Dermatopatia bacteriana, Manuais, Projetos, Pesquisas de Dermatologia

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UNIDADE I

DERMATITES BACTERIANAS

DERMATOPATIAS BACTERIANAS,

VIRAIS, FÚNGICAS, RIQUÉTSIAIS E

PROTOZOÁRIAS

Elaboração

Laíza Sartori de Camargo

Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

INTRODUÇÃO

A casuística de dermatopatias na rotina da clínica de pequenos animais é cerca de 60%, área amplamente praticada e que só vem crescendo nos últimos anos dentro da medicina veterinária.

A pele serve como barreira física e fisiológica entre o animal e o meio ambiente, é necessário conhecimento de anatomia e histologia, exigindo do clínico maior conhecimento acerca do assunto para que o tratamento seja correto, evitando demora no diagnóstico e proporcionando resolução do problema. É fundamental dominar as técnicas de diagnóstico e quais enfermidades devem se diferenciar de uma afecção.

Uma das causas pelas quais os cães apresentam frequentes infecções bacterianas, quando comparados a outras espécies, está relacionada à córnea, mais fina e compacta em sua espessura, e à pele – que apresenta pH mais elevado. As infecções bacterianas, como as piodermites normalmente ocorrem pelas bactérias do gênero Staphylococcus , bactérias gram-positivas, anaeróbica facultativa, pertencem à flora na pele da maioria dos animais, assim como de humanos. São responsáveis pelas infecções piogênicas, por essa razão, muitas afecções bacterianas apresentadas a seguir terão características supurativas, além de muitas vezes serem infecções oportunistas, associadas a causas primárias.

O Staphylococcus pseudointermedius é considerado como pertencente da microbiota em animais hígidos (SCOTT; MILLER; GRIFFIN, 2001; COX, 2006) e pode ser transferido de animal para animal na vida neonatal, porém como esses animais são saudáveis, apresentam barreiras e mecanismos de defesa para a multiplicação desse patógeno, que apesar de ser da microbiota é também oportunista (BANNOEHR; GUARDABASSI, 2012).

É importante a(o) médica(o) veterinária(o) conhecer as características microbiológicas para o diagnóstico e tratamento de dermatopatias, para que, quando necessário, seja usado o antibiótico sistêmico mais adequado.Dentro da especialidade de dermatologia, é importante que a(o) médica(o) veterinária(o) esteja treinada(o) e capacitada(o) para identificar cada lesão e determinar um padrão dermatológico, para que, no passo seguinte, sejam solicitados exames complementares adequados.

Objetivos

» Aperfeiçoar e aprofundar os conhecimentos relacionados às dermatopatias de origem bacteriana, fúngica, viral, por riquétsias e protozoários.

» Identificar e diferenciar as dermatopatias que acometem cães e gatos.

» Compreender a importância das dermatites infecciosas, o impacto da transmissão para o ser humano, importância para a saúde pública e o papel da(o) médica(o) veterinária(o) nesse processo.

» Identificar causas primárias do surgimento das doenças dermatológicas.

DERMATITES BACTERIANAS UNIDADE I

Antes de iniciarmos a unidade sobre dermatites bacterianas, é importante contextualizá-las(os) sobre um problema que existe na medicina humana e está ocorrendo, atualmente, na medicina veterinária: RESISTÊNCIA BACTERIANA.

Esse tema é abordado em artigos científicos da medicina humana como uma “crise global” (ALÓS, 2015), sendo uma preocupação constante dos agentes de saúde (MORAES et al ., 2016). Existe o uso exacerbado de antibiótico, que acarreta na resistência bacteriana, aumento de mortalidade, morbidade, encarece e estende o tempo de tratamento.

Mas o que é resistência bacteriana? É consequência inevitável do uso intenso de antibióticos, que irá causar a sobrevivência/seleção de cepas bacterianas a doses altas de antibióticos que cessam o desenvolvimento de bactérias da mesma espécie. Com o tempo, as bactérias criam e modificam os mecanismos de resistência a antibióticos, tais como: mutação, troca de genes, revelando uma evolução adaptativa dos micro-organismos aos fármacos utilizados. Na medicina veterinária, já existem, e vêm crescendo, os casos de Staphylococcus pseudointermedius resistentes à meticilina, mais uma vez reforçando as consequências do uso inadequado e indiscriminado de antibióticos. Foi observada uma maior prevalência desses patógenos resistentes em otites, lesões cutâneas e feridas pós-cirúrgicas. Qual a consequência disso? Dificuldade no tratamento de eleição que tenha resultados favoráveis na recuperação de pacientes e o alto potencial zoonótico dessas bactérias resistentes (DUQUETTE; NUTTALL, 2004; GUARDABASSI et al ., 2008). O primeiro caso descrito de piodermite resistente à meticiclina no Brasil foi no estado de São Paulo, em que ficaram demonstradas 14,8% de linhagens resistentes à meticilina e desde então a preocupação com esse tema vem crescendo nas últimas décadas, principalmente relacionado às dermatopatias bacterianas na medicina veterinária.

Sempre que possível, devemos instituir tratamento tópicos para pacientes que apresentem piodermites, adoção de banhos frequentes, tendo em vista tal cenário de resistência antimicrobiana, para que se evite o uso de antibióticos de maneira ampla e sistemática.

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Este problema modificar-se-á com as mudanças em nós, médicas(os) veterinárias(os), na rotina clínica para que haja menor pressão dos antibióticos sobre as bactérias multirresistentes. A instituição de terapias tópicas no tratamento das piodermites deve envolver as características da lesão e distribuiçãoem pacientes, ou seja, em lesões únicas ou em pequena quantidade, pode-se optar pela utilização de gel, spray , loção ou creme, é fundamental que o animal não consiga retirar o medicamento/produto por meio de lambedura ou atrito em carpetes e móveis da casa. De acordo com Larson Junior e Henriques (2020), no “Tratado de Medicina Externa”, propõem-se como os melhores antimicrobianos tópicos o ácido fusídico, a mupirocina e a rifamicina.

A eficiência dos tratamentos com antibióticos em doenças dermatológicas dependerá da escolha do fármaco, dose estabelecida, posologia e execução do tratamento em tempo mínimo recomendado (LARSON JUNIOR; HENRIQUES, 2020).

O dever da(o) médica(o) veterinária(o) é evitar a prescrição equivocada de antibióticos, estar atenta(o) a indicações inapropriadas, duração do tratamento, dosagens e vias de administração incorretas de todas as afecções abordadas na rotina clínica, pois o problema da resistência microbiana não está presente apenas na medicina humana.

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As piodermites profundas são:

» foliculite furunculose-celulite; » piodermite nasal; » piodermite mentoniana; » piodermite interdigital.

Com relação às piodermites, será abordada cada uma delas de maneira individual, com seu respectivo tratamento, no entanto, ao final da descrição das piodermites superficiais e profundas, terá um tópico geral e detalhado dos tratamentos disponíveis para este tipo de afecção.

1. Dermatite úmida aguda

Fisiopatologia

É uma infecção da derme superficial, considerada piodermite superficial, de desenvolvimento rápido, agudo, que pode ser decorrente de traumatismo, mutilação ou presença de pulgas no local. O animal sente muito incômodo, dor, tem reflexo de lambedura ou fricção da lesão. Comum em animais que apresentam pelo espesso e longo (figura 1). Essa afecção pode aparecer com mais frequência em temperaturas quentes e úmidas. Lesão rara em felinos.

Figura 1. Animal com dermatite úmida aguda em região sacral. Foi possível avaliação da extensão da lesão após tricotomia.

Fonte: Arquivo pessoal, cedido por Rafaela Guedes Bueno, 2017.

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Figura 2. Dermatite piotraumática.

Fonte: Medleau e Hnilica, 2009.

Sinais clínicos

O animal pode apresentar sinais clínicos como dor, alta sensibilidade no local, prurido intenso e agudo, alopecia, secreção local, espessada, eritematosa, com erosão com exsudato fino sobre a camada de pelos. As lesões normalmente são únicas, porém, também em alguns casos, podem se apresentar como múltiplas lesões. Locais mais frequentes de serem atingidos são tronco, base da causa, pescoço e face.

Diagnóstico diferencial

Sarna demodécica, dermatofitose e piodermite superficial (MEDLEAU; HNILICA, 2009).

Diagnóstico

Histórico de desenvolvimento da lesão, identificar causa primária, exame físico detalhado, se necessário sedar o animal para a realização de tricotomia ampla e limpeza do local (cuidado ao realizar tricotomia para não ferir mais o local). Pode-se realizar imprint cutâneo para avaliação da inflamação.

Atenção , estudante. A Tabela 1 será de grande valia para o diagnóstico de todas as dermatopatias abordadas, por este motivo é importante reforçar a maneira e as perguntas que devem ser focadas durante a anamnese.

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Tratamento

Além do tratamento da ferida, é importante não se esquecer das causas primárias que levaram ao desenvolvimento da lesão (Tabela 3). Manter a área tricotomizada durante todo o tratamento, realizar administração de acetato de alumínio a 2% (solução adstringente), a cada 8 ou 12 horas, durante sete dias. Pode-se prescrever analgésicos locais, tais como lidocaína creme ou solução.

Em casos de prurido intenso, é recomenda a administração cautelosa de corticoides, em baixas doses, 0,5 mg/kg (prednisona).

Além disso, avaliar necessidade de administração de antibiótico sistêmico em casos avançados, com presença de pápulas e pústulas (Tabela 2).

Prognóstico

A causa primária deve ser identificada e tratada, dessa forma, o prognóstico será bom.

Piodermite mucocutânea

Fisiopatologia

As piodermites, causadas por Staphylococcus, são as doenças que mais acometem cães e gatos na rotina clínica. A virulência do Staphylococcus se dá por meio de hemolisinas, enterotoxinas, toxinas epidermolíticas e mecanismo de aderência. A proteína A participa desse processo de aderência e adesão, ligando-se a um receptor na parede celular da epiderme, para que se aloje no hospedeiro. O Staphylococcus intermedius produz toxinas com particularidades superantigênicas, porém ainda não se sabe se um ou mais superantígenos estão envolvidos na patogenicidade da piodermite (HENDRICS, 2002).

A piodermite mucocutânea tem ocorrência relativamente rara, sendo a piodermite superficial de menor prevalência. Pode acometer cães da raça pastor alemão, sendo considerada superficial, caracterizada por ser uma infecção bacteriana localizada em junções/transições mucocutâneas. É uma afecção difícil de classificar, tanto clinicamente quanto histopatologicamente, pois são características pouco específicas.

Essa afecção pode se desenvolver em conjunto com linfoma cutâneo especificamente na micose fungoide, que é a neoplasia cutânea das células T (SCOTT et al ., 2011), ocorre principalmente em cães e humanos. As manifestações clínicas

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relacionadas à micose fungoide podem ser com feridas mucocutâneas ulceradas, eritema, erosões, pústulas. O linfoma cutâneo, ou micose fungoide, deve ser um diagnóstico diferencial quando há presença de piodermite mucocutânea.

As piodermites, de forma geral, podem ser recidivantes e crônicas, e o uso prolongado de antimicrobianos pode levar à resistência bacteriana, por esse motivo deve-se estar atento às causas primárias do surgimento das piodermites e não apenas tratá-las todas as vezes que a(o) paciente apresentar sinais clínicos. Assim como a piodermite mucocutânea, as piodermites superficiais são consequências de alterações na temperatura local, umidade ou até mesmo idiopático. Quando realizada a anamnese nesses pacientes, normalmente teremos o histórico de fricção em solo e carpetes.

Causas

Existe uma série de doenças que pode estar relacionada ao desenvolvimento das piodermites, a(o) médica(o) veterinária(o) sempre deverá investigá-las. A causa mais prevalente é a atopia (HNILICA, 2011), e as lesões podem se iniciar aos dois anos de idade (SCOTT; MILLER; GRIFFIN, 2001). Devem ser investigados todos os casos de piodermite, não apenas a piodermite mucocutânea, como também a localização da lesão, raça, causa primária, agente etiológico e características individuais de cada paciente.

Tabela 3. Causas primárias para o desenvolvimento das piodermites. Atopia Dermatite à picada de ectoparasitas Hipersensibilidade alimentar Demodicose Escabiose Hipotireoidismo Hiperadrenocorticismo Distúrbios da queratinização Fonte: Elaborada pela autora.

Sinais clínicos

No exame físico, é possível notar regiões perilabiais e porções comissurais inflamadas, crostas, odor forte e, em casos crônicos, pode haver discromia ou hiperpigmentação. Animais que possuem essa afecção apresentam sinais clínicos inespecíficos, como edema, eritema, dor, secreção, os animais podem

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Diagnósticos diferenciais

Sarna demodécica, piodermite superficial, malasseziose, dermatite autoimune e linfoma cutâneo (MEDLEAU; HNILICA, 2009).

Diagnóstico

Como dito anteriormente, do ponto de vista histopatológico, é uma afecção de difícil diagnóstico, pois há poucas características correspondentes à piodermatite mucocutânea, além disso, é difícil diferenciar do intertrigo.

Para o diagnóstico, é importante compreender o histórico de desenvolvimento da lesão, exame físico e achados da lesão, e pode-se utilizar a citologia (imprint cutâneo) para avaliar o grau de inflamação. Neste exame, é possível encontrar neutrófilos íntegros ou degenerados e bactérias fagocitadas ou extracelulares. Além disso, é recomendável biópsia de um fragmento cutâneo, o qual revelará hiperplasia epidérmica, pústulas epidérmicas, crostas e dermatite liquinoide com preservação de membrana basal. Pode ser difícil a diferenciação com a dermatite de dobras cutâneas ou outras piodermites. Durante a anamnese, é importante nos informarmos sobre o tipo de comedouro e bebedouro, visto que aqueles de plástico podem ser causa do desenvolvimento de piodermite mucocutânea (LARSON; LUCAS, 2020).

Tratamento

Recomenda-se tratamento tópico, realizando a limpeza da região com xampu contendo clorexidina e peróxido de benzoil. Caso as lesões sejam graves, pode-se realizar, além do tratamento tópico, tratamento sistêmico, com a administração de antibióticos, por três semanas consecutivas (MEDLEAU; HNILICA, 2009).

Tabela 4. Antibióticos de uso oral utilizados em dermatopatias. Antibiótico Dose e frequência Cefalexina 22 mg/kg a cada 8h ou 30 mg/kg/12h (*) Amoxicilina + Clavulanato 12,5 mg/kg a cada 8h ou 22 mg/kg/12h Cefadroxila 22 mg/kg a cada 8 ou 12h Cefradina 22 mg/kg a cada 8h Trimetropina/sulfadiazina 22 a 30 mg/kg a cada 12h Cloranfenicol 30-50 mg/kg a cada 8h Ciprofloxacina 15-25 mg/kg a cada 12-24h

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Antibiótico Dose e frequência Clindamicina 11 mg/kg a cada 12h Enrofloxacina 10-20 mg/kg a cada12-24h Ibafloxacina 15 mg/kg a cada 24h Marbofloxacina 2,75-5,5 mg/kg a cada 12-24h Orbifloxacina 5-7,5 mg/kg/24h (*) Recomenda-se sempre utilizar protetor gástrico antes da administração do antibiótico, pois existe a possibilidade de desenvolvimento de gastrite e apresentação de vômitos. Fonte: Modificado de Medleau e Hnilica, 2009.

Prognóstico

O prognóstico é bom, porém deve-se ter cuidados com o manejo tópico, limpeza e supervisão por parte do(a) tutor(a) durante toda a vida do animal.

Intertrigo ou piodermites de dobras cutâneas

Fisiopatologia

São piodermites superficiais, e algumas raças são conhecidas por teremmuitas dobras, grande quantidade de pele em lábios, orelhas, dobras faciais, axilas, vulvares e até mesmo saco anal. Essas regiões são acometidas por algumas enfermidades, como o intertrigo, dermatite de dobras cutâneas em locais que a pele tem contato e atrito contra si mesma o tempo todo. Caracterizada por uma erupção eritematosa, que ocorre em superfícies opostas da pele, causada por excesso de umidade, calor, atrito constante e acúmulo de sujidades, sendo uma condição inflamatória, normalmente associada ao acúmulo de secreção discreta da pele ou fluidos corporais em conjunto com a má ventilação dessas regiões. Tais fatores levam à proliferação bacteriana. Podem acometer dobras faciais de braquicefálicos, frequentemente cães das raças Sharpei (figura 5), Basset Hound, Dachshund apresentam essa afecção, assim como animais com lábios volumosos e flácidos.

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Localização do intertrigo

Tabela 5. Localização do intertrigo em cães. Localização Sinais clínicos Orelhas Otite externa Dobras do lábio inferior Halitose é a queixa principal, cálculos dentários e gengivite podem aumentar a halitose. Alopecia, eritema e descamação () Dobras da face Odor fétido, não pruriginosas, indolores. Dobras próximas aos olhos podem acarretar lesão de córnea/úlcera de córnea. Axila e virilha Eritema, descamação, secreção. Pele glabra, pápula, pústulas, colar epidérmico. Dobras da vulva Prurido, eritema, odor fétido (pode haver acúmulo de urina na região) disúria, levando à infecção urinária secundária. Membros pélvicos Eritema, alopecia, exsudato interdigital. Dobras caudais A pele pode estar macerada, com eritema e odor fétido. () A salivação intensa nessa região pode potencializar a colonização bacteriana local. (**) Comum em raças braquicefálicas. Fonte: Modificado de Scarff, 2016.

Tabela 6. Resumo de piodermites de dobra cutânea. Sinais clínicos Predisposição racial Observação

Dobra labial

Cocker spaniel Springer spaniel São Bernardo Sharpei Irish setter

Realizar redução das dobras dos lábios causa halitose.

Dobra facial Braquicefálicos Sharpei Lesão localizada entre os olhos e a região lateral da face. Dobra corporal Sharpei Animais obesos também podem ser acometidos. Dobra vulvar Qualquer raça pode ser acometida Predisponente em fêmeas obesas, vulva infantil porcastração precoce.

Dobra de membro Basset hound Dachshund Animais obesos também podem ter predisposição.

Dobra da Cauda

Bulldog Boston terrier Pug

Animais com cauda espiralada.

Fonte: Adaptado de Medleau e Hnilica, 2008.

Diagnósticos diferenciais

Para a realização do diagnóstico do intertrigo, deve-se diferenciar e descartar outras doenças dermatopatias, tais como a piodermite superficial, demodicose, dermatofitose e malassezia. É importante diferenciar as lesões de intertrigo

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em regiões vulvares de vaginite pré-púbere ou primária, cistite ou assadura decorrente de contato constante com a urina. (MEDLEAU; HNILICA, 2009).

Diagnóstico

Para chegar ao diagnóstico de dermatopatias em pequenos animais, é importante, em todos os casos, saber detalhadamente o histórico do desenvolvimento das lesões. Deve-se estar atenta(o) às lesões em dobras de lábios, pois estas podem ser atribuídas apenas ao fato de o animal possuir doenças periodontais ou gengivite, ignorando a ocorrência do intertrigo. Lembrem-se sempre, o animal pode apresentar duas doenças concomitantes!

O diagnóstico desta enfermidade é feito a partir da resenha do animal, informações sobre idade, raça, sexo, histórico do desenvolvimento das lesões. Além disso, é de suma importância um exame físico detalhado e, para que a inspeção seja realizada, muitas vezes, é necessário sedar o animal, pois essas lesões podem causar muito prurido, dor e incômodo no paciente, impossibilitando um exame físico minucioso da(o) médica(o) veterinária(o).

Outra etapa do diagnóstico é a realização da citologia ou imprint cutâneo, a fim de pesquisar presença de bactérias e fungos. A citologia permite a avaliação morfológica da célula, sendo um exame barato, simples de colher e rápida execução. Esse exame pode diferenciar a lesão de doenças infecciosas, inflamatórias, neoplasias ou proliferação tecidual. O material é colhido das áreas de lesões e com maior quantidade de dobras e enviado para análise microbiológica (GRAÇA, 2007).

Algumas vezes, é necessária a coleta de urina, por meio de cistocentese, para urinálise, pois animais que possuem dobras vulvares podem ter infecção bacteriana na urina (MEDLEAU; HNILICA, 2009).

Tratamento

Se o animal apresentar dobras em excesso que estejam prejudicando a qualidade de vida dele, e os casos de dermatite sejam recorrentes, deve-se levar em consideração a retirada cirúrgica do excesso de dobras cutâneas (figura 7), visando à melhora no tratamento e à qualidade de vida do animal, sobretudo em regiões de lábio, vulva ou cauda.

Orientar o(a) tutor(a) do tratamento tópico, com a limpeza do local com lenços umedecidos, gaze com clorexidina e manter as dobras sempre secas com toalhas