Desenvolvimento infantil: uma análise abrangente - Prof. Mendonça | Exercícios Fisioterapia

ENTREVISTA INICIAL COM OS PAIS

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome:__________________________________________________________________

Sexo: F ( ) M ( ) Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: _______________

Endereço:_______________________________________________________________

Bairro: _____________________ Cidade:_________________________

CEP: _______________ Telefone Contato: ____________________

Celular: ____________________________________

Nome do Pai: _______________________________________________________

Idade:_______ Profissão: ____________________________

Grau Escolaridade __________________________ Celular: _____________________

e-mail: _____________________________________________

Nome da Mãe: ______________________________________________________

Idade:_______ Profissão: ____________________________

Grau Escolaridade __________________________ Celular: _____________________

e-mail: _____________________________________________

Nome da Escola: __________________________________________________________

Nome do Professor: _______________________________________________________

Bairro: ________________________________ Cidade: ___________________________

Viver Bem Saúde Série: _________ Período: ________________

Contato: _________________________________

Encaminhado(a): _________________________________________________________

1 VIVE COM QUEM?______________________________________________________

Presentes à entrevista: _____________________________________________________

Informante: ______________________________________________________________

2 GENETOGRAMA IRMÃOS

Nome: ________________________________________________________________

Idade: ________ Escolaridade: _____________________________________________

DEMANDA (motivo da consulta):______________________________________________

________________________________________________________________________

3 CONCEPÇÃO E GESTAÇÃO

( ) Filho natural ( ) Adotivo - com que idade? _________________________________

Fale sobre o processo: _____________________________________________________

________________________________________________________________________

Quando a mãe iniciou o pré-natal?

( ) Não fez ( ) 1º trimestre ( ) 2º trimestre ( ) 3º trimestre ( ) Não sabe

A mãe teve alguma doença ou problemas emocionais durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não

( ) Não sabe Que tipo?__________________________________________________

A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não

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ENTREVISTA INICIAL COM OS PAIS

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome:__________________________________________________________________ Sexo: F ( ) M ( ) Data de Nascimento: _____/_____/_____ Idade: _______________ Endereço:_______________________________________________________________ Bairro: _____________________ Cidade:_________________________ CEP: _______________ Telefone Contato: ____________________ Celular: ____________________________________ Nome do Pai: _______________________________________________________ Idade:_______ Profissão: ____________________________ Grau Escolaridade __________________________ Celular: _____________________ e-mail: _____________________________________________ Nome da Mãe: ______________________________________________________ Idade:_______ Profissão: ____________________________ Grau Escolaridade __________________________ Celular: _____________________ e-mail: _____________________________________________ Nome da Escola: __________________________________________________________ Nome do Professor: _______________________________________________________ Bairro: ________________________________ Cidade: ___________________________ Viver Bem Saúde Série: _________ Período: ________________ Contato: _________________________________ Encaminhado(a): _________________________________________________________ 1 VIVE COM QUEM? ______________________________________________________ Presentes à entrevista: _____________________________________________________ Informante: ______________________________________________________________ 2 GENETOGRAMA IRMÃOS Nome: ________________________________________________________________ Idade: ________ Escolaridade: _____________________________________________ DEMANDA (motivo da consulta):______________________________________________

3 CONCEPÇÃO E GESTAÇÃO ( ) Filho natural ( ) Adotivo - com que idade? _________________________________ Fale sobre o processo: _____________________________________________________

Quando a mãe iniciou o pré-natal? ( ) Não fez ( ) 1º trimestre ( ) 2º trimestre ( ) 3º trimestre ( ) Não sabe A mãe teve alguma doença ou problemas emocionais durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sabe Que tipo?__________________________________________________ A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não

Fez uso de medicação durante a gestação? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________________________________________ Fez uso de fumo, álcool ou drogas durante a gestação? ( ) Fumo ( ) Álcool ( ) Outras Drogas ____________________ Foi uma gestação de risco? ( ) Sim ( ) Não Por quê? ________________________________________________________________ De quantos meses a criança nasceu? _____________________________________ Qual foi o tipo de parto? ( ) Cesáreo ( ) Normal ( ) Fóceps ( ) Outro__________ O bebê chorou logo que nasceu? __________ Precisou de oxigênio?______________ 5 ALIMENTAÇÃO Mamou no peito? __________ Quanto tempo? ________________ Teve dificuldade para aceitar o leite? _____ Como foi o desmame? ______________ Usou mamadeira? ________ Quanto tempo? ________________________________ Usou chupeta? ___________ Quanto tempo? _______________________________ Costuma rejeitar alimentos? _____________________________________________ Quantas refeições a criança realiza por dia? _________________________________ 6 SONO Como é o sono da criança? ______________________________________ E quando era bebê? ___________________________________________________ Tem medos ao deitar? ________ Tem pesadelos? _________ Ronca? ____________ Range os dentes? ________ Fala dormindo? ___________________ Acorda cansado? ________ Tem sono durante o dia? _________________________ A que horas deita? _______________ A que horas acorda? ____________________ Faz xixi na cama?______________________________________________________ Com quem dorme?_____________________________________________________ Local onde dorme _____________________________________________________ 7 DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR Quando firmou a cabeça? _______________________________________________ Sentou? ______________ Engatinhou? _____________ Andou? ________________ Quando começou a comer sozinho? _______________________________________ Mantinha a colher firme ao se alimentar? ___________________________________. Quando passou a se vestir sozinho? _______________________________________ Roí unha? ______________Apresenta tiques? ______________________________ É destro ou canhoto? ___________________________________________________ Quando se deu o controle dos esfíncteres? _________________________________. Quando anda ou corre tropeça ou cai muito? ________________________________ Corre ou anda em linha reta? _________ Tem equilíbrio?______________________. Consegue pular ou ficar em um pé só? ____________________________________ Quando escreve : ( ) Escreve fora da linha ( ) No espaço entre uma linha e outra ( ) Em linha reta Escreve da esquerda para a direita? ______________________________________ Ultrapassa o limite da margem quando escreve? ____________________________ Derruba muito as coisas? ______Tem dificuldade em pegar objetos?____________

Aceita facilmente ordens? ________ É teimosa? ______________________________ É agressiva? _______ Defende-se em situações de agressão? _________________. É cooperativa? ______________ É autoritária? _____________________________. Aceita facilmente proibições? _______ Reage a castigos?_____________________ É carinhosa? ________ É vaidosa? __________ É dependente? _______________ Gosta de chamar atenção?_________ É tímida?_____________________________. Reconhece quando erra?_____________Pede desculpas?____________________ Como se comporta no relacionamento com estranhos?_______________________ Sente medo de algo ou alguém?________ Do que ou de quem?________________ Fica preocupada quando vai enfrentar uma nova situação?____________________ 12 DOENÇAS Teve ou tem desmaios não convulsivos?_______Especifique _____________________. Teve ou tem convulsões? ___________________________________________________ Já foram realizados exames neurológicos? ______ Quais?_________________________

Usa alguma medicação? _____ Qual? _________________________________________ Apresenta alguma doença crônica? _______ Qual? ______________________________ Apresentou alguma doença no nascimento? ______ Qual? ________________________ Há, na família, pessoas com Deficiência Mental?_________Quem______________ Doença Mental? _________Quem?______________Qual?____________________ Ataques epiléticos?___________Quem? _________________________________ 13 COMPORTAMENTO: Distrai-se facilmente?______________________________________________________ Tem dificuldade para manter a atenção em brincadeiras?__________________________ Parece não escutar quando lhe dirigem a palavra?_______________________________ Agita as mãos/pés ou se remexe na cadeira?____________________________________ Abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que permaneça sentado?_______________________________________________________ Parece estar “a mil” ou age como se estivesse “a todo vapor”?______________________ Responde antes que se complete a pergunta ?__________________________________ Tem dificuldade para aguardar a sua vez?______________________________________ Interrompe ou se intromete em assuntos ou brincadeiras de outros?__________________ Grita em sala de aula?___________ Tem explosões de raiva?______________________ Provoca confusões?________ É desafiador?____________________________________ Laudo do neuropediatra?________________CID:________________________ Neuropediatra responsável:________________________________________________ Parecer da escola?_______________________________________________________ Observações finais:_______________________________________________________

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