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Os resultados de um estudo que investigou as diferenças na performance visual de escolaridades com dislexia mista e bom desempenho acadêmico. O estudo utilizou o teste de visão-motor e percepção visual (dtvp-iii) para medir a performance em habilidades como coordenação viso-motora, cópia, figura-fundo, closura visual, constância de forma, integração viso-motora, percepção visual reduzida ao motor e percepção visual gereral. Os resultados mostraram que as escolaridades com dislexia mista apresentaram desempenho inferior em relação aos estudantes com bom desempenho acadêmico em todos os subtestes, exceto em constância de forma e coordenação viso-motora. Além disso, o estudo ressalta a importância de estudos adicionais sobre a performance visual de escolaridades com dislexia mista.
Tipologia: Exercícios
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Larissa Sellin
Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Ciências – Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP, Campus de Marília, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Fonoaudiologia.
Área de Concentração: Distúrbios da Comunicação Humana Orientadora: Profª Drª Simone Aparecida Capellini Apoio: Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES
Dissertação para obtenção do título de Mestre em Fonoaudiologia do Programa de Pós- Graduação em Fonoaudiologia, da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – Faculdade de Filosofia e Ciências, Campus Marília-SP. Área de Concentração: Distúrbios da Comunicação Humana
BANCA EXAMINADORA
Orientadora: Profª Dra. Simone Aparecida Capellini Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”. UNESP – FFC/Marília-SP
Profª Dra. Clara Regina Brandão de Ávila Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo EPM-UNIFESP
Dra. Giseli Donadon Germano Universidade Estadual Paulista - FFC/Marília-SP
Marília, 19 de março de 2020.
Dedico este trabalho aos meus pais, José Vladimir e Maria Cristina, por sempre acreditarem nos meus sonhos.
“ O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada. Caminhando e semeando, no fim terás o que colher” (Cora Coralina)
Objetivos: Este estudo teve por objetivos caracterizar e comparar o desempenho percepto-viso-motor e da escrita manual de escolares com Dislexia do subtipo Misto e escolares com bom desempenho acadêmico. Método: Participaram deste estudo 26 escolares de ambos os sexos, na faixa etária de 9 anos a 11 anos e 11 meses do 4º e 5º anos do Ensino Fundamental I de escolas públicas municipais, com nível socioeconômico médio, distribuídos em dois grupos: Grupo I (GI), composto por 13 escolares com diagnóstico multidisciplinar de Dislexia do Desenvolvimento do subtipo Misto, e Grupo II (GII): composto por 13 escolares de uma escola da rede de ensino municipal com bom desempenho acadêmico pareados segundo sexo, escolaridade e faixa etária ao GI. Todos os escolares deste estudo foram submetidos à aplicação dos seguintes procedimentos: Teste de Desenvolvimento da Percepção Visual III - DTVP-III (HAMMILL, VORESS; PEARSON, 2014), Escala de Disgrafia e análise da escrita pelo Software Movalyzer 6. (NEUROSCRIPT, 2019). Os resultados foram analisados estatisticamente utilizando os seguintes testes: Teste de Mann-Whitney, Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon e o teste de Friedman, objetivando verificar diferenças intragrupos e intergrupos para as variáveis de interesse no DTVP-III, na Escala de Disgrafia e nas medidas de velocidade e pressão da escrita manual pelo Software Movalyzer. Os resultados foram analisados estatisticamente no nível de significância de 5% (0,050). Resultados: Os resultados mostraram que houve diferenças estatisticamente significantes entre GI e GII nos parâmetros da Escala de Disgrafia linhas flutuantes, espaço irregular, pontos de junção, movimentos bruscos e irregularidade de dimensão. O GII apresentou desempenho superior em relação ao GI nas variáveis estudadas por meio do DTVP-III em Integração Viso-Motora, Percepção de Motricidade Reduzida e Percepção Visual Geral. Não houve diferença estatisticamente significante entre GI e GII nas variáveis analisadas pelo Software Movalyzer. Conclusão: Os resultados deste estudo nos permitiram concluir que os escolares com Dislexia Mista apresentam perfil de desempenho inferior aos escolares com bom desempenho acadêmico em habilidades de Percepção Visual Geral, Percepção Visual de Motricidade Reduzida e Percepção Viso-Motora, o que pode ser a causa da qualidade de escrita disgráfica caracterizada por linhas flutuantes, espaço irregular, pontos de junção, movimento brusco e irregularidade de dimensão.
Palavras-chave: Fonoaudiologia. Escrita manual. Percepto-viso-motor.
Tabela 1 - Distribuição dos valores da média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho do GI e GII ................................................................................................... 33
Tabela 2 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente ao Escore Bruto dos subtestes do DTVP-III ................................. 34
Tabela 3 - Comparação entre o desempenho dos escolares do GI nos subtestes do DTVP-III. ........................................................................................................................................... 35
Tabela 4 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente ao Porcentil Rank do DTVP-III .................................................... 36
Tabela 5 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente ao Escore Escalar do DTVP-III .................................................... 36
Tabela 6 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente a Descrição dos Termos do DTVP-III .......................................... 37
Tabela 7 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente à Integração Viso-Motora do DTVP. ............................................ 37
Tabela 8 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente a Percepção visual reduzida do DTVP-III .................................... 38
Tabela 9 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente a Percepção Visual Geral do DTVP-III ........................................ 38
Tabela 10 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente ao Escore Escalar do DTVP-III .................................................... 39
Tabela 11 - Comparação entre o desempenho dos escolares do GI no subteste Escore Escalar do DTVP-III ...................................................................................................................... 39
Tabela 12 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente a Porcentil do Rank do DTVP-III ................................................. 40
Tabela 13 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente a Descrição dos Termos do DTVP-III .......................................... 40
Tabela 14 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente a Escore Composto do DTVP-III ................................................ 419
Tabela 15 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente ao Escore Bruto do DTVP-III ....................................................... 41 Tabela 16 - Comparação entre o desempenho dos escolares do GII nos subtestes do DTVP-III. ........................................................................................................................................... 42
Tabela 17 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de
desempenho referente ao Porcentil do Rank do DTVP-III ............................................... 43 Tabela 18 - Comparação entre o desempenho dos escolares do GII nos subtestes do DTVP-III ........................................................................................................................................... 43
Tabela 19 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente ao Escore Escalar do DTVP-III..................................................... 44 Tabela 20 - Comparação entre o desempenho dos escolares do GII nos subtestes do DTVP-III. ........................................................................................................................................... 45
Tabela 21 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente a Descrição dos Termos do DTVP-III .......................................... 46 Tabela 22 - Comparação entre o desempenho dos escolares do GII nos subtestes do DTVP-III. ........................................................................................................................................... 46
Tabela 23 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente a Integração Viso-Motora do DTVP-III ........................................ 47
Tabela 24 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente a Percepção de Motricidade Reduzida do DTVP-III .................... 48 Tabela 25 - Comparação entre o desempenho dos escolares do GII nos subtestes do DTVP-III. ........................................................................................................................................... 48
Tabela 26 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente a Percepção Visual Geral do DTVP-III ........................................ 49 Tabela 27 - Comparação entre o desempenho dos escolares de GII nos subtestes do DTVP-III ........................................................................................................................................... 49
Tabela 28 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente ao Escore Escalar do DTVP-III, média em relação à Closura Visual. ............................................................................................................................... 50 Tabela 29 - Comparação entre o desempenho dos escolares do GII nos subtestes do DTVP-III. ........................................................................................................................................... 51
Tabela 30 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente ao Porcentil do Rank do DTVP-III ............................................... 51
Tabela 31 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente a Descrição dos Termos do DTVP-III .......................................... 52
Tabela 32 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p na comparação de desempenho referente ao Escore Composto do DTVP-III ................................................ 52
Tabela 33 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão e valor de p do GI e GII no subteste Escore Bruto. ....................................................................................................... 53
Tabela 34 - Distribuição dos valores de média, desvio-padrão, e valor de p do GI e GII no
Quadro 1 - Habilidades de integração-viso-motora......................................................... 22
Quadro 2 - Divisão por gênero dos escolares nos grupos................................................. 26
Quadro 3 - Subtestes que compõem o DTVP-III.............................................................. 28
CF – Constância de Forma CO – Cópia CV – Closura Visual CVM – Coordenação Viso-Motora DT – Descrição dos Termos DTVP-III – Desenvolvimento da Percepção Visual III EB – Escore Bruto EE – Escore Escalar FF – Figura-Fundo IVM – Integração Viso-Motora PR – Percentil do Rank PVG – Percepção Visual Geral PVRM – Percepção Visual Reduzida ao Motor SC – Score Composto T1 – Tentativa um T2 – Tentativa dois VEL – Velocidade PRE – Pressão
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As habilidades percepto-viso-motoras são consideradas preditoras para o desempenho da escrita, tanto para a legibilidade quanto para a velocidade da escrita (GOLDSTAND; KOSLOWE; PARUSH, 2005; GVION; FRIEDMANN, 2010). Por anos, os desenvolvimentos motor e cognitivo foram estudados separadamente, como se não existisse relação entre eles. Atualmente, sabe-se que a motricidade e a cognição estão correlacionadas, principalmente no momento da alfabetização (VIHOLAINEN et al., 2002; DIAMOND, 2000). Escolares com Dislexia do Desenvolvimento, mais especificamente escolares com subtipo Misto, apresentam alterações na habilidade motora e viso-motora (GETCHELL et al., 2007; TSENGN et al., 2007; FERRETTI; MAZZOTTI; BRIZZOLARA, 2008). Alguns estudos apontaram que escolares com diagnóstico interdisciplinar de Dislexia apresentam dificuldades na coordenação bimanual, destreza manual e nas habilidades motoras finas, justificando a ocorrência da disgrafia (CAPELLINI; SOUZA, 2008; CHU, 1997; SUMMERS et al., 2008). Além disso, o envolvimento do processamento visual pode ocasionar erros de decodificação cometidos por escolares com Dislexia, o que pode interferir no acesso ou na recuperação de detalhes visuais das palavras (TALCOTT, 2000). Esse déficit pode acarretar dificuldades na identificação das letras, que são imagens especulares umas das outras, tanto na escrita quanto no momento da leitura (FUSCO; GERMANO; CAPELLINI, 2015). Sabe-se que existe uma carência de investigações sobre o conhecimento do desempenho percepto-viso-motor de escolares com Dislexia Mista pelo fato de que muitas alterações de escrita são identificadas e confundidas com erros ortográficos, que podem estar, de certa forma, ocultando erros de natureza caligráfica, como por exemplo, o mal traçado da letra que ocasiona uma escrita ininteligível. Dessa forma, é necessária a proposta do uso de procedimentos de avaliação percepto-viso-motora, para que programas de intervenção sejam elaborados a fim de diminuir o impacto do mal traçado de letra sobre a ortografia dos escolares com Dislexia, mais especificamente escolares com Dislexia Mista. Portanto, o estabelecimento do perfil da escrita manual dos escolares com Dislexia Mista é extremamente importante para a discussão do subtipo, principalmente para a investigar se este apresenta perfil percepto-viso-motor e de qualidade de escrita diferente de escolares com bom desempenho escolar, possibilitando, assim, caracterizar essa população tanto para o diagnóstico diferencial quanto para intervenções no contexto clínico e educacional, considerando-se que a Fonoaudiologia é a área que investiga as alterações do processamento da informação e, consequentemente, o impacto gerado na aquisição e no desenvolvimento da
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linguagem. Estudos nacionais (PINHEIRO; LOURENCETI; SANTOS, 2010; TONIOLO et al.,
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Escolares com Dislexia do subtipo visual apresentaram como manifestação a leitura de palavras de forma invertida (KOHNEN; NICKELS; CASTLES, et al., 2012) e dificuldades na identificação das letras especulares entre si (p-d, p-b, m-w), na leitura e na escrita (SALGADO; PINHEIRO; TABAQUIM, et al., 2006). Podem também apresentar déficits em habilidades motoras finas, o que ocasiona alterações de traçado de letra e grafia em tarefas de cópia (GOMES, 2009), dificuldade na coordenação bimanual e destreza manual, o que justificaria a ocorrência da disgrafia entre membros dessa população (CRAWFORD; DEWEY, 2008). Os trabalhos citados retrataram a Dislexia não só como um déficit fonológico, mas como uma disfunção envolvendo habilidades cognitivas, visuais e de memória que se manifesta no momento do ato motor da escrita. Além disso, ressalta-se que existem poucos estudos que descrevem o desempenho do escolar com diagnóstico de Dislexia Mista em tarefas de escrita, ou mesmo estudos que apresentem definições a partir do desempenho de escolares com déficit fonológico e visual, dando origem ao diagnóstico de Dislexia Mista. No que diz respeito à prevalência, existe uma variação de 6 a 17% da população em idade escolar (FLETCHER et al., 2007). Além disso, a Dislexia tem elevada probabilidade hereditária, e as chances de ser predominante no sexo masculino é de duas a três vezes maior do que em mulheres (LIEDERMAN; KANTROWITZ; FLANNERY, 2005; PENNINGTON, 2009). No momento da identificação da Dislexia, o histórico familiar é extremamente importante, pois de 23% a 65% das crianças com pais disléxicos apresentam defasagem na leitura, o que evidencia que a identificação dos riscos pode ser realizada precocemente. (CAPELLINI, 2007; GALABURDA; CESTNICK, 2003). Sendo assim, o histórico familial positivo é considerado relevante na identificação da Dislexia, pois 23 a 65% dos escolares com diagnóstico confirmado apresentam pais com dificuldades na leitura. Os genes ligados à Dislexia estão localizados nos cromossomos 2, 3, 6, 15 e 18, os quais indicam herança poligênica, expressos pelos genes KIAA0319, DCDC2, ROBO1 e DYX1C1 (BRAMBATI, 2006; FISHER; FRANCKS, 2006; GIBSON, GRUEN;
As manifestações da Dislexia se dão por uma série de dificuldades como a de percepção auditiva e/ou visual, além da memória operacional, habilidades motoras e de planejamento e organização (SNOWLING, 2012). Segundo Germano, Pinheiro e Capellini (2009), a Dislexia se manifesta através da dificuldade na leitura de palavras de baixa-frequência, nas falhas nas habilidades metafonológicas (consciência silábica, fonêmica, rima e aliteração). Escolares com Dislexia podem apresentar também taxa de produção de escrita mais lenta quando comparados a escolares com bom desempenho acadêmico, ou seja, aqueles
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produzem menos letras e palavras por minuto, tanto em tarefas de escrita do alfabeto quanto em tarefas de composição textual (GRAHAM, 2009; SUMNER, 2012; CARDOSO, 2014). Além das manifestações supracitadas, frequentemente inclui-se a dificuldade nas escritas caligráfica e ortográfica. Esses escolares apresentam também alteração na fluência correta de leitura, na discriminação dos sons e na consciência fonológica e limitação da memória de curta de duração, podendo também ter problemas relacionados à memória verbal de longa duração, devido à dificuldade de formar léxico para estoque (OLIVEIRA et al., 2011). A literatura internacional destaca que as informações mencionadas acima são fruto de resultados de déficits fonológico presentes na Dislexia (HULME; SNOWLING, 2014; MASCHERETTI, 2017; PETERSON; PENNINGTON, 2013). Portanto, há uma discussão no que diz respeito ao desempenho dos escolares com considerado bom desempenho acadêmico. No Brasil, as dificuldades relacionadas à escrita manual são negligenciadas tanto em escolares com desenvolvimento acadêmico típico quanto em escolares com dificuldade acadêmica, como o escolar com Dislexia do Desenvolvimento, o que está relacionado à pouca mobilização de estudos voltados a essa temática e de propostas políticas visando atenuar e intervir nas dificuldades envolvidas no desenvolvimento da escrita manual. Os estudos de Dislexia do Desenvolvimento são relevantes por dois motivos. Um deles é prático: podem ajudar a estabelecer medidas e ferramentas de rastreio úteis para prever futuras dificuldades, podendo ajudar a selecionar crianças que deveriam receber apoio ou intervenções precoces. O segundo motivo envolve as visões teóricas sobre as possíveis causas das dificuldades de leitura (STANOVICH, 1986). Alguns pesquisadores se tornaram conscientizaram acerca da diversidade da Dislexia (ROURKE, 2005), colaborando e acrescentando no avanço da definição e da classificação de questões para a compreensão da etiologia da Dislexia.
2.2. Percepção-viso-motora e disgrafia
A escrita é uma invenção cultural e suas primeiras formas datam de seis mil anos atrás. Possui como principal papel a comunicação e desempenha formas de difundir a cultura e os conceitos da humanidade, ou seja, o ato da escrita é referente à capacidade do sujeito de expressar pensamentos e ideias, e é fundamental para seu sucesso na escola, no mercado de trabalho e para sua participação na sociedade (KIM; AL OTAIBA; WANZEK, 2015). Para que haja a expressão correta da escrita, é imprescindível o desenvolvimento da
