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DENGUE
EPIDEMIOLOGIA
TUTORIA 2 - DENGUE, ZIKA E CHIKUNGUNYA
Objetivos:
- Compreender a fisiopatologia, epidemiologia,
diagnóstico e tratamento da dengue, zika e
Chikungunya.
- Elucidar os sinais de alarme dessas patologias.
- A dengue é uma doença febril aguda, causada por um
arbovírus (vírus isolado em artrópodes) do grupo B, do
gênero Flavivirus, da família Togaviridae, transmitido
por artrópodes hematófagos.
- Existem quatro sorotipos virais antigenicamente
distintos, designados DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4,
capazes de causar desde febre indiferenciada até
formas graves, das quais se destaca o choque pelo
extravasamento de plasma para o terceiro espaço, bem
como comprometimento grave de órgão-alvo, com
hepatite grave, miocardite, entre outros.
- Outras arboviroses de extrema relevância atualmente
são as infecções pelos vírus Chikungunya e Zika, que se
destacam, respectivamente, pela elevada morbidade e
pela síndrome da Zika congênita.
- A dengue representa a principal arbovirose do mundo,
sendo hoje considerada um problema de saúde pública
internacional, com hiperendemicidade em vários
centros urbanos localizados em regiões tropicais e
subtropicais.
- A doença é endêmica em mais de 100 países e as
Américas, Sudeste Asiático e Oeste do Pacífico são as
regiões mais afetadas, sendo que a região asiática
representa 70% da carga global da doença.
- Os mosquitos do gênero Aedes estão entre os vetores
predominantes implicados em sua expansão,
notadamente a espécie Aedes aegypti.
- A infecção confere imunidade permanente para o
sorotipo homólogo, e imunidade cruzada transitória
para os demais sorotipos.
- No Brasil, desde 2011 circulam os quatro sorotipos
virais, com aumento na incidência, chegando em 2020
a 462,1 casos a cada 100 mil habitantes, com maior
incidência nas regiões Centro-Oeste e Sul.
- A incidência da doença no Brasil é predominante em
adultos jovens, sendo que os casos com maior risco de
complicações ocorrem em crianças com idade < 10
anos, idosos e nas infecções causadas pelo sorotipo 2.
Também há uma tendência de maior hospitalização em
indivíduos com idade > 65 anos.
- O vírus da dengue pertence ao gênero Flavivirus e à
família Flaviviridae. É um vírus RNA, de filamento único,
envelopado e que possui quatro sorotipos: DEN-1,
DEN-2, DEN-3 e DEN-4.
- A proteção cruzada entre eles é apenas transitória, de
forma que uma mesma pessoa pode apresentar a
doença até quatro vezes ao longo da sua vida.
- Pode haver coexistência de diferentes sorotipos em
uma mesma região, o que aumenta a chance de se ter
complicações como a febre hemorrágica da dengue.
- Em 2010, o sorotipo 4, que há 28 anos não circulava no
Brasil, foi isolado em Roraima. A reintrodução desse
sorotipo no país foi atribuída ao vírus proveniente da
Venezuela, onde ele é endêmico há anos.
- O genoma do vírus codifica várias proteínas virais, a
NS1 está presente na fase aguda da infecção e a sua
antigenemia está associada a apresentações clínicas de
maior gravidade. Além disso, a detecção laboratorial
dessa proteína é base de testes diagnósticos na fase
aguda.
- A transmissão ocorre quando o mosquito se alimenta
(repasto sanguíneo) do sangue de uma pessoa em
período de viremia. Isso faz com que ocorra a
contaminação do mosquito. Após um período entre 8-
12 dias, a fêmea irá fazer um novo repasto sanguíneo e
estará apta a transmitir a doença a um indivíduo sadio.
- O A. aegypti vive aproximadamente 45 dias e, neste
curto período de vida, ele faz de 3 a 4 repastos. No
primeiro repasto, ele se infecta e, após a primeira
semana, poderá transmitir a doença por 3 vezes.
- O homem infectado apresenta um período de viremia
desde o início da sintomatologia, com seu pico máximo
em 3 a 5 dias.
QUADRO CLÍNICO
- Após período de incubação, em média de 4 a 10 dias, a
dengue pode evoluir de forma:
- assintomática ou como febre indiferenciada
- dengue sem sinais de alerta
- dengue com sinais de alerta
- dengue grave
Febre Febre alta (>38°C)
Duração 2 - 7 dias
Exantema Surge no 3° ao 6° dia
Mialgia (frequência) +++
Artralgia Pouca e baixa
intensidade
Cefaleia +++
Linfonodomegalia +
Conjuntivite raro
Discrasia hemorrágica ++
Acometimento
neurológico
Leucopenia +++
Linfopenia incomum
Trombocitopenia +++
Dengue sem sinais de alerta - - - - - - - - - - -
- Caracteriza-se pela presença dos seguintes sinais e
sintomas:
o febre alta – geralmente acima de 38°C, de
início abrupto que dura de 2 a 7 dias;
o cefaleia intensa;
o Mialgia;
o Artralgia;
o dor retro orbitária;
o manifestações gastrintestinais;
o anorexia;
o alterações do paladar;
o exantema maculopapular ou
escarlatiniforme;
o prurido.
o Podem surgir manifestações hemorrágicas,
como epistaxe, petéquias, gengivorragia,
metrorragia, entre outras.
Dengue com sinais de alerta - - - - - - - - - -
- Entre o 3º e o 7º dia do início da doença, mais
frequentemente durante a defervescência, podem
surgir sinais de alerta, que prenunciam evolução
desfavorável da doença:
o vômitos incoercíveis
o dor abdominal intensa e contínua
o hepatomegalia dolorosa
o desconforto respiratório
o sonolência ou irritabilidade excessiva
o hipotermia
o sangramento importante de mucosas
(hematêmese e/ou melena)
o diminuição da diurese
o diminuição repentina da temperatura
corporal.
Dengue grave - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- O extravasamento de plasma para o terceiro espaço
repercute em redução do volume intravascular ,
choque e acúmulo de líquidos com desconforto
respiratório , associado a derrames cavitários (derrame
pleural, ascite) e/ou desconforto respiratório.
- O derrame pleural e a ascite podem ser clinicamente
detectáveis, em função da intensidade do
extravasamento e da quantidade excessiva de fluidos
infundidos.
- Derrame pleural acharemos a percussão:
o Inspeção: Alargamento dos espaços intercostais e
abaulamento.
o Percussão: Macicez
o Ausculta : MV Abolidos.
o Palpação: Frêmito torocovocal abolido.
- Ascite teremos os seguintes exames:
o macicez móvel;
o semicírculos de Skoda;
o sinal do piparote.
- O Choque ocorre quando um volume crítico de plasma
é perdido por meio do extravasamento ou
sangramento, o que geralmente ocorre entre o quarto
ou quinto dia de doença, com intervalo entre o terceiro
e sétimo, geralmente precedido por sinais de alarme.
- O período de extravasamento plasmático e choque leva
de 24 a 48 horas, devendo a equipe assistencial estar
atenta às rápidas alterações hemodinâmicas.
- Quando prolongado, o choque leva à hipoperfusão de
órgãos, resultando no comprometimento progressivo
destes, acidose metabólica e coagulação intravascular
disseminada (CIVD).
ETIOPATOGENIA
5 - Hepatomegalia >2 cm abaixo do rebordo costal.
Sangramento de mucosa.
6 - – Letargia e/ou irritabilidade.
- Há algumas teorias para explicar a patogenia da dengue
grave, entre as quais se destacam:
IMUNOAMPLIFICAÇÃO:
- A infecção primária por um sorotipo viral leva à
produção de anticorpos não neutralizantes, que, na
presença de infecção secundária por outro sorotipo,
induzem a ligação dos anticorpos prévios ao receptor
Fc das células apresentadoras de antígeno, facilitando
a entrada do vírus na célula e promovendo aumento da
viremia, com consequente agravamento da doença.
- Essa é a hipótese mais difundida para explicar casos
graves, porém, não explica os casos graves na
primoinfecção , nem os casos leves nas infecções
subsequentes;
- O virion invade a célula hospedeira, se replica e
produz novos virions (maduros e imaturos), e o ciclo
continua com os virion maduros.
- Ocorre a produção imunológica e produção de
anticorpos específicos para proteína E e proteínas para
porção Tr da proteína M. No início da resposta ainda é
insuficiente para inocular o vírus completamente,
porém depois de um tempo ocorre essa neutralização
se completa.
- Os anticorpos neutralizantes produzidos na
primoinfecção impedem a reinfecção subsequente.
- Com a infecção de um segundo sorotipo,
imunoglobulinas da primeira infecção conseguem
parcialmente neutralizar o novo sorotipo, reafirmo não
completamente, chamados de anticorpos
subneutralizantes.
- Ainda vai permanecer a capacidade de infecção do
virion, pois parte do seu envelope está livre. O virion do
tipo 2 imaturo, é parcialmente neutralizado por
anticorpos específicos para proteína, esses anticorpos
se ligam a células apresentadoras de antígeno, por
meio, do receptor Fcr.
- Ocorre a Endocitose do virion, e as enzimas
proteolíticas dentro do endossomo, clivam a proteína
M, permitindo a maturação do vírus, processo de
replicação e fusão.
- Logo, tanto a célula madura como a imatura que foi
endocitada iram produzir novos vírus e aumentar a
viremia.
- Além dos anticorpos subneutralizantes, ocorre a
produção de imunoglobulinas especificas para o
segundo sorotipo.
- O hospedeiro terá dois tipos de imunoglobulina que
irá atuar como anticorpos subneutralizantes que são
capazes de conseguir neutralizar o patógeno. Ocorre a
fagocitose, porém como todo envelope está recoberto
pelas imunoglobulinas ocorrera degradação do vírus.
IMUNIDADE MEDIADA POR CÉLULAS T :
- antígenos são apresentados às células CD4 e CD8 de
memória, sensibilizados por infecção prévia, levando à
proliferação celular e à ativação de citocinas
próinflamatórias e fator de necrose tumoral α (TNF-α,
do inglês tumor necrosis factor), que atuam no
endotélio vascular , levando ao extravasamento
plasmático observado nas formas graves da doença;
- os vírus do dengue fazem uma primeira replicação em
células musculares estriadas, lisas e fibroblastos , bem
como em linfonodos locais. Os vírus podem circular
livres, no plasma ou no interior de monócitos/
macrófagos. Sabe-se que os vírus do dengue têm
tropismo por essas células fagocitárias, as quais são os
maiores sítios de replicação viral.
- Os sintomas gerais do dengue com febre e mal-estar
surgem após período de incubação de dois (2) a sete
(7) dias , coincidindo com a viremia. Esses sintomas
relacionam-se a níveis séricos elevados de citocinas
liberadas por macrófagos ao interagirem com linfócitos
T (LT) helper ativados.
- Observam-se altos teores séricos de interleucina-2 (IL-
- e de seu receptor solúvel, de CD4 solúvel. A IL- 2 , que
ativa as células CD4 e CD8. Outras citocinas liberadas
são IL-6, Il-8, IL-12, TNF-alf.
- A IL-8 é uma citocina com funções quimiotáticas e sua
função primária é ativar e atrair neutrófilos para os
locais de inflamação.
- IL-12, citocina produzida principalmente por células
dendríticas (DCs) e fagócitos, é uma das citocinas
responsáveis pela ativação de uma resposta do tipo Thl,
levando à produção de IFN-y e subsequente ativação de
macrófagos, que se tornará um ambiente desfavorável
para a sobrevivência de agentes invasores.
- As células dentrítricas também são estimuladas a
produzir TNFα quando citocinas endoplasmáticas são
liberadas em resposta a infecções virais. O TNFα
também pode agir ativando as células Natural Killer
(NK) que por meio da liberação de substâncias
chamadas de perforinas, que aumentam a
permeabilidade da membrana plasmática da célula
infectada, levando à lise e a apoptose, da mesma.
- O TNFα possui uma forte ação sistêmica, induzindo a
hipoglicemia, a fim de diminuir a replicação do
microrganismo invasor.
- O TNFα é o principal liberador de proteínas de fase
aguda no fígado, como a proteína C-reativa. E é sabido
que níveis séricos elevados de proteína C-reativa estão
associados a maior risco de desenvolvimento de
doenças cardiovasculares, em indivíduos com aumento
de circunferência de abdominal.
- O TNFα é um dos principais atores na fisiopatologia da
febre, induzindo taquicardia e hipertensão arterial.
- O TNFα Aumenta a expressão dos receptores MHC I e
II, exacerbando a resposta imunológica frente a um
patógeno.
- O TNFα, quando tem sua secreção aumentada, parece
possuir relação com a doença cardíaca isquêmica, uma
vez que influencia na geração exacerbada de radicais
livres de oxigênio, no aumento da lesão endotelial e na
ativação de elementos celulares na parede dos vasos e
possivelmente está envolvido na progressão da
aterosclerose;
- Após a fase febril, grande parte dos pacientes se
recupera progressivamente, com melhora do estado
geral e retorno do apetite.
FASE CRÍTICA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- Pode estar presente em alguns pacientes, sendo capaz
de evoluir para as formas graves. Por essa razão,
medidas diferenciadas de manejo clínico e observação
devem ser adotadas imediatamente.
- Tem início com a defervescência (declínio) da febre,
entre - três e sete dias do início da doença. Os sinais de
alarme, quando presentes, surgem nessa fase da
doença.
FASE DE RECUPERAÇÃO - - - - - - - - - - - - - -
- Nos pacientes que passaram pela fase crítica, haverá
reabsorção gradual do conteúdo extravasado, com
progressiva melhora clínica. É importante atentar-se às
possíveis complicações relacionadas à hiper-
hidratação. Nessa fase, o débito urinário normaliza-se
ou aumenta. Podem ocorrer ainda bradicardia e
mudanças no eletrocardiograma.
- Alguns pacientes podem apresentar rash (exantema)
cutâneo, acompanhado ou não de prurido
generalizado. Infecções bacterianas poderão ser
percebidas nessa fase ou ainda no final do curso clínico.
Tais infecções em determinados pacientes podem ter
um caráter grave, contribuindo para o óbito.
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PARA
PRIORIDADE NO ATENDIMENTO - - - - - - - -
- A classificação de risco do paciente com dengue é
específica, visando reduzir o tempo de espera no
serviço de saúde e melhorar a assistência prestada ao
paciente.
CHIKUNGUNYA
SINAIS DE CHOQUE:
- Taquicardia.
- Extremidades distais frias.
- Pulso fraco filiforme.
- Enchimento capilar lento (>2 segundos).
- Pressão arterial convergente (<20 mmHg).
- Taquipneia.
- Oligúria (<1,5 mL/kg/h).
- Hipotensão arterial (fase tardia do choque).
- Cianose (fase tardia do choque).
INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO
HOSPITALAR:
- Presença de sinais de alarme ou de choque ,
sangramento grave ou comprometimento grave de
órgão (Grupos C e D).
- Recusa à ingestão de alimentos e líquidos.
- Comprometimento respiratório : dor torácica,
dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio
vesicular ou outros sinais de gravidade.
- Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade
de saúde por condições clínicas ou sociais.
- Comorbidades descompensadas ou de difícil controle,
como diabetes mellitus, hipertensão arterial,
insuficiência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise
asmática e anemia falciforme.
- Outras situações a critério clínico.
CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR:
- Estabilização hemodinâmica durante 48 horas.
- Ausência de febre por 24 horas.
- Melhora visível do quadro clínico.
- Hematócrito normal e estável por 24 horas.
- Plaquetas em elevação.
- É causada pelo vírus chikungunya (CHIKV), da família
Togaviridae e do gênero Alphavirus.
- Essa característica faz com que não haja reação cruzada
com os testes diagnósticos de dengue e zika.
- Além da transmissão vetorial, existe transmissão
congênita, geralmente no intraparto em pacientes com
alta viremia.
MANEJO E SEGUIMENTO
DIAGNÓSTICO
sintomas descritos na fase
aguda de chikungunya são
dor retro-ocular, calafrios,
conjuntivite sem secreção,
faringite, náusea, vômitos,
diarreia, dor abdominal e
neurite.
- As manifestações do trato gastrointestinal são mais
presentes nas crianças. Pode haver linfoadenomegalias
cervical, retroauricular, inguinais associadas.
Fase subaguda:
- Durante esta fase a febre normalmente desaparece,
podendo haver persistência ou agravamento da
artralgia, incluindo poliartrite distal, exacerbação da
dor articular nas regiões previamente acometidas na
primeira fase e tenossinovite hipertrófica subaguda em
mãos, mais frequentemente nas falanges, punhos e
tornozelos.
- Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer como
consequência da tenossinovite hipertrófica (sendo
muito frequente nas fases subaguda e crônica).
Fase crônica:
- Após a fase subaguda, alguns pacientes poderão ter
persistência dos sintomas, principalmente dor articular
e musculoesquelética e neuropática, sendo esta última
muito frequente nesta fase.
- Os principais fatores de risco para a cronificação são:
o idade acima de 45 anos, significativamente maior no
sexo feminino;
o desordem articular preexistente;
o maior intensidade das lesões articulares na fase
aguda.
- Em frequência razoável são vistas manifestações
decorrentes da síndrome do túnel do carpo, tais como
dormência e formigamento das áreas inervadas pelo
nervo mediano (músculos flexores da mão do dedo
médio até o dedo polegar).
- Em caso de persistência da febre por mais de 5 dias e
aparecimento de sinais de gravidade dos danos
articulares, retornar ao PS.
- Sinais de gravidade devem ser
pesquisados em todos os
pacientes e podem surgir nas
fases agudas e subaguda:
1 - Acometimento neurológico.
2 - Dor torácica, palpitações e arritmias (taquicardia,
bradicardia ou outras arritmias).
3 - Dispneia.
4 - Redução de diurese ou elevação abrupta de ureia e
creatinina.
5 - Sinais de choque, instabilidade hemodinâmica;
6 - Vômitos persistentes.
7 - Sangramento de mucosas e descompensação de
doença de base.
- Os pacientes que apresentam sinais de gravidade ou
critérios de internação (neonatos) devem ser
acompanhados em unidades com leitos de internação.
- O tratamento da dor envolve todas as fases da doença,
e não apenas as fases subagudas e crônicas, devendo
ser efetivo desde os primeiros dias de sintomas.
- Leucopenia com linfopenia menor que 1.
células/mm3 é a observação mais frequente.
- A trombocitopenia inferior a 100.000 células/mm3 é
rara. VHS e a PCR encontram-se geralmente elevados,
podendo permanecer assim por algumas semanas.
TRATAMENTO
- Outras alterações podem ser detectadas, como
elevação discreta das enzimas hepáticas, da creatinina
e da creatinofosfoquinase (CPK). Todavia, são achados
muito inespecíficos e podem aparecer em qualquer
arbovirose.
- Não há relatos de infecção secundária, pelo fato de o
vírus apresentar um único sorotipo.
- Do período de incubação até o fim da viremia, é
possível fazer o diagnóstico laboratorial a partir de PCR-
RNA e de cultura do vírus, porém são formas
dispendiosas do ponto de vista de saúde pública.
- Entre o 5º e 7º dias, já pode ser feito diagnóstico
sorológico (pesquisa de IgM e IgG), mas, em geral, esse
diagnóstico confirmatório é tardio.
- Não há tratamento antiviral disponível, então o
tratamento é apenas com sintomáticos, hidratação e
suporte clínico.
- Para pacientes com instabilidade hemodinâmica, é
necessário avaliar as funções renal, hepática e cardíaca,
os sinais e os sintomas neurológicos, a
hemoconcentração e a trombocitopenia e, se
necessário, iniciar, de imediato, a terapia de reposição
de volume e tratar as complicações, conforme o quadro
clínico.
- Para alta desses pacientes, é necessária a melhora do
estado geral, aceitação de hidratação oral, ausência de
sinais de gravidade e melhora dos parâmetros
laboratoriais.
- O tratamento das complicações articulares é
semelhante ao de algumas doenças reumatológicas,
com o uso de analgésicos, anti-inflamatórios não
esteroidais, corticoide, hidroxicloroquina, metotrexato
e sulfassalazina.
- No entanto, na fase aguda os anti-inflamatórios não
hormonais (AINH) não devem ser prescritos como
drogas de primeira linha devido ao risco de
sangramento aumentado desses pacientes.
DOR LEVE (1 a 3):
1 - Dipirona - > 30 a 50 mg/kg/dose de 6h/6h ou 1g de
6h/6h.
2 - Paracetamol-> 500 a 750mg via oral de 4 ou 6h
intervalo. NÃO DEVENDO PASSAR DE 4G AO DIA
(HEPATOTOXICIDADE).
DOR MODERADA A INTENSA (4 A 6):
1 - Combinação de dipirona e paracetamol prescritas
sempre em horários fixos intercalados a cada 3 horas,
em horários alternados.
DOR MODERADA A INTENSA (>7):
1 - Dipirona prescritas conjuntamente, sempre em
horários fixos intercalados a cada 3 horas, em horários
alternados, reavaliação em 90min.
2 - Tramadol 100 mg IV diluído em 100 ml de soro
fisiológico, infundido em 20 minutos. Devido a presença
de náuseas do medicamento associa-se 10 mg de
bromoprida (antiemético) diluído em 8 ml de água
destilada, lento, em bolus.
DOR INTENSA (7 A 10):
1 - Além dos dois analgésicos já descritos deve ser
associado um opioide.
2 - A codeína é opiode e deve ser prescrita na dose de 30
mg a cada 6 horas e pode ser associada a analgésicos.
3 - Oxicodona 10 mg a 20 mg a cada 12 horas. Não usar
dois opioides simultaneamente.
- O tramadol é uma boa escolha quando se suspeita de
componente neuropático nas dores intensas, pois além
da ação em receptores opioides agem como
antagonista de receptores NMDA (N-metyl-D-
aspartato) envolvidos na cronificação da dor.
- Os principais efeitos colaterais dos opioides são as
náuseas e a constipação intestinal.
- A cápsula da oxicodona não deve ser partida sob o risco
de liberação de uma quantidade muito alta da
medicação em um curto intervalo de tempo,
aumentando as chances de efeitos colaterais
importantes.
