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DIAGNóSTICO DIFERENCIAL DAS ICTERíCIAS *
As icterícias constituem o sinal mais evidente e objetivo de uma hepatopatia, além de constituírem um elemento a mais no quadro clínico de certas afecções bi- liares, bem como de certas hemopatias. E de tal modo a síndrome ictérica se a- vantaja na patologia do fígado que Von Bergmann temendo que, na sua ausên- cia, muitos processos hepáticos pudessem passar desapercebidos, julgou importante advertir contra a sua supervalorização. São ainda de hoje as palavras es- critas há mais de 30 anos por Me Nee- "there must be few sections of medicine around which a larger literature has grown up than the pathology of different forms of jaundice". Não há mister encarecer a importân- cia de uma correta diferenciação diagnós- tica das icterícias. Basta lembrar que duas orientações terapêuticas diametralmente opostas dela dependem. Ao clínico nem sempre é possível nu- ma primeira indagação formular um diagnóstico. Não poucas vezes é o curso da doença quem esclarece. E entretanto aqui a precocidade diagnóstica é de suma importância dada a possibilidade da in- terferência cirúrgica. Daí a necessidade de recorrermos a diferentes tipos de in- dagação serniótica. Não basta concluir por médica ou cirúrgica uma dada icte- rícia. Se cirúrgica, é essencial responder- mos pela oportunidade ou não da inter-
venção. Não desobedece assim o clínico à
uma preceituação de ordem geral siste- matizada por Lord Moyniham - HSur- gery has been rnade safe for the patient; We must now make the patient safe for surgery." Na tentativa de esclarecer qualquer condição de icterícia, percorre o clínico
JORGE PEREIRA LIMA u
diferentes etapas. Estudemo-las separa- damente.
1 - Etapa clínica
A observação cuidadosa do paciente, o seu interrogatório minucioso, um exa- me físico adequado são capazes de esta- belecer em bases sólidas o diagnóstico pa- togênico das icterícias em 80 a 90% dos casos. Na grande maioria das vezes o pro- blema será distinguir urna icterícia he- pática de urna pos-hepática, uma vez que são raras e de diagnóstico relativamente facil as formas pré-hepáticas. Assim, em 931 portadores de icterícias estudados em 5 grandes instituições americanas - Mayo Clinic, Cook County Hospital, Mo- unt Sinai Hospital, Presbyterian Hospi- tal, Boston City Hospital, - quase 50% eram de icterícia médica. Apenas em 10 r;; compareceu o componente hemolí- tico. Essa mesma incidência das 3 formas de icterícia é reconhecida por Turnen, no tratado de Bockus. Entre os elementos que devem ser levados em consideração, citem-se:
a - Idade - Estatisticamente, a maioria dos casos de icterícia hepatoce- lular ocorre antes dos 40 anos. Depois dessa idade, a maioria pertence ao tipo cirúrgico.
b - Sexo - As formas crônicas de icterícia hepatocelular, p.ex., as cirroses, predominam no sexo masculino; ao con- trário, nas icterícias obstrutivas incom- pletas há predominância do sexo fe~i no. A incidência da icterícia pos-hepátlca completa é maior entre os homens que entre as mulheres.
- Relatório do tema oficial da 11 Jornada de Medicina sul-Riograndense de , Medicina Interna, realizada em POrto Alegre, de 23 a 28 de outubro de 1955. .. Aulatente de Terapêutica Cllnlca da Faculdade de Medicina de POrto Alegre.
130 ANAIS^ DA^ ~'ACULDADE^ D~:^ MEDICINA^ DE^ PóRTO^ ALEGHE
c- Dor abdominal- E' um dos ele- mentos de maior valor no diagnóstico di- ferencial das icterícias. Não é um sinto- ma proeminente nas formas hepáticas; nessa o desconforto epigrástico é muito mais freqentemente experimentado, mes- mo após os esforços. Há casos, no entan-
to, em que a sensação dolorosa é intensa,
como uma tração, ora mesmo como uma cólica. Nas icterícias pos-hepáticas por li- tíase do colédoco a dor é típica. Não há necessidade de insistir nas suas caracte- rísticas. Mas o que deve ser lembrado, co- mo o faz Caroli, é que para que a dor te- nha valor na diferenciação diagnóstica ela deve preceder de 12, 24, no máximo 48 horas o aparecimento das icterícias. A dor é a regra nas icterícias por tu- mor de pâncreas. Nunca é demais insis- tir nesse ponto, uma vez que é crença geral que a icterícia sem dor é uma das principais características daquela provo- cada por um tumor de pâncreas. Berk, no Graduate Hospital de Filadélfia, fez um amplo inquérito entre estudantes do
- 0 ano de Medicina, internos e residen- tes, "graduate medicai students" e médi- cos fazendo clínica geral, tendo no má- ximo, 5 anos de exercício clínico. A to- dos solicitou que respondessem qual o achado mais frequênte no câncer de pân- creas. Pois bem, 93 jl, responderam ser a icterícia c predominantemente sem dor a verificação mais frequênte nesses casos. Entretanto, continua Berk, a revisão dos arquivos do Graduate Hospital, bem co- mo do hospital da Universidade de Chi- cago, e mesmo da literatura, registra que a icterícia sem dor surge em apenas 1/ dos doentes, sendo mesmo de notar-se que nesses frequentemente se desenvolve o sintoma dor tão logo aparece a icterí- cia. Três, em cada quatro paeientes apre- sentam dor que é constante, severa, com irradiação posterior. Aumenta com o de- cúbito e frequentemente mimetiza aquela da úlcera péptica.
Nas icterícias pré-hepáticas a dor é secundária à litíase pigmentar. Nessa si- tuação, uma cólica biliar típica pode de- senvolver-se.
d - Hipertemia - A hipertemia de início repentino, brusco, acompanhada de calafrios, precedendo de perto o apare-
cimento da icterícia é sinal. quase patog- nômonico de litíase do colédoco. No en- tanto, quando ela se desenvolve no de- curso mesmo da icterícia, perde um pou- co do seu valor como elemento de diag- nóstico diferencial, uma vez que com fre- quência a desenvolvem os tumores da pa- pi~a. E' rara a hipertemia do tipo des .. cnto nos tumores de pâncreas. Nas formas hepáticas de icterícia a ~ipertermia não atinge grau tão elevado,
e do tipo contínuo, frequênte no estádio
pré-ictérico, desaparecendo com o desen- volvimento da icterícia.
e - Natureza dos distúrbios dig-esti- vos --::.Uma história dispéptica de longa d~u:aç8:o, eru~tações e náuseas pos-pran- dlms, 1;1tolerancia aos alimentos gordu- rosos, e fortemente sugestivo de doença vesicular crônica com consequente cofé- doco-litíase. A anorexia é saliente nas icterícias n~oplásicas. História recente de constipa- çao ou diarréia em icterícias de idade a.vançada faz pensar em metástase hepá- tica consequente a carcinoma de colon. Nas neoplasias panceáticas é de extraor- dinária importância o volume e o aspec- to das fezes. A incapacidade da absorção do teor proteico e lipídico do bolo alimen- · tar faz com que as matérias fecais sejam bastante volumosas c com aspecto aman- teigado. Distúrbios digestivos precedendo de uma ou poucas semanas a icterícia - tais c~mo. anorexia, náusea, desconforto cpi- gastnco, devem fazer pensar em hepati- te infecciosa.
f- Prurido ---Está ausente nas for-
mas pré-hepáticas não complicadas; pou- co frequente, e, se presente, de intensi- dade leve e de pequena duração nas for- mas hepatocelulares; nas formas hepa- tocanaliculares, o prurido pode ser in- tenso e duradouro, levantando a confu- são com as icterícias pos-hepáticas, com- pletas ou incompletas, onde, sobretudo naquelas, o prurido é frequente, persis- tente e severo.
g - duração - As icterícias de du- ração longa, de mais de 2 anos, sugerem uma forma pré-hepática, hemolítica, ou, então, uma forma obstrutiva intra-hepá- tica primária.
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d - Aspecto da urina - De colora- cão normal nas formas pré-hepáticas, é escura (coluria) tanto nas formas hepá- ticas quanto pos-hepáticas.
e- Aspecto das fezes- Nas formas pré-hepáticas, a color.ação das fezes é normal ou mesmo mms escura; nas for-
mas h~patocelulares varia a coloração
desde o normal até o cinza claro. Nas for- mas obstrutivas, intra ou extra-hepática, de acôrdo com a maior ou menor obstru- ção, as fezes assumem aspecto, igll;~lm~n te variável desde o normal ate a Ja clas- sica "massa de vidraceiro". Numerosos outros aspectos poderiam ser discutidos. Assim, a presença de as- cite, circulação colateral, as a.ranh~s va~ culares, o eritema palmar, sltuaçoes to- das altamente sugestivas de uma forma hepatocelular de icteríci~ .. Uma palayr.a apenas em relação ao hallto dos hepatl- cos o ''fetor hepaticus" por alguns auto- res' considerado patognômonico de clau- dicação celular. Não é verda~e._ Bu!t e Mason, na mais completa rev1sao sobre o assunto, verificaram que o "fetor he- paticus" é também encontra_do nas for- mas obstrutivas, na proporçao de 2 d~ quelas para 1 dessas. E o seu ~:parec~ mento seria independente da billrrubi- nemia e da situação funcional do fígado.
2- Etapa laboratorial
A - Provas Funcionais
Não basta que se suspeite da causa de uma icterícia. E' imprescindível que se a confirme. Não basta que se julgue obstrutiva e se indique a cirurgia. E' in- dispensável conhecer se o fíga?o supo~· tará ou não a sua "prova funciOnal ma- xima que é o ato operatório". Para uma e outra situação recorre o clínico às cha- madas provas funcionais do fígado. Seu número é hoje já incontável. Dia a dia surgem provas ou te~te~ qu~ me~h~r per- mitam uma diferenc1açao dmgnostlca se- gura. Mas o que urge não é a descrição individual de cada uma, muito menos a sua avaliação. O que importa, segundo Popper, seria a sua organização em siste- mas ou perfís que permitam uma melhor análise do paciente, correlacionando a sua fisiologia anormal com as manifesta- ções clínicas.
ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORTO At,EORE
Assim, de um lado temos as provas que indagam a função do parênquima: os testes de floculação, a prova do ácido hipúrico, a esterificação do colesterol, a serinemia e o complexo protrombínico. De outro lado, aquelas que provam a per- meabilidade canalicular - urobilinogê- nio fecal, a fosfatasemia alcalina, a coles-
terolemia total e a lipemia. A bilirrubi-
nemia e a urobilinuria seriam índices de
ambas as situações - funcional e ana-
tômica. A verificacão sistemática da bilirru- binemia em tÓ.rlo ictérico se impõe. E' a glicemia do diabético, no dizer de Eppin- ger. Não vamos entrar aqui em considera- cães a respe:ito do metabolismo da bilir- Í·ubina, nem na complexa discussão dos conceitos unicistas ou dualista da mesma, senão, apreciar tão somente o seu valor no diagnóstico diferencial das icterícias. Se é alta a bilirrubinemia total, man- tendo-se normal a fração que reage di- reta e imedialamente - bilirrubina que reage ao têrmo de 1 minuto (Malloy-E-
velyn) - estamos em face de uma icte-
rícia pré-hepática. O aumento isolado da fração direta imediata, mantendo-se normal a bilirru- binemia total é uma das manifestações mais precoces da hepatite a vírus, mes- mo em rclacão aos testes de floculação. E mais, situação similar no declínio da icterícia a vints expressa a persistência da atividade do processo. No entanto, o fracionamento das bi- Jirrubinas não teria valor algum uma vez constituída a icterícia, no diagnóstico di- ferencial das formas hepáticas e pos-he- páticas. E' essa a nossa experiência em singular acôrdo aliás com os que de mais perto se têm dedicado ao problema. O valor da bilirrubinuria é bastante limitado. Na prática, a sua importância. fica reduzida às seguintes situações:
a --- nas formas pré-hepáticas, onde ela c;;tá au~;entc;
b - nas hepatites a vírus, onde ela surge no período pré-ictérico, servindo, pois, ao diagnóstico precoce;
c - nas hepatites a vírus na fase de declínio, onde ela desaparece antes mes- mo que os níveis bilirrubinêmicos atin- jam a normalidade.
ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORTO ALEGRE
A apreciação da urobilinuria é um dos processos mais valiosos no reconhe- cimento de uma doença hepática. O seu valor diagnóstico mais do que qualquer outro teste repousa num exato conheci- mento de sua fisiologia. Formada no in- testino à custa da reducão bactérica da bilirrubina, parte é excrétado com as fe- zes e parte é reabsorvido, chegando ao fígado, onde novamente é excretado. Pe- quena porção escapa ao fígado normal e é eliminada pela urina em quantidades não maiores que 3 mg. em 24 horas. ~sse esquema nos permite compren- der a influência preponderante de 2 fa- tôres:
a - permeabilidade das vias biliares, facultando a chegada de bilirrubina no intestino e consequentc formação de uro- bilinogênio;
b- integridade do parênquima que permite a apreensão da maior parte do urobilinogênio que lhe chega do intes- tino.
Nas formas pré-hepáticas há maior quantidade de urobilinogênio fecal. A u- robilinuria estará normal ou pouco au- mentada, dada a integridade funcional do parênquima. Nas formas pós-hepáticas o cromo- gênio está normal ou ausente, conforme a obstrução seja incompleta ou completa. Nas icterícias hepatocelulares há au- mento de urobilinuria, dada a incapaci- dade da célula nobre manusear o urobili- nogênio que lhe chega. No entanto, dado que a suspensão do fluxo biliar é comum nas icterícias hepá- ticas, há necessidade de pesquisa reitera- da da urobilinuria, diária ou em dias al- ternados, durante 8 a 15 dias. Na correta interpretação dos acha- dos, é claro que devem ser levados em con- sideração os fatôres capazes de alterá- los, tais como a insuficiência renal, a for- mação extra-intestinal de urobilinogênio, etc.
As provas de floculação e turvação não são, na realidade, provas de função hepática. Expressam tão somente, per- turbações no metabolismo das proteínas sem interrogar as causas. Dada a fre- quência com que as proteínas se alte-
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ram nas afecções hepáticas, valem êsses testes na exploração funcional do órgão. De um modo geral, podemos afirmar que os testes de floculação e turvação medem realmente é a estabilidade das proteínas do soro. A floculação, a precipitação ou a turvação se desenvolvem se houver:
a - diminuição ou alteração quali- tativa de albumina e ou alfa-globulina ambas de origem hepatocítica;
b - aumento nos lipídios do soro;
c - aumento da gama-globulina, de formação retículo-endotelial.
Ao cont:rário, a inibição dêsses fenô- menos se processará em consequência da presença de certos fatôres no sangue, tal- vez lecitina.
O conhecimento dêsses fatos permite estabelecer que:
a - a reação de cefalina-colesterol depende bàsicamente da alteração quali- tativa ou quantitativa da albumina ou da alfa-globulina e, secundàriamente, do au- mento da gama-globulina. O fator de re- gurgitação tem pequena influência na po- sitividade da reação. Porisso, essa últi- ma se verifica nas icterícias hepatocelu- lares e nas formas obstrutivas, seguindo- se à infecção biliar.
b - a turvação do timol dependeria dos mesmos fatôres, aos quais se acres- centaria a influência dos lipideos do soro e das lipoproteínas. A positividade dessa reação seria encontrada nas mesmas si- tuações que a reação de cefalina-coleste- rol.
c - a turvação do sulfato de zinco (reação de Kunkel) depende bàsicamente
do aumento da gama-globulina, mas é no-
tavelmente influenciada pelo fator de re- gurgitação biliar. Daí a sua normalidade ou mesmo apresentar valores notàvel- mente abaixo do normal em casos de ic- terícia obstrutiva, mesmo quando exis- tem lesões parenquimatosas.
d - a prova da gama-globulina (PGG) depende fundamentalmente da elevação da gama-globulina.
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quima. Se, ao contrário, as reações de ~anger e Mac Lagan fôrem positivas, a Icterícia é considerada médica, com ex- ceção da forma obstrutiva infectada.
B -- Tubagem duodenal
Quando corretamente feita e devida- mente interpretada é a tubagem duode- nal recurso valioso no diagnóstico dife- rencial das icterícias. Assim, nas formas pré-hepáticas, do tipo hemolítico, há uma exagerada con- c~ntração do pigmento biliar na bile he- patica que toma, então, uma cor amare- lo-avermelhada. A microscopia revela a- qui um precipitado anormalmente gran- de de bilirrubinatos. Nas icterícias hepáticas, do tipo he- patocelular, no acme de sua evolução ob- tém-se à sondagem liquido duodenal a- marelo, apesar da acolia. Quando isso não se observa espontâneamente, basta que se instilem 20 cm3. de novocaína a 1% Para que, de imediato, se obtenha líqui- do amarelo. Na experiência de Varela Fu- entes apenas em 137r, dos portadores dês- se tipo de icterícia obtém-se somente lí- quido duodenal incolor, apesar da insti- lação de novocaína. No entanto, a repe- tição da sondagem, 2 a 3 vezes numa se- mana, determinará o aparecimento do lí- quido de cor amarela. Outro dado fre-
quente nesse tipo de icterícia é a ausên-
Cia de bile B, em cuja interpretação não há muito acôrdo entre os autores. No en- tanto, um elemento importante na sua diferenciação diagnóstica é o fato de que
50 'li) dessas vesículas reagem ao estímulo
colecinético a pós a administração de no- vocaína a 1 r;,,. Realmente o grande mérito da tuba- gem duodenal no diagnóstico diferencial das icterícias está na positivação da na- tureza obstrutiva de uma icterícia, bem como na sua diferenciação nas formas obstrutivas completa e incompleta. · A ausência de escorrimento biliar observado em sondagens repetidas é um sinal quase de certeza de obstrução neo- plásica das vias biliares extra-hepáticas. A ietcrícia é intensa e progressiva porque é total a obstrução, não involuindo o pro- cesso ncoplásico. Apenas fazem exceção ~s neoplasias da papila, onde a icterícia e, em regra, intermitente, pois que dada
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a natureza do processo tumoral elas têm grande tendência a esfacelarem-se, a se ulcerarem. São tumores que sangram com imensa facilidade, donde um valioso sinal que nos fornece a tubagem duode- nal - a aparição constante de sangue na sondagem de um caso de icterícia intermitente deveria sempre fazer pensar em neoplasia da papila. Nas obstruções incompletas, ao con- trário, a resposta do sistema biliar ao es- ·
tímulo colecinético é variável, mas o que
importa aqui é que se obtém bile A e C, podendo não encontrar-se bile B. As va- riantes serão determinadas pelo estado órgano-funcional do sistema biliar extra- hepático. De passagem, lembremos a chamada resposta paradoxal frequente- mente verificada nas obstruções baixas do colédoco. Aqui, a bile reprezada pela obstáculo é concentrada progessivamente pela maior reabsorção de água, asseme-
lhando-se, então, à bile vesicular. Origina-
se assim uma concentração apreciável da bile que se obtém em jejum antes do es- tímulo. Logo após êsse, flue a bile clara, tipo duodenal. O paradoxo está em que a bile mais escura é obtida antes da exci- tação, fluindo depois a bile clara. Nas formas obstrutivas incompletas, a exceção é a resposta negativa à sonda- gem duodenal. Entretanto, quando isso acontece a regra é o seu desaparecimen- to dentro de 3 a 4 dias. E' excepcional a obstrução completa, irredutível na de- pendência de um cálculo, p.ex. No entan- to, isso pode desenvolver-se no encrava- mento do cálculo na papila, ou então no desenvolvimentos de lesões inflamatórias no desfiladeiro colédoco-duodenal que, diminuindo mais a luz, terminam por fa- zê-la desaparecer. A microscopia biliar teria enorme importância. Os trabalhos de Lahey, Wil- kinson, Bockus e, entre nós, Gallizzi, de-
monstram à saciedade a importância do
achado de cristais de colesterol e bilirru- binato de cálcio como índices de litíase biliar e consequente sugestão diagnóstica. No mesmo sentido valem os diferentes elementos que expressam a inflamação nos diversos segmentos da árvore biliar extra-hepática.
Pavel empresta à tubagem duodenal
o elemento de maior valor no diagnósti- co diferencial das icterícias. As chamadas
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provas de função outro mérito não te-
riam senão o de fornecer uma preciosa
indicação sôbre o estado geral do pacien-
te e, pois, da oportunidade ou não da in-
terferência cirúrgica. Da fração
atividades das células de Kupffer
atividades das células parenquimatosas
onde o numerador condiciona a produ-
ção dos pigmentos biliares e o denomi-
nador o fluxo biliar, deduz o autor hún-
garo a sua concepção patogênica das ic-
terícias bem como daí infere senão o úni-
co, pelo menos o melhor critério no diag-
nóstico diferencial das icterícias.
C - Etapa radiológica
O estudo radiológico das vias bilia-
res extra-hepáticas, bem como do estô-
mago e do duodeno são capazes de, em
certas circunstâncias, trazerem substan-
cial esclarecimento na diferenciação das
icterícias.
O valor da colecistografia foi bastan-
te discutido. Embora admitindo-se como
certo que as modernas substâncias de
contraste não sejam nocivas ao hepató-
cito, mesmo claudicante, o certo é que
o seu valor na visualização da vesícula,
e, consequentemente, dos canais excre-
tores, fica limitado pela bilirrubinemia ou,
então, pela maior ou menor intensidade
da insuficiência parenquimatosa. Assim,
Readinger, valendo-se do Telepaque, es-
tudou 43 casos de hepatite a vírus. Con-
cluiu pela inutilidade da colecistografia
em tal situação, desde que a bilirrubine-
mia ultra passasse de 11 mg ~;;; , ou a re-
tenção de bromossulfaleína fôsse igual ou
superior a 30'/l nos primeiros 45 minu-
tos. Caso contrário, na experiência dos
autores, 90';; tiveram colescistograma po-
sitivo, 1/3 dos quais sàmente o apresen-
taram após dose dupla do contraste. A
conclusões similares chegou Fraga Fo.,
no Rio de Janeiro.
Porisso, por essa dependência ao es-
tado anatômico dos canais biliares intra-
hepáticos, não dá Popper valor à colecis-
tografia no diagnóstico diferencial das
icterícias.
Ottenberg acredita que o enchimen-
to vesicular bem seguido de um normal
ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PóRTO ALEGRE
esvaziamento vesicular insuficiente seguir
um enchimento vesicular bom, o mais
provável é que se trate de uma icterícia
obstrutiva. A negatividade do colecisto-
grama não teria valor no diagnóstico di-
ferencial das icterícias.
Borak, em 1943, utilizando-se da co-
lecistografia em que o contraste é utili-
zado pela via endovenosa, como um ele-
mento a mais no discernimento de alguns
fatôres patogênicos das icterícias. Nor-
malmente, o corante administrado por
via endovenosa é, no fígado, misturado
com a bile. Simultâneamente, parte é le-
vado para a vesícula e parte para o colé-
doco, de onde é eliminado para o duode-
no. O exame radiográfico, feito 14 horas
após, evidencia a presença do contraste
na vesícula e no colon. A sua existência
aqui postula a permeabilidade do colédo-
co. Afastando a obstrução litiásica, Bo-
rak assim resumiu as suas conclusões:
Ve•icula Dllatada Não v!suallzada Não vlsual!zada
Contraste no colon Dlagn. presuntivo ausente tumor de cabeça <:!o pâncrc:>s ausente tumor do colédoco presente tumor vesicular
A colangiografia intra-venosa trouxe
inicialmente muita esperança em relação
ao pronto esclarecimento de uma sindro-
me ictérica. A opacificação das vias bi-
liares independentemente do tempo ve-
sicular constituiria, não há dúvida, no-
tável avanço na propedêutica das icterí-
cias. o confronto dos resultados da co-
langiografia intravenosa e das taxas de
bilirrubinemia e de retenção da bromos-
sulfaleína evidenciou, desde logo, a pe-
quena contribuição que ela poderia trazer
ao diagnóstico das icterícias. Caroli, em
janeiro de 54, apresenta 110 observações
de doentes portadores de síndrome cole-
dociano onde foi utilizada a colangiogra-
fia intravenosa. Desde que a bilirrubine-
mia ultrapasse de 3 mg. 'lr, é bastante pro-
vável a inutilidade da prova, dada a hi-
pertensão endocanalicular. Nos casos em
que, ao contrário, não há retenção biliar
ou essa é discreta, a prova da bromossul-
faleína seria de capital importância na
indicação e judiciosa interpretação dos
resultados. Salvo raras exceções - alte-
rações isoladas das proteínas sanguíneas
- pode esperar-se a visualização colan-
giográfica se a retenção da BSP fôr infe-
rior a 20%. A colangiografia intravenosa
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sentam, mesmo, no dizer de Albot, um
aspecto mais escuro que o normal. São
mantidas as proporções entre o epitélio
e os capilares, bem como é nítida a estru-
tura radiada no lóbulo.
Como características próprias e, por
assim dizer, patognomônicas da obstru-
ção extra-hepática, citam-se:
a - dilatação dos dutos biliares nos
espaços porta, podendo conter bile e mi-
crocálculos.
b - os lagos biliares, caracterizados
por um acúmulo central de bile extrava-
zada, circundando por um halo mal co-
rado de células hepáticas degeneradas,
do tipo "feathery". Nos espaços porta ha-
veria tendência para a formação dos gra-
nulomas biliares. Schiff, Popper, Caro li,
e outros consideram êsses dados como
diagnósticos da obstrução extra-hepática,
embora Ricketts excepcionalmente os te-
nha visto em casos de obstrução intra-
hepática.
c - necrose periférica focal, com
rarefação citoplasmática dos hepatócitos
pigmentados - são os infartos biliares.
Entretanto, se essas são caracterís-
ticas suficientes para estabelecerem o
diagnóstico de obstrução extra-hepática,
a sua ausência, em absoluto, exclue tal
formulação.
A multiplicação dos dutos biliares na
zona porta - os néo-canais de Hering,
no dizer de Albot - seria para alguns
elemento de maior importância na carac-
terização diagnóstica. Resultado, talvez,
da desdiferenciação das células nobres pe-
riportais, êles se apresentariam como a-
longados, tortuosos, de luz ampla, con-
tendo bile, exsudato purulento, ou ambos,
e atapetados por um epitélio cúbico alto.
Seriam, talvez, uma resposta à pressão
aumentada ou à irritação biliar.
A proliferação do tecido conjuntivo,
das células de Kupffer, e um infiltrado
redondo celular nos sinusóides completa-
riam o quadro.
A variedade obstrutiva intra-hepá-
tica é de diagnóstico bem mais dificil.
Numerosas têm sido as causas propostas
para o seu determinismo étiopatogênico
-a metiltesterona, arsênico, a ''cura do
ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORTO ALEGRE
sono", o vírus A ou B da hepatite infec-
ciosa. A natureza obstrutiva do processo
estaria, de certa maneira, fundamentada
nos achados de uma dilatação enorme,
aneurismática, dos capilares biliares in-
tra-hepáticos, e :o seu enchimento por
uma bile densa e concentrada. Nem o
número, nem o tamanho dos cilindros bi-
liares seriam índices fiéis da diferencia-
ção entre as formas extra e intra-hepá-
tica de icterícia.
As suas características principais,
para uns, seriam as alterações inflama-
tórias na área limite entre o espaço porta
e o parênquima, bem como um exsudato,
agudo ou crônico, em tôrno e dentro dos
colangíolos. Êsses fariam as vezes de ni-
nhos em tôrno dos quais o exsudato se
desenvolveria e concentraria. Há, além
disso, proliferação de pseudo-dúctolos.
Embora possuidores de luz e comunicação
com o sistema ductal pré-existente, há
aqueles que acreditam que os pseudo-
dúctolos representam apenas células he-
páticas regeneradas num estágio de ma-
turação interrompida.
A integridade das células parenqui-
matosas parece existir em algumas des-
sas formas - a arsenical, p.ex .. Na for-
ma viral, embora aceita por muitos a in-
tegridade do parênquima- Watson, Hof-
fbauer, Hanger, Caroli, etc. - é negada
por Gall e cols. Para êsses, bem como pa-
ra Dible e cols., as células parenquima-
tosas apresentariam as mesmas altera-
ções que na forma banal, comum, apenas
que em grau menos acentuado. Chamaria
mais a atenção a pericolangite de que as
alterações parenquimatosas.
Nas icterícias hepatocelulares os qua-
dros histopatolóligicos seriam variáveil
de acôrdo com as situações etiopatogêni-
cas. Pela frequência com que surgem na
clínica, importa conhecer os quadros das
hepatites infecciosas - específica e ines-
pecífica - e tóxica.
Na hepatite viral, os aspectos funda-
mentais dizem respeito às lesões hepato-
celulares e a reações inf!amatórias. En-
tre as primeiras,J descrevem-se a disso~
ciação das células hepáticas, o caracter
difuso das lesões parenquimatosas, com
necrose de células isoladas. A reação in·
flamatória é constante e pode, mesmo
nos casos mais leves, predominar sôbre
a participação epitelial. De predominãn-
AliAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORTO ALEGRE
cia na área periporta, constituindo o que
alguns autores chamam de "triadite",
Pode extender-se à região intra-lobular.
As células de Kupffer apresentam sinais
de atividade- em grande número, estão
aumentadas de volume e em atividade
fagocitária. A trama de reticulina é bem
conservada.
A pericolangite, a proliferação de
pseudo-túbulos são encontradas nessas
formas de icterícia. Da mesma maneira,
a retenção de pigmentos, a estase biliar
que para alguns autores - Caroli, Lucké,
M:allory- têm importância fundamental
na patogenia dêste tipo de icterícia.
Os quadros n. 0 1 e 2, respectivamen-
te de Weisbrod e cols. e de Popper e cols.
resume as principais características di-
ferenciais entre as icterícias obstrutivas
e hepatocelulares de um lado, e entre as
hepatites infecciosas e tóxicas de outro
lado.
Lembre-se, no entanto, que essas são
características gerais dos diferentes pro-
cessos aqui estudados. Nas hepatites, p.
ex., quanto maior fôr o tempo que me-
deia entre o início da doença e o instante
da biópsia, tanto mais apagadas serão as
s~as características e mais difícil o diag-
nostico. Ao contrário, nas icterícias obs-
trutivas, quanto mais longa a evolução
do processo, melhor se definem os traços
que lhe dão a personalidade histopato-
lógica.
Por fim, as icterícias pré-hepáticas
não alteram a estrutura do órgão. Aliás,
a negatividade do achado é um dado po-
Sitivo a favor dessa última hipótese diag-
nóstica.
Mesmo que tenhamos com seguro
critério e adequada interpretação anali-
Sados um a um os dados de ordem clíni-
ca, laboratorial e histopatológica, surgi-
rão casos não muito raramente em que
a conclusão diagnóstica final exige ou-
tras perquirições. E antes de submeter-
:tnos o paciente à laparotomia explorado-
ra é possível com bastante segurança a
re__alização da laparoscopia. Essa servirá
nao apenas para a obtenção de novo ma-
terial de biópsia, agora feita não às ce-
gas, mas dirigida, como também à aná-
lise de coloração do fígado - cromodiag-
nóstico - o seu volume, a sua superfície,
bem como o estudo da vesícula biliar.
kalk, na Aelmanha, Caroli, na França e
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Royer, na Argentina, têm sido os que
maior desenvolvimento têm dado a êsse
setor semiótico.
Royer, valendo-se da laparoscopia,
desenvolveu a colângiografia laparoscó-
pica. Técnica ainda não acessível à ro-
tina, de segurança discutível e discutida,
suas vantagens teóricas são no entanto
óbvias.
Mesmo entretanto, perco:r:rendo um
a um os meios propedêuticos de que se
pode utilizar, com certa frequência o clí-
nico entrega ao cirurgião a solução do
problema. E de ventre aberto, com aces-
so extremamente facil às vias biliares,
tendo à disposição e ao manuseio meios
valiosos e sensíveis de exploração - co-
mo a colângiografia, e a radiomanome-
tria - não pode mesmo assim algumas
vezes o cirurgião decifrar a causa da ic-
terícia.
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