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Tipologia: Esquemas
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La enfermería es un arte y una ciencia que incluye actividades, conceptos, y habilidades. La enfermería es el encuentro con el paciente y su familia, durante el cual la enfermera observa, ayuda comunica, atiende, enseña y contribuye la conservación de un buen estado de salud, y proporciona el cuidado durante la enfermedad hasta que el paciente se ha capaz de asumir la responsabilidad de sus propias necesidades básicas como ser humano, por otra parte, cuando se requiere se brinda al moribundo ayuda compasiva y misericordiosa. El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método sistemático y organizado para brindar cuidados individualizados, de acuerdo al enfoque básico de cada persona de forma distinta ante una alteración real o potencial de salud. Esta ayuda al desarrollo de sus conocimientos, solucionar problemas, desarrollas creatividad y tener presente el aspecto humano de la profesión. En este presente trabajo se va a centrar en realizar un plan de cuidados en el adulto mayor con Accidente cerebro vascular isquémico (ACV): Los accidentes cerebrovasculares isquémicos ocurren cuando se produce un estrechamiento o una obstrucción de las arterias que se dirigen al cerebro, lo cual causa una reducción grave del flujo sanguíneo (isquemia). Algunos de los accidentes cerebrovasculares más frecuentes son el accidente cerebrovascular trombótico y embolico: La hipertensión arterial es una patología crónica que consiste en el aumento de la presión arterial. Una de las características de esta enfermedad es que no presenta unos síntomas claros y que estos no se manifiestan durante mucho tiempo.
Nombre: C.A.M Sexo: Masculino Edad: 91 Fecha de nacimiento: 24/02/ Estado civil: Viudo Ocupación: Ninguna Religión: Evangélico Grado de Instrucción: Secundaria completa Procedencia: Chimbote Dirección: San Juan 163- Chimbote Forma de Ingreso: Por emergencias en sillas de ruedas. Institución/Hospital: ESSALUD Servicio: Medicina Número de cama: 411 Dx Médico: Accidente cerebro vascular isquémico e hipertensión arterial Motivo de ingreso: Ingreso por presentar palpitaciones y mareos.
Familiar del paciente refiere que tomaba solo en reuniones familiares y no acostumbraba fumar, asimismo refirió que él no se automedicaba pero olvidaba tomar sus medicamentos para la PA, fue diagnosticado de este mal hace 6 años aproximadamente. Actualmente la funciones vitales del paciente son PA: 110/80 mm Hg; FC: 86 x´; FR: 18x´; T: 36.7 ºC; SPO2: 95.1%. Paciente se encuentra delicado tiene ACV isquémico e hipertensión arterial, esta postrado, a su vez está muy inquieto hace movimientos bruscos y tiene dificultad para hablar.
2. NUTRICIÓN: Peso: 55 kg Paciente adulto mayor se encuentra con sonda nasogástrica y solo se alimenta con dieta líquida, no tiene náuseas ni vomito. Actualmente el paciente se encuentra con sonda nasogástrica y solo se alimenta con dieta líquida, no tiene vía periférica, dentición incompleta, presentaba piel reseca, tenía un moretón en la parte derecha de la cara y labios resecos. 3. ELIMINACIÓN: Familiares refieren que el paciente no sufría de estreñimiento y que tomaba aproximadamente 1 litro de agua al día. Eliminación urinaria. Familiar refiere que el volumen de la orina ha disminuido, color de la orina amarillo claro. Eliminación intestinal: Familiares refieren que hace dos días no hace deposiciones. Actualmente el paciente usa pañal y no hace deposiciones hace dos días. 4. ACTIVIDAD Y REPOSO: Familiares del paciente refieren que nunca había tenido problemas para dormir, conciliaba el sueño fácilmente.
Actualmente paciente si escucha pero no puede hablar por lo cual tiene dificultad para la toma de decisiones.
11. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN: Paciente esta postrado, no habla, obedece ordenes simples, tiene sonda nasogástrica y se encuentra amarrado. Actualmente el paciente se encuentra postrado, obedece ordenes simples, tiene sonda nasogástrica, se encuentra amarrado ya que es un poco agresivo. 12. CONFORT: Familiares del paciente refieren que el paciente se pone muy inquieto por momentos e intenta desamarrarse. Actualmente el paciente el paciente no habla, se pone inquieto, intenta desamarrarse y sacarse la sonda nasogástrica. C. VALORACIÓN FÍSICA CABEZA: Su cabeza es normal no presenta morfologías, su cuero cabelludo se encuentra limpio, cabello negro con canas. CARA: Su piel es trigueña, no presenta manchas en el rostro, tiene un moretón en la parte derecha. OJOS: Cejas están bien implantadas y bien distribuidas de color negro, no presenta lesiones; los parpados son redondos, sus pestañas son pequeñas y no presentan edemas ni hinchazón, la Iris es de color negro y redondo y no tiene lesiones ni hinchazones, no tiene cuerpos extraños y no usa anteojos. OÍDOS: Es sensible a los ruidos, no pierde la audición y por lo tanto no utiliza audífonos.
No presenta secreciones en la cavidad nasal. CAVIDAD ORAL: Su lengua es de color rosado claro, tiene los labios resecos, encías de color rosado claro, tiene dentadura incompleta. PIEL: Su piel está un poco reseca, no presenta heridas, ni edemas CUELLO: Su tráquea es normal, glándulas salivales normales y sus glándulas linfáticas no están inflamadas. TORAX: No presenta turgencia, tampoco cicatrices, ni erupciones, su músculos torácicos y esqueléticos son normales. ABDOMEN: Blando depresible, no presenta ruidos EXTREMIDADES: Cuenta con sus 4 extremidades, las mueve constantemente D. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EXAMENES DE LABORATORIO FECHA EXAMEN RESULTADOS VALORES NORMALES 10/06/2019 HEMOGLOBINA 12.9g/dL 13.8 a 17.2g/dL 10/06/2019 GLUCOSA 86 mg/dl 70 y 100 mg/dl en ayunas < 140 mg/dl dos horas
a) DATOS DEL PACIENTE DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS ✓ ACV isquémico ✓ Hipertensión arterial ✓ Adulto mayor de la edad de 91 años ✓ Postrado en cama ✓ Piel reseca ✓ Labios resecos ✓ Despierto, no responde al interrogatorio y obedece órdenes simples. ✓ Dentadura incompleta ✓ No puede hablar ✓ Sonda nasogástrica para alimentación ✓ PA: 110/ 80 mm Hg ✓ FC:86 x´ ✓ FR:18 x´ ✓ T: 36.7 ºC ✓ SPO2: 95.1 % ✓ Peso 55 kg ✓ Talla 1,53 cm ✓ Reposo en cama cabeza en ángulo de 45° ✓ Dieta blanda por sonda nasogástrica ✓ Hace dos días no hace deposiciones ✓ Usa pañal ✓ Moretón en la parte derecha del rostro ✓ Ranitidina 300mg 1 tableta cada 24 h ✓ Aspirina 100mg1 tableta cada 24h ✓ Doroxina 1 tableta cada 24 h ✓ Propranolol 40mg 1 cada 12h ✓ Esta internando desde el 10 de junio del 2019 ✓ Familiares refieren que no hace deposiciones hace dos días.
✓ Lactulosa 4 tapas(20cm) cada 8h ✓ Warfarina 5mg la mitad de la tableta cada 24 h ✓ Espironolactona 25mg 1 tableta cada 24h ✓ Hemoglobina 12. ✓ Glucosa 86 mg/dl ✓ Creatinina 0. ✓ Urea 35 mg/dL ✓ Hematocrito 36. ✓ Recuento de plaquetas 216 ✓ TAC: Hipodensidad parietal izquierda DATOS SIGNIFICATIVOS ✓ ACV isquémico ✓ Hipertensión arterial ✓ Adulto mayor de la edad de 91 años ✓ Postrado en cama ✓ Intranquilo con sujeción de miembros superiores ✓ Sonda nasogástrica para alimentación ✓ Hace dos días no hace deposiciones
✓ Hipertensión arterial: La hipertensión arterial es una enfermedad frecuente que afecta a un tercio de la población adulta. Se produce por el aumento de la fuerza de presión que ejerce la sangre sobre las arterias de forma sostenida. Es una enfermedad que no da síntomas durante mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones severas como infarto de corazón, accidente cerebrovascular, daño renal y ocular, entre otras complicaciones. Se puede evitar si se controla adecuadamente. La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a su cuerpo. Hipertensión es el término que se utiliza para describir la presión arterial alta. Si se deja sin tratamiento, la presión arterial puede llevar a muchas afecciones médicas. Estas incluyen enfermedades del corazón, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, problemas en los ojos y otros problemas de salud. (2) ✓ Espironolactona 25mg: La espironolactona se usa para tratar determinados pacientes con hiperaldosteronismo (el cuerpo produce demasiada aldosterona, una hormona natural); niveles bajos de potasio; insuficiencia cardíaca; y en pacientes con edema (retención de líquidos) ocasionado por diversas afecciones, como la enfermedad del hígado o del riñón. También se usa, ya sea sola o con otros medicamentos, para tratar la presión arterial alta. La espironolactona pertenece a una clase de medicamentos llamados antagonistas del receptor de la aldosterona. Hace que los riñones eliminen en la orina el agua y el sodio innecesarios del cuerpo, pero reduce la pérdida de potasio del cuerpo. (3) CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA Dx: Riesgo de deterioro de la función cardiovascular relacionado con hipertensión arterial.
✓ Adulto mayor de la edad de 91 años ✓ Postrado en cama ✓ Intranquilo con sujeción de miembros superiores CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA ✓ Adulto mayor de la edad de 91 años, postrado en cama: La ONU establece la edad de 60 años para considerar que una persona es adulta mayor, aunque en los países desarrollados se considera que la vejez empieza a los 65 años. El concepto de adulto mayor presenta un uso relativamente reciente, ya que ha aparecido como alternativa a los clásicos persona de la tercera edad y anciano. En tanto, un adulto mayor es aquel individuo que se encuentra en la última etapa de la vida, la que sigue tras la adultez y que antecede al fallecimiento de la persona. Porque es precisamente durante esta fase que el cuerpo y las facultades cognitivas de las personas se van deteriorando. (4) ✓ Postrado en cama: El paciente postrado en cama es aquel que, por diferentes motivos está obligado a permanecer inmóvil en la cama, ya sea por causas de la edad, un accidente, o una enfermedad. Es necesario asistirlo en actividades de autocuidado y de la vida cotidiana como: el baño, higiene personal, vestido, alimentación, cuidado del cuerpo y eliminación de esfínteres. Una persona que como consecuencia de una enfermedad, un traumatismo o una situación de alta dependencia pasa la mayor parte del tiempo encamada y, por tanto, en situación de inmovilidad, está expuesta a una gran variedad de complicaciones que pueden afectar a diferentes partes del organismo y alguna de las cuáles pueden ser graves, especialmente si se trata de pacientes ancianos.Cuando un paciente pasa mucho tiempo en cama se deben extremar los cuidados para evitar las posibles complicaciones, algunas de las cuales pueden llevarle a la muerte. Este alto nivel de dependencia, asimismo, induce el agotamiento del cuidador y llevar a la necesidad de institucionalizar al paciente para garantizar los cuidados necesarios. (5)
✓ Sonda nasogástrica para alimentación CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA ✓ La sonda nasogástrica es un dispositivo de nutrición enteral que consiste en un tubo de plástico (polivinilo, silicona o poliuretano) flexible, que se introduce a través de la nariz y permite llevar el alimento directamente al estómago. Las sustancias son administradas a través de una jeringa en el tubo, usualmente se utiliza la gravedad para la alimentación o administración de líquidos, si el líquido fuera muy espeso y necesitara ayuda lo inyectaríamos a una velocidad de 20cc por minuto. Durante todo el proceso es necesaria la supervisión del profesional de enfermería o de una persona formada para este fin, por ejemplo un nutricionista (pudiendo ser un familiar). La aspiración nasogástrica (succión) es el proceso de drenar el contenido del estómago mediante el tubo. La aspiración nasogástrica se utiliza principalmente para eliminar las secreciones gástricas y aire tragado en pacientes con obstrucción gastrointestinal. Las complicaciones de la sonda nasogástrica son. Irritación en la piel de la nariz, suciedad en las fosas nasales, resequedad en la boca y fosas nasales, problemas bucales, estreñimiento, náuseas o vómitos. (7) CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA Dx: Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos (sonda nasogástrica). DATOS SIGNIFICATIVOS ✓ Hace dos días no hace deposiciones ✓ Postrado en cama ✓ Lactulosa
✓ Hace dos días no hace deposiciones: Es una condición que consiste en la falta de movimiento regular de los intestinos, lo que produce una defecación infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras. La frecuencia defecatoria normal varía entre personas, desde un par de veces al día hasta tres veces a la semana. Puede considerarse un trastorno según altere o no la calidad de vida. Una persona estreñida tiene menos evacuaciones de lo normal. La defecación es dura y seca, y a veces es doloroso expulsarla. La persona puede sentirse hinchada y estresada. Aunque cada organismo tiene un número regular de evacuaciones, una persona saludable puede defecar sin problemas un mínimo de dos veces al día. Todo depende de los alimentos que consuma o cuánto ejercicio haga, además de otros factores. (8) ✓ Postrado en cama: Cuando una persona pasa la mayor parte del tiempo encamada y, por tanto, en situación de inmovilidad, está expuesta a una gran variedad de complicaciones que pueden afectar a diferentes partes del organismo y alguna de las cuáles pueden ser graves, especialmente si se trata de pacientes ancianos; es frecuente la pérdida de apetito con el consiguiente riesgo de malnutrición. También se producen problemas de deglución y alteraciones de la de formación del bolo fecal, con episodios frecuentes de estreñimiento y una tendencia al reflujo gástrico. ✓ Lactulosa: La lactulosa es un azúcar sintético usado para tratar el estreñimiento (constipación). Se procesa en el colon en sustancias que extraen el agua del cuerpo y la evacuan hacia el colon. Esta agua ablanda las heces. La lactulosa también se usa para reducir la cantidad de amoníaco en la sangre de los pacientes con problemas al hígado. Funciona al extraer el amoníaco de la sangre al colon donde se desecha del cuerpo. CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA Dx: Riesgo de estreñimiento relacionado con estar postrado en cama.
Deterioro de la movilidad física relacionado con acv isquémico evidenciado por historia clínica. Paciente lograra mejorar deterioro de la movilidad física con ayuda del personal de enfermería durante su estancia hospitalaria. ✓ Evaluar estado de conciencia. ✓ Administrar medicamento a la hora y dosis indicada: Warfarina 5mg tableta cada 24 h, Aspirina 100mg1 tableta cada 24 h ✓ Control de presión arterial. ✓ Medicina física y rehabilitación. ✓ Realizar masajes y terapia de ejercicios que proporciones la movilidad articular ✓ Brindar comodidad y confort. ✓ Educar al paciente y familia respecto a los cuidados extrahospitalarios, dieta, ejercicios, evitar el stress ✓ Es importarte realizar una exploración neurológica de forma sistemática evaluando principalmente: apertura ocular ante estímulo, respuesta verbal, y respuesta motora. ✓ Esto es muy importante para reducir el riesgo de que paciente vuelva a presentar un ACV isquémico. ✓ Los signos vitales; muestran qué tan bien está funcionando nuestro cuerpo. Presión Arterial mide la fuerza de la sangre contra las paredes de las arterias. ✓ Esto ayuda a recuperar o mejorar la función motora en pacientes con discapacidad por problemas neurológicas ✓ Los masajes ayudan a disminuir el dolor, reduce la ansiedad, y mejora la amplitud de los movimientos de las articulaciones. ✓ Son las actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad del paciente. Incluye los procedimientos de higiene y limpieza de la superficie corporal y mucosas externas; favoreciendo la salud general del individuo. ✓ Esto es muy importante ya que el paciente requiere de cuidados especiales y la familia debe tener conocimiento de cómo realizarlos. Paciente logro mejorar deterioro de la movilidad física con ayuda del personal de enfermería durante su estancia hospitalaria.
Riesgo de deterioro de la función cardiovascular relacionado con hipertensión arterial. Paciente lograra disminuir el riesgo de deterioro de la función cardiovascular con la ayuda del personal de enfermería durante su estancia hospitalaria. ✓ Control de la presión arterial. ✓ Administrar medicamento a la hora y dosis indicada : Espironolactona 25mg 1 tableta cada 24h ✓ Educar al familiar sobre el tipo de alimentación que deberá llevar el paciente para un buen control de la P.A. ✓ Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo; muestran qué tan bien está funcionando nuestro cuerpo. Presión Arterial mide la fuerza de la sangre contra las paredes de las arterias. ✓ Seguir el tratamiento médico es indispensable para obtener los resultados de control de la Presión Arterial y ayudará a prevenir problemas como enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, pérdida de la visión, enfermedad renal crónica y otras enfermedades vasculares. ✓ Importante para que el familiar pueda conocer de la Hipertensión Arterial también de cómo tiene que ser su alimentación y cuidado de su familiar además de lo que tiene que hacer para disminuir riesgo en caso de empeorar su enfermedad o para que así esté atenta. Paciente logro disminuir el riesgo de deterioro de la función cardiovascular con la ayuda del personal de enfermería durante su estancia hospitalaria.
