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ABDOMEN AGUDO
Definição: Dor abdominal de início agudo, não traumática*, havendo a necessidade de diagnóstico e tratamento imediatos.
- dor relacionada a trauma não é classificada como abdômen agudo. OBS: o objetivo dessa aula é aprender a realizar o diagnóstico sindrômico. Deve-se sempre caracterizar a dor da melhor forma possível:
- quando começou?
- é uma dor contínua ou não?
- qual a localização no abdomen?
- essa dor irradia para algum local?
- qual a intensidade? A dor já começou intensa, ou foi aumentando progressivamente?
- como é essa dor – pontada, queimação, cólica?
- piora após algum tipo de dieta, ou ao evacuar, ou em alguma posição?
- melhora em alguma posição, ou após alguma medicação? É importante fazer uma anamnese dirigida para sintomas GI e GU:
- houve parada de eliminação de fezes e flatos?
- presença de diarreia? Se sim, esta vem acompanhada de pus ou sangue?
- náuseas?
- vômitos? Se sim, quais as características do vômito?
- SEMPRE perguntar de sintomas genitourinários, principalmente nas mulheres: algum tipo de corrimento? Odor ruim na urina? Disúria? Estrangúria? História pregressa:
- HAS
- dislipidemia
- DM
- tabagismo
- etilismo
Nem sempre é fácil chegar ao diagnóstico
etiológico; daí a importância de realizar o
diagnóstico sindrômico, e selecionar
aqueles pacientes que precisarão de
tratamento cirúrgico (tanto para resolver o
problema quanto para fechar o diagnóstico
em alguns casos – laparotomia
exploradora ).
- medicações em uso
- medicações recentes OBS: não esquecer, principalmente nos pacientes que apresentarem alteração do ritmo intestinal, do exame ginecológico e toque retal. Dor súbita: começa com grande intensidade; geralmente o paciente consegue lembrar a hora do dia que começou, de tão intensa que é essa dor. OBS 1: o TEP, apesar de ser uma patologia pulmonar, pode levar a uma dor abdominal. OBS 2: a grande maioria dos abdomens agudos são clínicos. Início rápido: começa com uma intensidade menor, evoluindo em horas para maior intensidade. Início gradual: começa com baixa intensidade, evoluindo em dias para uma maior intensidade. Possíveis correlações:
- Hipocôndrio direito: colecistite aguda; hepatite; cólica biliar (dor que dura menos de 6-8h, e que melhora com analgésico)
- Região Epigástrica, irradiando para região lombar: pancreatite (dor “em cinta”) Linfadenite mesentérica: faz diagnóstico diferencial com apendicite; foi bastante recorrente no início da pandemia da Covid-19.
6) GIORDANO: fala a favor de processos inflamatórios/infecciosos envolvendo os rins, ou presença de obstrução ureteral 7) JOBERT: normalmente, na região hepática espera-se uma macicez à percussão; logo, o sinal de Jobert fala a favor de pneumoperitônio (ar fora das alças ocas). 8) TORRES-HOMEM: pode falar a favor tanto de um abscesso hepático quanto de um processo subfrênico direito. 9) MURPHY: favorece a hipótese de colecistite aguda. O ponto cístico localiza-se no rebordo costal à direita; palpa- se o ponto cístico, e ao mesmo tempo pede-se ao paciente para realizar uma inspiração forçada, que levará à uma retificação do diafragma, empurrando o fígado para baixo e consequentemente anteriorizando a VB, a qual irá em direção à palpação realizada pelo examinador. Caso a VB e peritônio estejam irritados, o paciente sentirá dor, e irá parar de forma súbita a inspiração. 10) CHANDELIER: fala a favor de infecções ginecológicas. Se por meio do exame físico e anamnese bem feitos não se consegue chegar a um diagnóstico etiológico ou definir se o paciente é cirúrgico , pode-se lançar mão de exames complementares.
- AMILASE/LIPASE: pancreatite?
- EAS: infecção urinária; caso tenha hematúria, pode-se pensar em nefrolitíase
- B-HCG: sempre solicitar para pacientes em idade fértil, mesmo que a paciente negue atraso menstrual Linha imaginária traçada entre CIAS em direção ao umbigo; divide-se essa linha em 3; no terço lateral dessa linha imaginária, encontra-se o ponto de McBurney.
- ENZIMAS CARDÍACAS: caso o paciente apresente dor epigástrica, HPP de angina prévia, HAS não controlada, dislipidemia, síndrome metabólica
- HEMOGRAMA: principalmente quando há suspeita de abdômen agudo inflamatório – desvio à esquerda (aumento de bastões)?
- ELETRÓLITOS: muitas vezes o paciente com abdômen agudo obstrutivo pode apresentar quadro de vômitos importantes, com perda de potássio
- GASOMETRIA ARTERIAL: principalmente naqueles pacientes mais graves, que chegam sépticos (abdômen agudo inflamatório) ou no abdômen agudo isquêmico -BB: na suspeita de obstruções da via biliar ou hepática (colangite, hepatite).
- TRANSAMINASE, FOSFATASE ALCALINA, GAMA GT: fazer diagnóstico diferencial de lesão hepática ou obstrutiva
- COAGULOGRAMA: solicitar principalmente nos pacientes com história de distúrbios de coagulação e/ou em uso de anticoagulantes. **Causas mais comuns de:
- AA INFLAMATÓRIO:** apendicite aguda (na verdade, é a causa mais comum de abdômen agudo em geral) 2) AA PERFURATIVO: úlcera péptica 3) AA OBSTRUTIVO: aderências e bridas (como um todo); se for AA obstrutivo envolvendo cólon, a causa mais comum são as neoplasias 4) AA HEMORRÁGICO: ruptura de aneurismas (envolvendo os dois sexos); no sexo feminino, gravidez ectópica rota. OBS: lembrar que a gravidez ectópica NÃO rota entra no quadro de AA inflamatório 5) AA ISQUÊMICO/VASCULAR: oclusão arterial envolvendo a artéria mesentérica superior.
- Varicela-Zoster: pode causar dor em hipocôndrio direito, antes do surgimento das vesículas
- Hematoma da bainha do reto: patologia muito rara; mais comum em pacientes jovens que fazem uso de anticoncepcional. O quadro clínico é dor, geralmente acompanhada de abaulamento da parede abdominal (pode
a) USG DE VB: observar a parede espessada (normalmente, não se vê essa “parede dupla”); na imagem, provavelmente essa parede é > 4mm. Há também um cálculo impactado no infundíbulo (seta vermelha). b) TC DE ABD: mostra também o espessamento da parede da VB (captando contraste), com líquido perivesicular sugerindo um quadro de colicistite aguda. 1) TC DE ABD: pancreatite – as setas mostram líquido peripancreático; observar que há perda do contorno do pâncreas. 2) TC DE ABD: mostra uma pancreatite totalmente disforme, com presença de coleção, sugerindo um quadro de pancreatite aguda. A dor do AA perfurativo é completamente diferente daquela observada no AA inflamatório (conforme mencionado antes, apresenta caráter mais progressivo); no AA perfurativo, a dor é súbita, que já inicia com grande intensidade (muitas vezes o paciente consegue relatar há quanto tempo começou a dor, justamente pelo fato dela começar já com grande intensidade). Sendo assim, o paciente procura rapidamente atendimento. Muitas vezes esse paciente já chega grave ( fácies toxêmica: desidratado, com fácies de dor). No exame físico abdominal, há irritação peritoneal difusa – isso se traduz em um “abdome em tábua” (ao pedir para o paciente relaxar o abdômen, ele não consegue). Essa inflamação abdominal intensa causa uma contratura involuntária dos músculos retoabdominais. Logo, existe dor à palpação em todos os quadrantes e o abdômen está rígido (devido à contratura). Sendo assim, ao nos depararmos com uma história de dor súbita abdominal + abdômen em tábua, devemos pensar em AA perfurativo.
O exame que deve ser solicitado diante da suspeita clínica de AA perfurativa é a ROTINA DE AA. Uma vez definido nesse exame a presença de PNEUMOPERITÔNIO, não há mais necessidade de nenhum outro exame de imagem. O tratamento é cirúrgico. A causa mais comum de AA perfurativo é a úlcera gástrica. O local de maior prevalência da úlcera gástrica é na região pré-pilórica. ROTINA DE AA: RX DE TÓRAX PA + RX DE ABDOME EM POSICAO ORTOSTÁTICA + RX DE ABDOME EM DECÚBITO DORSAL a) As setas mostram um pneumoperitônio (o ar “desenha”o diafragma). b) RX com raios laterais, mostrando pneumoperitônio. 1) TC DE ABD: a seta mostra a região onde vemos o pneumoperitônio. (OBS: no RX, vemos uma área de hipotransparência; na TC, diz-se hipodensidade). Observa-se ar também na loja renal; isso fala a favor de retropneumoperitônio. Nesse caso, devemos pensar em perfuração de duodeno, pois é um dos únicos órgãos de víscera oca que são retroperitoneais. 2) TC DE ABD: pneumoperitônio entre alças de sigmóide, falando a favor de uma diverticulite complicada (inicialmente, um aa inflamatório que evoluiu para um aa perfurativo – perfuração do divertículo para cavidade abdominal).
A) RX DE ABD EM DECÚBITO DORSAL: a imagem mostra distensão de delgado, com distensão de cólon associado. B) RX DE ABD EM POSICAO ORTOSTÁTICA: a imagem mostra múltiplos níveis hidroaéreos (setas), com rarefação de gás na ampola retal. TC DE ABD: a imagem mostra uma intussuscepção: vemos a parede de uma alça, e dentro dela vemos outra alça (circuladas em vermelho). Geralmente, esses pontos de intussuscepção ocorrem no íleo terminal, envolvendo a válvula ileocecal, ou em um ponto qualquer que haja “cabeça de pressão”, ex: pólipo intestinal, neoplasia de delgado.
A partir do momento que há a lesão vascular, será iniciado um sangramento que geralmente é de grande monta. Logo, o paciente apresentará dor abdominal súbita, associada à instabilidade hemodinâmica ( paciente chega hipocorado, taquicárdico e hipotenso). Dor súbita + instabilidade hemodinâmica: a primeira suspeita deve recair sobre AA hemorrágico! Na maioria das vezes, a dor não é muito expressiva pois o sangue não irrita rapidamente o peritônio; portanto, ao exame físico, a dor pode ser leve. Sempre que estivermos diante de uma paciente em idade fértil, solicitar beta- HCG. O hemograma irá mostrar uma anemia aguda. Caso haja disponibilidade no serviço, pode-se usar o FAST (USG à beira leito), uma vez que o diagnóstico deve ser feito o mais rápido possível. O USG mostrará presença de líquido livre na cavidade, não havendo necessidade de nenhum outro exame complementar para fechar o diagnóstico de AA hemorrágico caso o paciente apresente a clínica compatível (dor súbita + instabilidade hemodinâmica). A causa mais comum de AA hemorrágico envolvendo mulheres na idade fértil é a gravidez ectópica rota; e independente do sexo, o aneurisma de aorta. USG TRANSVAGINAL: a imagem marcada mostra presença de líquido livre em fundo de saco, sugerindo uma gravidez ectópica rota. Nesse caso, a paciente deve ser submetida rapidamente à uma laparotomia.
A segunda imagem também mostra alças que captam contraste e outras onde isso não ocorre. Mostra também áreas de pneumatose (presença de ar na parede da alça, o que sugere sofrimento importante da mesma). A maioria dos diagnósticos é feito nessa fase, e pouco tem a se fazer. Geralmente são realizadas grandes ressecções, porém nesse estágio são liberados muitos metabólitos oriundos da isquemia, levando à evolução para um quadro de sepse/choque séptico de difícil reversão.
