Baixe Diagnóstico de Derrames Pleurais: Importância da Clínica e Exames Complementares e outras Provas em PDF para Diagnóstico, somente na Docsity!
NORMAS
CLÍNIÇAS
ACTA
(^) MÉDICA
(^) PORTUGUESA
1994;
(^) 7: (^) 29-
DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO
DOS
DERRAMES PLEURAIS
DO
ADULTO.
Um
Problema
Resolvido?
FÁTIMA
CEIA
Departamento
Universitário
de
Medicina
Faculdade
de
Ciências
Médicas
da
Universidade
Nova
de
Lisboa.
Serviço
de
Medicina.
Hospital
(^) de
S. Francisco
(^) Xavier. Lisboa
RESUMO
Os
derrames
pleurais
no
adulto ocorrem
frequentemente,
tendo
como
(^) causa
(^) uma
grande
variedade
de
entidades
nosológicas;
não
raramente
são
responsáveis
por
internamento
em
Medicina
(^) Interna,
(^) para
(^) esclarecimento
(^) do (^) diagnóstico
(^) etiológico
(^) e (^) para
(^) tratamento.
(^) No
(^) presente
artigo,
(^6) enfatizada
(^) a (^) necessidade
(^) de (^) uma
(^) avaliação
(^) clínica
(^) muito
(^) precisa;
são (^) revistos
alguns
aspectos
dos
vários
exames
complementares
úteis
para
(^) o diagnóstico
etiológico
(^) dos
derrames
pleurais,
(^) sobretudo
(^) no (^) que
(^) se (^) refere
(^) à (^) estratégia
(^) da (^) sua
(^) utilização
(^) e (^) à (^) interpretação
(^) dos
(^) resultados
no (^) contexto
(^) clínico.
Etlology SUMMARY
(^) of (^) Pleural
(^) Effustons
(^) In (^) Adulta.
(^) A (^) Dlagnostlc
(^) Chalienge.
Pleural
(^) effusion
(^) in (^) adults
(^) is (^) a (^) common
(^) syndrome
(^) due
(^) to (^) various
(^) local
(^) and
(^) systemic
(^) diseases.
A (^) careful
(^) clinical
(^) approach
(^) is (^) very important
(^) for
(^) etiologicai
(^) diagnosis;
(^) pleural
(^) fluid
(^) examination
and (^) pleural
(^) biopsy areneededin
(^) aimost
(^) ali (^) cases.
(^) Othertechniques,likeultrasonography,
(^) computed
tomography
and
(^) thoracoscopy,
(^) may
(^) also
(^) be (^) required.
(^) lii (^) this
(^) review
(^) article,
(^) the
(^) Author
(^) presents
some
(^) diagnostic
(^) strategies,
(^) emphasizing
(^) the
(^) role
(^) of (^) accurate
(^) clinical
(^) examination
(^) and the
(^) need
(^) to
interpret
(^) the
(^) conventional
(^) testa
(^) precisely.
INTRODUÇÃO
As reflexões
(^) que
(^) se (^) seguem
(^) baseiam-se
(^) nas
(^) dificuldades
sentidas
em
anos
de
prática
clínica
em
enfermarias
de
Medicina
(^) Interna,
agravadas
recentemente
(^) pelas
(^) modifi
cações
(^) resultantes
(^) do (^) aumento
(^) da (^) idade
(^) média
(^) dos
(^) interna
dos
(^) e (^) do
(^) crescente
(^) número
(^) de (^) casos
(^) de (^) tuberculose.
Não
se pretende
(^) disponibilizar
certezas,
mas antes
in
quietar
(^) os (^) que
(^) estejam
(^) tranquilos,
(^) e (^) criar
(^) espaços de
(^) troca
de Tem-nos (^) experiências.
(^) sucedido com
(^) alguma
(^) frequência
(^) que,
(^) perante
um doente
(^) com derrame
(^) pleural,
(^) após
(^) a (^) anamnese
(^) cuidada,
o (^) exame
objectivo
(^) rigoroso
(^) e (^) a (^) telerradiografia
do tórax
comprovativa,
persistam
dúvidas
quanto
ao
diagnóstico
etiológico
(^) do
(^) processo.
Se (^) se (^) trata
(^) de (^) um
(^) jovem,
(^) há (^) que
(^) excluir
(^) a (^) tuberculose,
(^) a
conectivite,
(^) a (^) neoplasia;
se (^) é (^) um
(^) idoso,
(^) com
insuficiência
cardiaca moderada
e função
renal
limiar,
a neoplasia,
a
tuberculose,
(^) até
(^) mesmo
(^) o (^) empiema
(^) metapneumónico podem
estar presentes.
(^) Se (^) se (^) trata
(^) de (^) um
(^) doente
(^) seropositivo
(^) para
HIV,
(^) o (^) leque
(^) de
(^) diagnóstico
(^) está
modificado
(^) e alargado,
com
a frequência
da
infecção
por
fungos,
de
infecções
combinadas,
da
tuberculose,
das
neoplasias
malignas,
designadamente
(^) hematológicas
e (^) do sarcoma
(^) de (^) Kaposi.
Estes
(^) são
(^) pmblemas
(^) clássicos
(^) da (^) Medicina
(^) Interna
(^) àcerca
dos
(^) quais,
(^) curiosamente,
(^) nem
(^) sempre
(^) existem
(^) ainda
(^) linhas
de (^) condüta
(^) perfeitamente
(^) claras
(^) nem,
(^) muito
(^) menos,
(^) rigo
rosamente
(^) cumpridas’-3.
Vamos
(^) rever
(^) algumas
(^) ideias
(^) muito
(^) simples:
O
papel
da
Clínica
anamnese
e (^) exame
físico
é
fundamental,
quer
para
(^) diagnosticar
a sindrome
(^) de
(^) der
rame
(^) pleural,
(^) quer
(^) na (^) abertura
(^) de (^) pistas
(^) para
(^) o (^) diagnóstico
etiológico. Por
(^) vezes
(^) encontramos anomalias
(^) que
(^) apontam
(^) para
(^) um
diagnóstico
(^) com
(^) grande
(^) probabilidade,
(^) por
(^) exemplo,
(^) uma
borboleta
(^) lúpica,uma
(^) história
(^) de (^) poliartralgias
(^) com
(^) defor
mação
caracteristica
(^) de
pequenas
articulações,
uma
(^) for
mação
(^) fortemente
(^) suspeita
(^) de (^) melanoma.
Mesmo
(^) quando
(^) não
(^) se (^) encontram
(^) estes
(^) aspectos,
(^) pode
mos
(^) detectar
(^) dados
(^) importantes
(^) a (^) integrar
(^) num
(^) conjunto:
Recebido
(^) para
(^) publicaçio:
(^) 16 de
(^) Dezembro
(^) de (^1993)
FÁTIMA
(^) CEIA
uma
(^) discreta
(^) insuficiência
(^) cardiaca,
(^) uma
(^) modificação
(^) do
ritmo
(^) e (^) da (^) frequência
(^) da
(^) tosse
(^) e (^) da (^) expectoração
(^) no
(^) nosso
doente
velho
fumador,
umas
adenomegálias
cervicais
e
axilares
que
não
incomodaram,
mas
estão
presentes,
a
ocorrência
(^) de
(^) ou (^3) (^) casos de
(^) tuberculose
(^) no (^) meio
(^) próximo,
a (^) utilização
(^) de (^) fármaco
(^) potencialmente
(^) indutor
(^) de (^) derrame
pleural. 2- A telerradiografia
(^) do
(^) tórax,
(^) que
(^) muitas
vezes
(^) acom
panha
(^) o (^) doente
(^) na (^) consulta,
(^) podendo
(^) até
(^) ser
(^) a (^) causa desta,
pode apresentar
os
vários
aspectos
que
todos
bem
co
nhecemos;
(^) dispenso-me
(^) de (^) comentar aqui
(^) dúvidas
(^) de (^) dia
gnóstico,
(^) que
são
(^) habituais
(^) e (^) importantes
(^) - (^) entre derrame
pleural
(^) e (^) fibrotórax,
da
presença
do derrame
pleural
em
doentes
(^) acamados,
(^) do (^) significado
(^) da (^) ausência
(^) da (^) linha
(^) de
Damoiseau,
(^) do (^) pseudotumor
do (^) tórax4.
Este estudo
radiológico
tem
de ser
muito
cuidadosa
mente
(^) observado,
(^) pois
(^) pode
(^) revelar
(^) aspectos
(^) importantes
para
(^) o (^) diagnóstico
(^) etiológico:
lesões
(^) pulmonares,
(^) calcifi
cações,
(^) lesões
(^) ósseas,
(^) alterações
(^) da
(^) imagem
(^) cardiovascu
lar (fig.s
(^) e (^) 3).
Segue-se,
(^) sem
discussão,
(^) a (^) toracocentese,
(^) que
(^) pode
ter (^) intenção terapêutica,
(^) mais
(^) ou (^) menos
(^) urgente,
(^) em
(^) certos
casos
(^) e (^) que,
(^) em
(^) todos,
(^) vai
(^) dar elementos
(^) importantíssimos,
a (^) começar
(^) pelo
(^) aspecto do
(^) líquido
(^) de (^) derrame:
(^) purulento,
quiloso,
(^) hemático,
(^) seroso,
mais
ou (^) menos
amarelo,
mais
ou
menos rosado,
(^) mais
ou (^) menos
(^) espesso.
Excluindo,
(^) por
(^) ora,
(^) os (^2) (^) primeiros,
(^) cujas
(^) causas
(^) primei
ras
são, em
regra,
de
mais
fácil
diagnóstico
(Quadro
passemos ao
(^) último,
deixando
em
lista
de
espera
o der
rame
hemático.
O
(^) líquido
(^) pleural
(^) seguiu,
(^) em
(^) quantidades, tubos
(^) e (^) meios
adequados,
(^) para exame
(^) citoquímico,
(^) citológico
(^) convencional,
bacteriológico
(^) e (^) anatomopatológico.
Gostava
(^) de (^) refletir
(^) um pouco
(^) sobre
(^) os (^) seguintes
(^) pontos,
partindo
do
principio
de
que
todos
os Internistas
sabem
praticar
(^) e (^) ensinar
(^) a (^) fazer uma
(^) toracocentese:
Todos
sabemos
que
(^) tubos
e meios devemos
usar,
(^) e
qual
(^) a (^) quantidade
(^) de (^) líquido
(^) pleural
(^) que
(^) devemos
(^) enviar?
E
curioso
aqui
(^) referir
(^) que,
numa
revisão
(^) recentemente
praticada
(^) em
(^) hospitais
(^) ingleses
(^) que
(^) se (^) dedicam
(^) ao (^) ensino3,
os (^) Autores
(^) encontraram
div
os (^) tipos
(^) de (^) problemas
(^) con
dicionando
(^) resultados
(^) incompletos
(^) da
(^) toracocentese
e (^) da
biópsia
(^) pleural;
(^) por
(^) exemplo,
(^) das
(^) amostras enviadas
para
(^) exame
(^) citológico
eram
insuficientes
em (^) quantidade.
Fig.
Estudo
(^) radiológico
(^) do (^) tórax
(^) em
(^) incidência
(^) posteroanterior.
(^) Doente
(^) do (^) sexo
(^) feminino,
(^) de (^50) (^) anos
(^) de (^) idade,
(^) enviada
(^) de (^) S.Tomé
e (^) Príncipe
(^) por
(^) insuficiência
(^) renal
(^) crónica
(^) necessitando
(^) de (^) hemodiálise.
Sâo
(^) evidentes:
o derrame
pleural
à esquerda,
calcificações
(^) hilares
e lesões
no
vértice
esquerdo,
fortemente
suspeitas
de etiologia
tuberculosa,
que
(^) foi (^) confirmada
(^) por
(^) intradermorreação
(^) de (^) Mantoux,
(^) doseamento
(^) de (^) adenosinadesamiflase
(^) no (^) líquido
(^) pleural,
(^) biópsia
pleural
e resposta
(^) terapêutica.
FÁTIMA
(^) CEIA
QUADRO
2
Contribuição
do
Laboratório
de
Patologia
Clínica
(^) para
(^) o (^) diagnóstico etioiógico
(^) dos
(^) derrames
(^) pleurais
(^) -
Glucose rotina.
líquido
(^) pleural
ConcentraçãoLDH
(^) de (^) proteinas
QUADRO
(^4) (^) - (^) Principais
(^) causas
(^) de (^) transudados
(^) e (^) de
exsudados
(^) pleurais.
Insuficiência
(^) Cardiaca
(^) Congestiva
Edema
(^) do (^) Pulmão
AtelectasiaHipoalbuminemiaAscite
(^) Pulmonar
InsuficiênciaEmbolia pulmonar
(^) Cardiaca
(^) Congestiva
de (^) longa
(^) duração
Doenças
(^) neoplásicas
EdemaPneumoniasTuberculose
(^) pulmonar
(^) de (^) causa
(^) inflamatória
Após:FánnacosPancreatiteConectivites
Revascularização
(^) coronária
(cirurgia
(^) ou (^) PTCA)
Enfarte
(^) agudo
(^) do (^) miocárdio
Cirurgia
(^) de (^) transplante HepáticoCardiaco
PTCA
(^) - (^) Angioplastia
(^) Transluminal
(^) Percutânea.
QUADRO
(^3) (^) - (^) Derrame
(^) pleural
(^) - (^) Aspectos
(^) fisiopatológicos.
Aumento
(^) da (^) pressão
(^) hidrostática
Pleura
(^) parietal
(^) — (^) veias
(^) periféricas
-ICC
Pleura
(^) visceral
(^) — (^) artérias
(^) pulmonares
interstício
(^) pulmonar-
pulmonar^ edema
veias
(^) pulmonares
Redução
(^) da (^) pressão
(^) oncótica
Hipoalbuminémia
Redução
(^) da (^) pressão
na (^) cavidade
(^) pleural
Atelectasia
(^) pulmonar
Redução
(^) da (^) drenagem
(^) do
(^) líquido
(^) pleural
ObstruçãoInflamação
(^) dos
linfáticos
Alteração
(^) da (^) permeabilidade
(^) capilar
(^) pleural
e (^) do (^) interstício
(^) pulmonar
‘CCNeoplasiaInfecçãoInflamação
Comunicação entre
(^) o (^) peritoneu
(^) e (^) a (^) pleura
PancreatiteAscite
ICC
(^) - (^) Insuficiência
(^) cardiaca congestiva.
nos
(^) descreve
(^) derrame
(^) pleural
(^) bilateral,
(^) que
(^) a (^) nossa
(^) semio
logia
(^) clínica
(^) e (^) radiológica
(^) cuidada
(^) não
(^) revelou?
Quando
(^) pedir
uma
tomografia
axial
computorizada
(TAC)
do
tórax,
para
o esclarecimento
do
diagnóstico
etiológico
(^) de (^) um
derrame
(^) pleural?4.
A
(^) toracoscopia,
em (^) que
(^) casos
(^) está
indicada?
QUADRO
5
Adenosinadesaminase
no
líquido
pleural
e
diagnóstico
(^) de (^) tubercuiose~”
Causas
(^) de (^) Falsos
(^) Negativos
Infecção
(^) por
(^) vírus
(^) HIV
TuberculoseToracocentese precoce
(^) miliar
Causas
(^) de (^) Falsos
(^) Positivos
NeoplasiaEmpiema
(^) maligna
(^) do (^) pulmão
Doenças
(^) malignas
(^) hematológicas
Artrite
(^) Reumatóide
Lupus
(^) Sistémico
TularémiaSarcoidose
A (^) sensibilidade
(^) e (^) a (^) especificidade
(^) são
(^) máximas
(^) para
(^) um
limiar
(^) de (^) positividade
(^) de (^70) (^) U/L.
Exemplo
(^) de (^) situações de
(^) decisão
(^) difícil,
(^) que
são
(^) muito
frequentes
no
nosso
Departamento,
são
as criadas pelos
doentes
idosos
com
ICC
e derrame
pleural
que
persiste
após
(^) melhoria
(^) importante
dos
(^) restantes
(^) sinais
(^) e (^) sintomas,
com
(^) a (^) terapêutica
(^) apropriada.
Que
(^) fazer?
Uma
(^) toracocentese.
O
(^) líquido
(^) é (^) hemático: considerar
(^) as
hipóteses
(^) de
(^) embolia pulmonar,
(^) de (^) doença
(^) neoplásica,
(^) de
tuberculose,
(^) não
(^) esquecendo que,
(^) muito
(^) provàvelmente,
(^) o
doente
está
sob
terapêutica
antiagregante
ou
anticoagu
lante. O (^) líquido
(^) não
(^) é (^) hemático:
(^) E um
(^) transudado.
Provavelmente,
(^) trata-se
(^) de (^) uma manifestação
(^) de (^) ICC
(^) e
desaparecerá
(^) após
(^) mais alguns
(^) dias
(^) de (^) terapêutica.
(^) E um
(^) exsudado.
soro
TRANSUDADO
Se (^) PP1/PS
(^) > (^) 0,
ou (^) LDHPI/LDH
(^) > (^) 0,
ou (^) LDHPI
(^) > (^) 2/
(^) LDH
(^) normal
CaracterizaçãoAdenosinadesaminase
(^) das
(^) células
Casos
(^) especiais:
EXSUDADO
EXSUDADO
marcadores complementotriglicéridosamilase
(^) tumorais
PP (^) - (^) Concentração
(^) de (^) proteinas no
(^) líquido
(^) pleural.
PS
Proteinas
séricas;
LDHP
Concentração
de lactico-de
hidrogenase
(^) no (^) líquido
(^) pleural;
(^) LDH
(^) - (^) Concentração
(^) de (^) lactico
de-hidrogenase no
(^) soro.
DERRAMES
(^) PLEURAIS
Pode
(^) ser
(^) uma
manisfestação
(^) de
ICC,
(^) sobretudo
(^) se (^) esta
tem
já
(^) algum
(^) tempo
(^) de (^) duração,
(^) todavia
(^) será
(^) prudente
(^) não
excluir
(^) outras
(^) hipóteses,
(^) com
(^) abordagem
(^) terapêutica
(^) própria,
em (^) especial
(^) e com
(^) maior
(^) probabilidade,
a (^) tuberculose,
(^) a
doença
(^) neoplásica,
(^) a (^) embolia
(^) pulmonar,
a (^) infecção
(^) bron
copulmonar
(^) e,
em
segunda
linha,
como
situações
(^) menos
frequentes
neste
(^) contexto,
a pancreatite,
a conectivite,
a
amiloidose,
(^) entre
(^) outras.
Os (^) restantes
(^) parâmetros
(^) do (^) exame químico
(^) e (^) citológico
do (^) líquido
(^) pleural
(^) podem
(^) mostrar
(^) uma constelação
(^) muito
sugestiva
do
diagnóstico
de
tuberculose:
glicose
dimi
nuida,
(^) ADA
(^) elevada,
(^) complemento
(^) diminuido,
(^) predomínio
de (^) células
mononucleadas.
Que
(^) fazer?
(^) Iniciar
(^) tratamento?
(^) Fazer,
(^) antes,
(^) uma
(^) biópsia
pleural? Existem
(^) mais
(^) defensores
(^) desta
(^) última
(^) atitude,
(^) apesar
(^) do
número
relativamente
elevado
de
biópsias
brancas
(de
pendendo,
(^) em
(^) grande
(^) parte,
(^) da (^) experiência
(^) da (^) pessoa
(^) que
executa),
(^) do (^) facto
(^) de (^) não
(^) se (^) observarem
(^) aspectos
(^) pleurais
caracteristicos
em
muitos
derrames
tuberculosos,
e da
morbilidade
(^) do exame
(^) (que
(^) é (^) pequena,
(^) em
(^) mãos
(^) experien
tes)”. Os (^) benefícios
(^) são
(^) consideráveis:
(^) Possibilidade
(^) de (^) diagnóstico
(^) preciso,
histológico;
(^) Eventual
(^) caracterização
(^) bacteriológica
(^) e (^) da (^) sensibili
dade
(^) aos
antibacilares;
as (^) estirpes
resistentes
aos
(^) antiba
cilares
(^) de (^) primeira
(^) linha
(^) são cada
(^) vez mais
numerosas.
Mas
o exame
do
líquido
(^) pleural
(^) pode
ser
incaractens
QUADRO
(^) - (^) Contribuição
(^) da
(^) história
clínica
(^) e (^) das
(^) rotinas
laboratoriais
para
o (^) diagnóstico
etiológico
(^) de (^) um
derrame
pleural,
(^) em
doente
(^) idoso
(^) com
(^) ICC.
Duração
(^) dos
(^) sintomas
(^) da (^) ICC
(^) Aparecimento
(^) de (^) sintomas
(^) gerais:
febre, anorexia,
- emagrecimento (^) Aparecimento
(^) de (^) sintomas
(^) de (^) sistema:
(^) digestivos,
(^) respiratórios,
genitourinários,
(^) hematológicos, osteoarticulares,
alterações
(^) do
ou
procedimentos
relacionados
com
eclosão
de
derrame
(^) pleural
Anomalias
no
exame
objectivo,
incluindo
toque
rectal
ou
exame
(^) ginecológico
Intradermorreação
(^) de (^) Mantoux
Rotinas
(^) laboratoriais,
(^) com
(^) especial
(^) destaque para:
hemograma
(^) completo
VSE,
(^) PCR
Proteinas
(^) totais
(^) e (^) curva
(^) electroforética
Função
(^) renal
Fosfatase ácida,
(^) no (^) homem
Marcadores
(^) tumorais
tico:
glicose
normal,
ADA
baixa
(^) ou
limiar,
(^) presença
de
vários
tipos
celulares,
complemento,
amilase,
triglicéri
dos,
(^) sem
(^) alterações.
A
escalada
de
exames
complementares
exige,
aqui,
muito
senso,
baseando-se
numa
história
clínica
muito
pormenorizada
(^) e (^) precisa,
em (^) alguns
(^) exames
(^) de (^) Patologia
Clinica
(^) (Quadro
(^) 6) (^) e (^) no (^) pesar
(^) das
(^) vantagens
(^) reais
(^) de (^) cada
procedimento
(^) complementar.
Na (^) ausência
(^) de (^) qualquer
(^) pista
(^) de (^) diagnóstico,
(^) defende
mos
(^) a (^) execução
(^) da (^) TAC
(^) torácica
(^) e (^) da
(^) biópsia
(^) pleural.
De
notar
que,
segundo
vários
Autores,
os
dados
da
toracocentese
(^) e (^) da (^) biópsia
(^) pleural,
(^) em
(^) conjunto
(^) com
(^) os os
elementos clínicos,
(^) podem-nos
(^) fazer
(^) chegar
(^) ao (^) diagnóstico
etiológico
(^) em
(^92)
(^) a (^) 97%
(^) dos casos,
(^) ficando
(^) a (^) toracoscopia
reservada para
alguns
daqueles
3 a 8%
em
que
a causa
permaneceu
obscura3•’3”4.
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Actividade
sérica
e pleural
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adenosinadesaminase
seu
interesse
no
diagnóstico
etiológico
e diferencial
dos
derrames
pleurais.
O
M&Iico
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