principalmente pela sua relação anatômica estreita com o arco duodenal. Vários sinais radiológicos foram descritos e ainda hoje podem ser
A RM é um método fisicamente inócuo, que não deve ser considerada um exame, mas sim um conjunto de técnicas. O exame é composto por várias seqüências específicas que formam um protocolo, sendo que cada seqüência trás um número de imagens com os mesmos parâmetros de aquisição. Esses parâmetros determinam as características normais e patológicas das estruturas e órgãos internos, baseados na distribuição do átomo de hidrogênio, que é o átomo escolhido para estudo na RM, pela sua abundância no corpo humano. De modo geral, obtêm-se múltiplas seqüências de imagens pesadas em T1, com e sem a injeção de contraste EV paramagnético e seqüências pesadas em T2 utilizando-se diferentes técnicas em um mesmo exame (baseadas principalmente no gradiente eco e no turbo spin eco). Além disso, essas seqüências têm variações no que diz respeito a técnicas de supressão de gordura. Tais imagens permitem a caracterização de fluidos e tecidos, cujos principais exemplos são: a água apresenta hipointensidade de sinal em T1 e alto sinal em T2, a gordura tem alto sinal T1 e sinal intermediário em T2, a fibrose apresenta hipointensidade de sinal em T1 e T2, o ferro apresenta hipointensidade de sinal acentuada em todas as seqüências. A RM tem desvantagens técnicas relacionadas à alta sensibilidade ao movimento, com artefatos gerados pelos movimentos respiratórios, cardíacos e do paciente, além da pulsação vascular. Além disso, tem contra- indicações absolutas (marcapasso, implantes metálicos móveis, etc...) e relativas (claustrofobia, etc...). A RM está disponível desde a década de 70, no entanto, somente em meados da década de 90 é que aperfeiçoamentos da técnica (imagens rápidas, bobinas de superfície e outras) permitiram utilização maior e mais efetiva para estudos do abdômen. A RM é comparável à TC para avaliação da maioria das lesões pancreáticas, sendo melhor na avaliação das lesões císticas pancreáticas, mas, porém, sendo incapaz de demonstrar calcificações pancreáticas. Uma vantagem evidente da RM é sua capacidade de estudar a árvore ductal bilio-pancreática de maneira semelhante à colangiografia por injeção de contraste, técnica essa denominada colangiografia por RM ou colangioRM.
Tanto a TC quando a RM devem ter incorporados nos seus protocolos a obtenção de várias fases após a injeção endovenosa de contraste, estratégia conhecida como estudo dinâmico pós-contraste. Nessa técnica são adquiridas: fase pré-contraste, arterial pancreática e tardia ou intersticial. Assim é possível caracterizar lesões conforme sua vascularização, em hipo, iso ou hipervasculares, além de caracterizar o tipo de drenagem.
3. Aspectos de imagem das anomalias de desenvolvimento do pâncreas As principais anomalias de desenvolvimento do pâncreas são o pâncreas divisum, o pâncreas anular, a ausência de desenvolvimento do pâncreas dorsal e a síndrome do pâncreas curto associado à poliesplenia.
Pancreas divisum Pâncreas divisum é a variação anatômica mais comum e clinicamente mais importante. Trata-se de variação onde não ocorre a fusão entre os ductos de Wirsung e de Santorini, permanecendo o pâncreas dorsal, maior, drenando via ducto de Santorini pela papila menor e o ventral, menor e correspondendo à cabeça pancreática, drenando via ducto de Wirsung pela papilar maior duodenal, localizada inferiormente à menor. A incidência desta anomalia varia de 1,3 a 6,7% da população. A colangiografia, com contraste ou por RM, é o método de imagem indicado para a confirmação diagnóstica de pâncreas divisum. Existem discretos sinais
à TC e à US que podem sugerir essa possibilidade, principalmente aspectos de tamanho e de contornos da cabeça do pâncreas, sendo que com o advento da MDCT, as reconstruções coronais oblíquas do pâncreas também podem ajudar na definição diagnóstica. Pâncreas divisum é considerado por alguns como fator predisponente da pancreatite recorrente. Postula-se que em alguns indivíduos a desproporção entre o pequeno calibre da papila menor e grande quantidade de secreção da parte dorsal da glândula leva a uma obstrução do fluxo relativo do pâncreas dorsal, resultando em dor ou pancreatite.
Pâncreas anular Pâncreas anular é uma anomalia congênita rara em que o tecido glandular pancreático, em continuidade com a cabeça do pâncreas, circunda o duodeno. Na maioria dos casos, a porção anular circunda a segunda parte do duodeno. Os pacientes podem apresentar obstrução duodenal. O pâncreas anular pode se manifestar no lactente, com sinais radiológicos à radiografia simples do abdômen de distensão gástrica e duodenal (sinal da dupla bolha), freqüentemente com presença de gás nas alças intestinais distalmente. Por outro lado, o pâncreas anular pode ter poucas manifestações clínicas e ser diagnosticado na idade adulta. É um diagnóstico difícil de ser feito à US, no entanto a presença de dilatação da primeira porção do duodeno associada ou não à estase gástrica pode sugerir a possibilidade diagnóstica. A seriografia de estômago e duodeno pode demonstrar estase gástrica, dilatação da primeira porção do duodeno com estreitamento da segunda porção. A TC e a RM sã os métodos de escolha para essa avaliação. Em ambos os métodos observa-se tecido pancreático envolvendo o duodeno. O hipersinal espontâneo em T1 do parênquima pancreático facilita a avaliação dessa alteração pela RM.
A ausência congênita do pâncreas dorsal A ausência congênita do primórdio dorsal do pâncreas é uma anomalia muito rara. Esta anomalia predispõe a ataques recorrentes de pancreatite com eventual insuficiência pancreática exócrina e endócrina. A cabeça do pâncreas termina com um contorno arredondado, ao contrário ausência das alterações pós-cirúrgicas ou pós-traumáticas do pâncreas distal, que tem terminação mais abrupta e irregular.
Síndrome do pâncreas curto com poliesplenia Poliesplenia é uma síndrome congênita, caracterizada por múltiplos baços pequenos localizados caracteristicamente no quadrante superior direito do abdômen e isomerismo. Em um estudo com adultos com síndrome de poliesplenia descoberto por acaso, quatro de oito pacientes avaliados com TC mostrou um pâncreas curto. O pâncreas curto também pode ter uma orientação anormal. Uma possível explicação para essa anomalia é um déficit no fornecimento de sangue para a região do pâncreas e baço durante a vida embrionária.
4. Aspectos de imagem das alterações pancreáticas relacionadas a doenças sistêmicas
Fibrose Cística
A fibrose cística é a doença genética letal que mais freqüentemente atinge caucasianos, com uma incidência de 1 em cada 2.000 nascidos vivos. É uma doença multissistêmica autossômica recessiva, com uma anormalidade no braço longo do cromossomo 7. A doença é caracterizada por uma disfunção do processo de secreção de todas
Os tumores neuroendócrinos representam cerca de 5% dos tumores pancreáticos. No grupo de tumores considerados incomuns destacam-se os linfomas (principalmente o linfoma não- Hodgkin), as metástases, os teratomas e as variantes dos tumores epiteliais (carcinoma anaplásico e carcinoma adenoescamoso). Com o aumento da freqüência de utilização dos métodos de imagem de modo geral, as lesões pancreáticas tem sido detectadas com maior freqüência e com melhor definição. Os métodos de imagem têm papel, principalmente, na detecção, na caracterização, no estadiamento e na avaliação de prognóstico dessas lesões.
a. Adenocarcinoma ductal O adenocarcinoma do pâncreas é a segunda causa mais comum de morte por câncer de todas as doenças malignas do aparelho digestivo, conforme Jemal, 2008, apresenta no artigo Cancer statistics, 2005. Na prática clínica, o câncer de pâncreas é sinônimo de adenocarcinoma ductal pancreático, pois esse corresponde a cerca de 90% de todos os tumores malignos primários provenientes da glândula pancreática. Os adenocarcinomas pancreáticos podem surgir a partir de ductos pancreáticos (99%) ou a partir de células acinares (1%). Mais de 90% dos cânceres de pâncreas aparecem na fase tardia da doença, esta observação enfatiza o papel da radiologia na detecção precoce e determinação da ressecabilidade do tumor. O papel do diagnóstico por imagem é demonstrar o tumor e sua relação com os vasos regionais, o que determina a possibilidade de ressecção curativa e, portanto, o prognóstico do paciente. O estadiamento é feito baseado no sistema Tumor, Node, Metastasis (TNM), com avaliação de envolvimento vascular regional que segue alguns esquemas propostos, sendo um dos mais difundidos o de Loyer, 1996.
Avaliação vascular no CA de pâncreas (Loyer, 1996)
Tipo A, B: sem invasão vascular
Tipo C: envolvimento parcial - “encosta” no vaso Tipo D: clara invasão do vaso, mas não envolvendo completamente sua circunferência. Ressecção ou dissecção vascular necessária em 53% das ressecções tumorais Tipo E, F: tumor ao redor de todo o vaso - Irressecável
Estadiamento do CA de pancreas conforme o American Joint Committee for Cancer: T – tumor o T1 - Não há extensão direta do tumor primário além do pâncreas o T2 - Extensão limitada direta do tumor para duodeno, ducto biliar, ou estômago o T3 - Extensão direta avançada, incompatível com a ressecção cirúrgica o TX - Extensão direta não avaliada
N - linfonodos o N0 – sem envolvimento de linfonodos regionais o N1 - linfonodos regionais envolvidos o NX - linfonodos regionais não avaliados M – metástases o M0 - Sem metástases à distância o M1 – Metástases à distância o MX - metástases à distância não avaliadas
O diagnóstico de câncer de pâncreas é raramente feito numa fase precoce. Cerca de 60 a 70% dos pacientes quando procuram atendimento já tem metástases ou invasão loco- regional.Esta é uma das principais razões para não se conseguir a cura na maioria dos pacientes. Além disso, quanto menor o tumor menos sintomas o paciente tem e quanto maior o tumor pior o prognóstico:
São muitas as evidências da literatura que indicam a TC com multidetectores e com dupla fase pós-contraste (pancreática e tardia) é o método de imagem de escolha para a avaliação da neoplasia de pâncreas. Duas revisões recentes, por Wong e Lu, 2008 e Kiney, 2010, são bons resumos dessas evidências. A TC apresenta alta sensibilidade para o diagnóstico de adenocarcinoma do pâncreas (89% -97%) e alto valor preditivo positivo para ressecabilidade (89% -100%). O valor preditivo positivo da TC para ressecabilidade é baixo (45% -79%) pois os critérios utilizados para o diagnóstico de invasão vascular pelo tumor favorecem a especificidade sobre a sensibilidade para evitar que se negue a cirurgia para pacientes com tumor potencialmente ressecáveis. Além disso, a sensibilidade da TC para as pequenas metástases hepáticas e peritoneais é limitada. O adenocarcinoma de pâncreas se apresenta como lesão expansiva nodular ou como massa, cujos contornos e limites podem ser regulares e bem definidos em alguns casos e irregulares e infiltrativos na maioria dos casos. De modo geral, são isodensos ou discretamente hipodensos, com realce menor que o parênquima pancreático adjacente, ou mesmo com áreas de necrose dependendo do seu tamanho. Isso ocorre pela reação desmoplásica própria do tumor e é um importante sinal tomográfico na diferenciação com as neoplasias endócrinas que costumam apresentar acentuado reforço na fase pancreática pós-contraste devido ao seu alto grau de vascularização. Os tumores na cabeça do pâncreas podem invadir os ductos biliares e causar dilatação à montante, sendo também importante sinal diferencial, pois os demais tumores pancreáticos, não-ductais, podem causar dilatação por compressão, mas não invadem e, portanto, normalmente determinam menor grau de dilatação ou nenhuma. A dilatação do ducto pancreático e do duto biliar comum é conhecida como sinal do “duplo ducto”, onde normalmente o calibre do ducto pancreático é maior que a metade da espessura do pâncreas no nível correspondente. Tumores ductais do processo uncinado, e menos freqüentemente da cabeça do pâncreas propriamente dita, também podem não causar dilatação ductal. Os tumores do corpo e da cauda são oligossintomáticos, com a dor como principal sintoma, e por isso podem atingir grandes dimensões. A RM considerada equivalente à TC por vários autores, como Brizi, 2001, Bichard, 2005e Semelka, 2010. A RM apresenta algumas vantagens, como, por exemplo, a maior resolução tecidual e a possibilidade de realização de múltiplas fases pós-contraste sem comprometimento com radiação como a TC. A maior resolução tecidual permite a visualização
Os tumores funcionantes produzem uma síndrome clínica, como resultado da produção hormonal excessiva. As características clínicas da síndrome dependem do tipo de célula do tumor, sendo que esses tumores podem secretar dois ou mais hormônios polipeptídicos. Os tumores funcionantes são geralmente pequenos na sua apresentação clínica e podem ser um desafio para o radiologista. Os parâmetros hormonais e bioquímicos são indispensáveis para a interpretação mais precisa das. Os tumores não funcionantes costumam ser maiores e com maior tendência a se apresentar já com metástases à distância, as quais são mais comuns para o fígado. O prognóstico para pacientes com NEM 1 é geralmente pobre. Os tumores de células de ilhotas neste grupo são muitas vezes múltiplos e malignos. Em pacientes com NEM 1 e síndrome de Zollinger-Ellison, a cura cirúrgica geralmente não é possível. No entanto, a cura cirúrgica pode ser obtida em pacientes com NEM tipo I e insulinomas, embora as recidivas sejam freqüentes. Os métodos de imagem são usados para localizar o tumor primário, determinar a ressecabilidade, avaliar a presença de metástases à distância e como opções alternativas de tratamento paliativo e curativo. Não existe nenhum algoritmo universalmente aceito para a avaliação radiológica de tumores neuroendócrinos do pâncreas. A melhor modalidade para o diagnóstico é discutível e depende das técnicas disponíveis e da experiência em cada instituição. As lesões maiores são facilmente identificáveis pela TCMD e pela RM. As lesões menores geralmente são difíceis de localizar, exigindo técnica meticulosa e protocolos de exames direcionados.
Avaliação por imagem dos tumores neuroendócrinos do pâncreas
A avaliação por imagem dos tumores endócrinos do pâncreas pode ser dividida em dois grandes grupos: [a] localização dos tumores neuroendócrinos funcionantes e [b] caracterização e estadiamento dos tumores neuroendócrinos não-funcionantes. O aspecto de imagem destes tumores é determinado pela neovascularização tumoral e pelo fato de não ter relação direta com o sistema ductal pancreático. Os achados de imagem dos tumores neuroendócrinos, de modo, geral, independem da atividade funcional do tumor, exceto no que diz respeito ao tamanho da lesão e à presença de metástases no momento do diagnóstico. Os tumores neuroendócrinos não-funcionantes geralmente causam sintomas somente após atingir grandes dimensões e(ou) indiretamente pelo aparecimento de metástases à distância.
Localização dos tumores neuroendócrinos funcionantes
A localização de insulinomas pela ultra-sonografia é feita corretamente em 25 a 60% dos casos, enquanto a localização correta dos gastrinomas ocorre somente em cerca de 20% dos casos (Balci & Semelka, 2001). Tumores endócrinos benignos são geralmente bem delimitados, arredondados ou ovais, e hipoecóicos comparativamente ao parênquima pancreático. Eventualmente, os gastrinomas extra-pancreáticos podem se apresentar com aspecto hiperecóico homogêneo (figura 1). Tumores endócrinos maiores (os quais tem tendência a serem malignos) podem ter áreas anecóicas que correspondem à necrose e (ou) focos ecogênicos pela presença de calcificação. O exame de ultra-som no intra-operatório, especialmente quando combinado com a palpação cirúrgica, podem detectar 85 a 100% dos tumores endócrinos (Rossi et al., 1989; Rosch et al., 1992) (Figura 2). O ultra-som endoscópico tem uma sensibilidade de 82% e especificidade de 95% na detecção dos tumores endócrinos.
As técnicas dinâmicas de injeção de contraste endovenoso são importantes na TC e RM para maximizar a detecção de tumores endócrinos funcionantes, os quais são geralmente de pequenas dimensões (Balci & Semelka, 2001). Os Tumores neuroendócrinos, incluindo-se os insulinomas, apresentam reforço em grau consideravelmente maior que o parênquima pancreático normal durante as fases arterial e capilar após a injeção dinâmica de contraste (figura 2). Na TC a técnica helicoidal com cortes finos e injeção dinâmica de contraste é a preferencial. Estudo mais recente, utilizando técnicas de TC helicoidal multislice com injeção dinâmica de contraste, relata sensibilidade de até 94.4% na detecção de insulinomas (Fidler et al., 2003). Muitos serviços consideram a TC helicoidal com estudo dinâmico pós-contraste como o método de escolha para a avaliação inicial destes pacientes (Rockall & Reznek, 2007).
A RM tem sido cada vez mais utilizada para o estudo por imagem do abdômen, devido à melhora dos equipamentos e maior disponibilidade do método, associado ao fato de ser exame inócuo no que diz respeito a não-utilização de radiação ionizante e ao uso de contraste endovenoso paramagnético que é mais seguro do que o contraste iodado utilizado na TC. Na investigação dos tumores neuroendócrinos por RM, as imagens gradiente-eco pesadas em T com supressão de gordura, obtidas com cortes finos, associadas às imagens obtidas imediatamente após a injeção de contraste dinâmico, e às imagens pesadas em T2 com supressão de gordura são fundamentais. Os tumores neuroendócrinos se apresentam com baixa intensidade de sinal nas imagens pesadas em T1 com supressão de gordura, têm alto sinal nas imagens pesadas em T2 com supressão de gordura e apresentam reforço acentuado nas imagens imediatamente após a injeção de contraste, podendo ser homogêneo, anelar ou difusamente heterogêneo (figura 3). A RM, quando realizada em aparelhos mais modernos e com protocolos adequados, atingi sensibilidade de até 94% para detecção dos tumores neuroendócrinos, podendo detectar tumores menores que 1 cm de diâmetro (Thoeni et al., 2000; Owen et al., 2001). Estudos comparativos demonstram que a RM tem um desempenho diagnóstico tão bom ou ainda maior que a TC para a localização dos tumores neuroendócrinos (Ichikawa et al., 2000; Semelka et al., 2000). A RM é considerada o método mais sensível para demonstrar metástases hepáticas e ósseas em pacientes com PET e é recomendada como controle da resposta do tratamento (Pisegna et al., 1993). De modo geral, as metástases hepáticas apresentam o mesmo aspecto de imagem e reforço pós-contraste do tumor primário.
A localização arteriográfica pode ser obtida em 63 a 90% para insulinomas e em 15 a 88% para gastrinomas (Balci & Semelka, 2001). A característica arteriográfica destes tumores é de um reforço circunscrito homogêneo. A colheita de amostra de sangue portal por via trans- hepática é um exame invasivo, com taxa de sucesso variável, mas que pode ser considerada naqueles casos onde todos os outros métodos foram falhos na detecção do tumor. Nos pacientes com neoplasia endócrina múltipla, os tumores endócrinos são frequentemente pequenos e múltiplos, e neste grupo de pacientes este procedimento pode não trazer resultado satisfatório. O procedimento é feito pela canulação trans-hepática da veia porta, colocação de cateter na veia esplênica e colheitas sucessivas de amostras de sangue em intervalos de 1 a 1.5 cm ao longo do tronco espleno-portal. Recentemente, a injeção intra- arterial de secretina foi relatada como útil na localização arteriográfica de gastrinomas. Um aumento em 50% dos níveis de gastrina nas veias hepáticas localiza o tumor na cabeça, corpo ou cauda do pâncreas dependendo em qual artéria foi feita a injeção (Doppman et al., 1990).
Figura 2 - 35 anos, masculino – Insulinoma funcionante. Tomografia computadorizada, cortes axiais do abdômen superior, antes (A) e imediatamente após a injeção endovenosa de contraste iodado EV, fase arterial (B); Ultra-sonografia intra-operatória com transdutor linear de alta freqüência (12 MHz). Observa-se nódulo (setas) com reforço intenso na fase arterial pós-contraste, localizado na cabeça do pâncreas (P), não sendo possível sua identificação no corte correspondente na fase pré-contraste (A). A lesão foi confirmada pela ultra-sonografia realizada no intra-operatório (N), permitindo a nodulectomia. (JEM = junção espleno- mesentérica; MAS = artéria mesentérica superior; C = colédoco).
Figura 3 – 51 anos, fem – Gastrinoma. Cortes axiais do abdômen superior por Ressonância magnética, com imagem pesada em T2 (A), e imagens pesadas em T1 com supressão de gordura, antes (B) e imediatamente após (C) a injeção endovenosa de contraste paramagnético. Nota-se lesão arredondada, localizada na cauda do pâncreas, medindo 1.0 cm de diâmetro, hiperintensa em T2 (seta) e hipointensa em T1 (seta), com acentuado reforço nas fases pós-contraste (seta). Nota-se a hipertrofia do relevo mucoso gástrico (cabeças de seta).
N
AM S
JE C M
Figura 4 - 72 anos, fem – Tumor neuroendócrino não-funcionante. Cortes axiais do abdômen superior por Ressonância magnética, com imagem pesada em T2 (A), e imagens pesadas em T antes (B), imediatamente após (C), e tardiamente após (D) a injeção endovenosa de contraste paramagnético. Nota-se lesão arredondada, localizada na cabeça do pâncreas, hiperintensa em T2 () e hipointensa em T1 (), com acentuado reforço nas fases pós-contraste (setas). Destaca-se o fato da lesão estar localizada na cabeça do pâncreas, porém sem causar dilatação ductal pancreática.
c. Neoplasias císticas e diagnóstico diferencial com outras lesões císticas pancreáticas
Classificação proposta por Sahani et al., Radiographics 2005;25:1471: Cisto unilocular Múltiplos pequenos cistos (cicatriz central) Macrocístico Com componente sólido intra-cístico
Cisto Unilocular
- Pseudocisto
- IPMT
- Cistoadenoma seroso unilocular
- Cisto linfoepitelial
Pseudocisto
- Acúmulo de suco pancreático delimitado por uma parede de tecido fibroso / pancreatite
- Ausência de tecido necrótico
- Muitas vezes há comunicação com o ducto pancreático
- Requer 4 semanas ou mais para desenvolver e consolidar
- Diagnóstico de certeza pelos métodos de imagem é difícil, sendo muito pouco provável se assintomático
- O diagnóstico diferencial inclui abscesso, pseudoaneurisma e tumor cístico.
- Se > 6 cm = drenagem
- Cerca de 50% desaparecem espontaneamente
Adenoma microcístico - Cistadenoma seroso
- Neoplasia benigna, sem potencial maligno
- F > M 2:
- Geralmente detectado na 7a^ década de vida
- Pode ser encontrado na síndrome de von Hippel-Lindau
- Cistos geralmente < 2 cm e podem conter cicatriz central radiada (freqüentemente calcificada /20%)
- Contém glicogênio / não contém mucina
- Geralmente solitário, mas pode ser múltiplo na VHL
- Eventualmente pode ter aspecto sólido
- Geralmente a massa cística é descrita como policística (70%), em favo-de-mel ou oligocística, em qualquer região do pâncreas
Tumor cístico mucinoso
- Neoplasia maligna (cistoadenocarcinoma) ou com potencial maligno (adenoma mucinoso macrocístico)
- F > M = 9:
- Geralmente detectada na 5a^ ou 6a^ década de vida
- Cistos são freqüentemente irregulares e geralmente > 2 cm
- Mais freqüente no corpo e na cauda
- Pode apresentar calcificação curvilínea periférica na parede de cisto (15% dos casos) – maior chance de malignidade presente
- Contém mucina / estroma do tipo ovariano
Cistadenoma seroso macrocístico
- Lesão benigna semelhante ao adenoma seroso microcístico clássico, mas os septos não são bem visualizados
- Pode ser impossível distinguir de um tumor macrocístico mucinoso
- Se existirem 3 destes achados a especificidade para o diagnóstico é de 100%: o Localização na cabeça do pâncreas o Contorno lobulado o Parede fina o Ausência de reforço pós-contraste na parede (Khurana B et al. Macroystic Serous Adenoma of the Pancreas: Radiologic-Pathologic Correlation. AJR 2003;181:119-123)
Tumor mucinoso papilar intraductal
- Descrito por Ohhashi et al. em 1982; termo unificado (IPMT) em 1997 - Am J Gastroenterol 2007; 102:2339)
- Características:
- Produção maciça de mucina
- Retenção ductal e intersticial
- Dilatação da ampola de Vater
- Potencial para malignização
- Bom prognóstico
- Tipos:
- Do ducto pancreático principal
- De ductos secundários
- Misto
- Histopatologia:
- Adenoma / lesão “borderline” / carcinoma (“5 anos” de evolução)
- Taxa de sobrevida em 5 anos: 60%
Lesões pancreáticas císticas
- Prevalência de cistos pancreáticos incidentais em adultos assintomáticos
- 2,6% (n=2832 TCs)
- 26,3% (n=300 autópsias)
- 20% (n=1444 RMs) Laffan TA, Horton KM, Klein AP, et al. “Prevalence of Unsuspected Pancreatic Cysts on MDCT.” AJR 2008; 191:802-807. Kimura W, Nagai H, Kuroda A, Muto T, Esaki Y. Analysis of small cystic lesions of the pancreas. Int J Pancreatol. 1995;18:197-206. Brugge WR. Cystic lesions of the pancreas: A surprisingly common finding Clinical Update 2006, 13(4):1-
Quando ressecar ou seguir a lesão?
- Não existe consenso
- Necessidade de avaliação contínua do tópico Waters JA, Schmidt CM. “Intraductal papillary mucinous neoplasm – when to resect?” Adv Surg 2008; 42:87-108.
Intervalo de seguimento
- Controverso
- Consenso internacional: primeiro controle com 6 meses e após anual
- Pode prolongar o intervalo para lesões estáveis Macari M, Lee T, Kim S, et al. “Is gadolinium necessary for MRI follow-up evaluation of cystic lesions in the pancreas? Preliminary results.” Am J Radiol. 2009; 192:159-164.
“TUMORES CÍSTICOS PANCREÁTICOS MENORES QUE 3 CM, SEM SINAIS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE AOS EXAMES DE IMAGEM, EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOS, PODEM SER SEGUIDOS” Tanaka M, Chari S, Adsay V, et al. “International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas.” Pancreatology 2006; 6:17-32.
Neoplasia epitelial maligna de baixo grau
- 1% das massas pancreáticas
- Mais comum em mulheres
- Faixa etária de 15-35 com média de 24 anos
- Ocorre em qualquer região do pâncreas
Conclusões
- Correlação clínico-radiológica positiva para pancreatite prévia no diagnóstico de pseudocisto
- Caracterização morfológica – benigno vs maligno (mucina) > impacto no tto e no planejamento cirúrgico – seguimento vs continuar investigação
- Não negligenciar pequenos cistos pancreáticos – no mínimo sugerir seguimento com TC ou RM (apesar de não haver consenso até o momento quanto ao intervalo sugerido) 6. Aspectos de imagem das doenças pancreáticas inflamatórias
a. Pancreatite aguda
Reuniões de consenso
- BRADLEY, E. L., 3RD. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta , Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg , v.128(5), p.586-90, 1993.
- DERVENIS, C., JOHNSON, C. D., BASSI, C., BRADLEY, E., IMRIE, C. W., MCMAHON, M. J., MODLIN, I. Diagnosis, objective assessment of severity, and management of acute
pancreatitis. Santorini consensus conference. Int J Pancreatol , v.25(3), p.195-210,
- Acute pancreatitis: a time for consensus. Gastroenterol Clin Biol , v.25(1 Suppl), p.1S5- 246, 2001. Paris – França
- TOOULI, J., BROOKE-SMITH, M., BASSI, C., CARR-LOCKE, D., TELFORD, J., FREENY, P., IMRIE, C., TANDON, R. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol, v.17 Suppl, p.S15-39, 2002. Bangkok – Hong Kong
PA – definições
- processo inflamatório agudo do pâncreas, com envolvimento variável de órgãos peri- pancreáticos ou de outros órgãos mais distantes, sendo classificada em dois grupos distintos conforme a gravidade
Pancreatite – classificação
- Forma Leve / edematosa / intersticial:
- processo edematoso intersticial, com ou sem pequenos focos de necrose, e necrose gordurosa intra e peripancreática, disfunção glandular leve
- associada com mínima disfunção orgânica, apresentando recuperação sem complicações sistêmicas ou locais
- Forma Grave:
- Achados patológicos: mais freqüentemente é a expressão clínica do desenvolvimento de necrose pancreática. Menos comumente, pacientes com PA intersticial (edematosa) também podem desenvolver PA grave.
- falência de órgão(s) e (ou) complicação local como necrose, abscesso e pseudocisto
Pancreatite – classificação
- Forma Leve / edematosa / intersticial:
- mínima disfunção orgânica, que responde à reposição de líquidos
- Forma Grave:
- Complicações locais : Necrose, pseudocisto, abscesso
- Falência de órgão(s)
- Ranson > 3
- APACHE II > 8
Pancreatite – outras definições
- Coleções agudas
- Necrose pancreática
- Pseudocisto agudo
- Abscesso pancreático
Causas de pancreatite aguda
- **Biliar (Colelitíase, coledocolitíase ou microlitíase biliar)****
- **Abuso da ingestão de álcool****
- Drogas
- Trauma
