UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
DANIEL MARCOS DE SOUSA SANTOS
ÉTICA E INTEGRIDADE EM PESQUISA:
A PRÁTICA DE CUIDADOS EM ESTUDOS CLÍNICOS
BRASÍLIA – DF
2018
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O papel do cinema em conflitos bioéticos em pesquisas com humanos, Resumos de Bioética
Neste estudo, analisamos os conflitos bioéticos subjacentes à pesquisa científica, às condutas profissionais e à integridade em pesquisas que envolvem seres humanos, a partir da perspectiva do cinema e de narrativas fílmicas. O documento aborda a necessidade de ampliar o debate sobre a temática, que assume relevância no cenário atual do desenvolvimento de pesquisas, e discute a importância de obter o consentimento livre e esclarecido dos participantes, as diretrizes éticas internacionais para pesquisas envolvendo seres humanos e a história da ética em pesquisa. O estudo utiliza filmes como ferramenta para capacitar os espectadores para uma leitura crítica de temas relacionados à bioética e à ética em pesquisa.
Tipologia: Resumos
2022
1 / 40
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UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
DANIEL MARCOS DE SOUSA SANTOS
ÉTICA E INTEGRIDADE EM PESQUISA:
A PRÁTICA DE CUIDADOS EM ESTUDOS CLÍNICOS
BRASÍLIA – DF
DANIEL MARCOS DE SOUSA SANTOS
ÉTICA E INTEGRIDADE EM PESQUISA:
A PRÁTICA DE CUIDADOS EM ESTUDOS CLÍNICOS
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para a obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem pelo Departamento de Enfermagem da Universidade de Brasília (UnB). Orientadora: Prof.ª D.ra^ Dirce Bellezi Guilhem Coorientadora: Prof.ª D.ra^ Ana Beatriz D. Vieira BRASÍLIA – DF 2018
Dedico esta monografia, primeiramente, a Deus por propiciar os meios necessários nesta trajetória. Aos meus amados familiares, amigos e aqueles que estiveram próximos a mim incentivando para que eu concluísse os meus estudos, e buscasse meus sonhos. A minha orientadora, Prof.ª D.ra Dirce Bellezi Guilhem, e coorientadora Prof.ª D.ra Ana Beatriz Duarte Vieira, que acreditaram na minha proposta, e me acompanharam, motivando e me guiando ao longo de todo esse caminho.
“Se eu tivesse de escrever um livro de moral, teria 100 páginas, sendo 99 em branco, e na última escreveria: só conheço um dever – o de amar. ” (Albert Camus)
ABSTRACT
The history of scientific practice has been a motivating factor for in-depth discussions about the assistance provided to research participants/ volunteers. It is known that, until recently, there was no form of control or regulation for the exercise of scientists, since it was the occupation of a small and select class of individuals. This aspect was a supporting factor for the various atrocities committed under the eyes of science and contributed to the stipulation and dissemination of guidelines and ethical principles that regulate the conduct of researchers and the process of doing science. This study aimed to reflect and analyze the bioethical conflicts underlying scientific research, professional conduct and integrity in investigations involving human beings from the perspective of cinema and film narratives. These, in turn, demonstrate their proficuity for the training of young scientists, specialists and society in general, by favoring critical thinking about the complexity involved in scientific practice. It is a research of qualitative approach, and exploratory-descriptive nature, seeking to analyze and review the cinematographic production related to ethical issues and scientific integrity in the area of health, nursing and social and human sciences. The selection of the films considered the synopsis and the trailer of each work, including 10 (ten) films, between the years 1930 to 2017, for the development of this research. Parallel to this process, texts and scientific articles were selected that contributed to a reflection on the themes listed, grounding the study. The use of films, as an alternative, to discuss dense subjects such as scientific integrity and bioethics, favors the understanding of the subject by connecting the people involved to the analyzed situations. It also raises the critical thinking about existing deadlocks in scientific and technological development, especially regarding the ethically inadmissible conduct adopted by scientists during research. Keywords: Bioethics; Ethics, Research; Science; Scientific Misconduct; Motions Pictures; Cinema; Scientific Integrity
SUMÁRIO
- 1 INTRODUÇÃO
- REFERENCIAL TEÓRICO
- MATERIAL E MÉTODOS
- 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
- 4.1. Características dos recortes selecionados para análise
- 4.1.1. A história de Louis Pasteur (1936)
- 4.1.2. Noite e neblina (1956)
- 4.1.3. Laranja Mecânica (1971)
- 4.1.4. Tempo de Despertar (1990)
- 4.1.5. Cobaias (1997)
- 4.1.6. A experiência (2001)
- 4.1.7. O jardineiro Fiel (2005)
- 4.1.8. Uma chance para viver (2008)............................................................................
- 4.1.9. A pele que Habito (2011)
- 4.1.10. A vida imortal de Henrietta Lacks (2017)
- 4.2. Decomposição e reconstrução das narrativas fílmicas
- 4.2.1. Categoria 1: Capacidade de gerir livremente a própria vida
- 4.2.2. Categoria 2: Expressão de autorização
- 4.2.3. Categoria 3: Respeito pela integridade pessoal
- 4.1. Características dos recortes selecionados para análise
- CONSIDERAÇÕES FINAIS
- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- APÊNDICE A – Seleção da amostra inicial de filmes assistidos
- APÊNDICE B – Fichas técnicas dos filmes selecionados para análise
9 Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), constitui-se como principal salvaguarda para proteção dos participantes dos estudos e devem ser criteriosamente analisados pelos comitês de ética em pesquisa para que possam ter sua validade e legitimidade comprovada para defesa dos sujeitos vulneráveis [ 7 ]. Aprimorar os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido é de fundamental importância. Justamente por isso deve-se utilizar linguagem mais acessível e de fácil compreensão caracterizando-se como um dos aspectos que promovem a tomada de decisões compartilhadas e o cuidado humanizado, no contexto de estudos clínicos [ 8 - 10 ]. É preciso observar que a obtenção do TCLE é um procedimento que não se finaliza com a assinatura do documento, pois trata-se de um processo contínuo que se estabelece antes do início da pesquisa, continua durante sua condução e, até mesmo após sua finalização. Esse processo deve ser humanizado e equânime para garantir o respeito e a dignidade dos participantes. O agir ético se refere ao modo como cada profissional deve atuar em função e a favor do próximo. Nesse contexto, manifesta-se a concepção de humanização que “[...] propõe a construção coletiva de valores que resgatem a dignidade humana na área da saúde e o exercício da ética [...]” [ 11 ]. A eticidade na prática é absolutamente contrária à violência e a favor da humanização compreendida como “[...] processo, fundamentado no respeito e valorização da pessoa humana, que visa a transformação da cultura institucional por meio da construção coletiva de compromissos éticos [...]” [ 11 ]. Favorecer a manutenção da continuidade do cuidado e o aperfeiçoamento das habilidades dos pesquisadores para promoção de práticas equânimes se traduz em ambientes de pesquisa compassivos, circundados por empatia, justiça e percepção da condição de vulnerabilidade em que os indivíduos se encontram. Essas características podem ser trabalhadas a partir da inserção acadêmica dos futuros pesquisadores, e são passíveis de avanços o que permitirá a adoção de um olhar humanístico nos estudos clínicos [ 8 ]. Uma possibilidade pouco explorada para aprofundar o debate bioético que circunda a prática científica é a utilização de narrativas fílmicas^3. O cinema promove o entretenimento, difunde o conhecimento, possibilita aproximar as pessoas e experimentar situações próximas do real, assumindo papel importante para reflexão crítica sobre o cotidiano [ 3 - 4 , 7 ]. Favorecer a discussão ampliada sobre princípios e valores éticos necessários no contexto das pesquisas (^3) Conforme Guilhem, Diniz, Zicker (2007) “Uma das grandes questões do recurso aos filmes para a reflexão ética é a sua força para desnudar imagens e representações sociais: quem são os vulneráveis de cada peça de ficção? Eles estão apenas na ficção ou habitam nossa vida social? Como a ciência é representada em seu potencial criador? Como cientistas e interesses sociais se articulam em cada narrativa? ” [ 3 ].
10 sociais, biomédicas e clínicas, contribui para o fortalecimento dos princípios de equidade e respeito à sociedade [ 4 - 7 , 10 ]. Contudo, não é possível simplesmente veicular um trecho de uma obra fílmica sem prévio conhecimento do tema a ser trabalhado, ou então, sem verificar qual será a melhor metodologia para se obter o resultado esperado. Para atender ao estudo foram traçados objetivos que auxiliaram a desenvolver e/ou aprimorar as informações que eram pretendidas nesta pesquisa. Principal Analisar, por meio de narrativas fílmicas, as questões éticas e bioéticas envolvendo os participantes no contexto de pesquisas clínicas. Específicos
- Refletir sobre temas da ética e integridade científica no decurso de pesquisas clínicas tendo aporte de trechos de narrativas fílmicas.
- Avaliar o direito à informação e a livre escolha dos participantes incluídos nas pesquisas. 3) Descrever acerca do cuidado aplicado aos participantes incluídos nas pesquisas clínicas.
12 “Como a experimentação em seres humanos é inevitável, faz-se necessário que a pesquisa clínica seja realizada não somente segundo princípios científica e metodologicamente corretos, mas também segundo preceitos éticos, para que seus resultados sejam considerados confiáveis e aceitáveis. A exposição pública de casos paradigmáticos de experimentos com seres humanos revelou a necessidade da imposição de limites éticos à pesquisa científica. ” [ 3 ]. Guilhem e Diniz (2005) apontam que no ano de 1901 o cirurgião estadunidense Walter Reed, salientava que a ética em pesquisa deveria assumir como pressupostos elementares a autoexperimentação, o consentimento atestado por escrito de outros potenciais sujeitos e o embolso em dinheiro pela participação; sendo que esses requisitos necessitariam estar limitados aos indivíduos adultos. Além disso, nos casos em que houvesse intento de publicação dos resultados da pesquisa, era recomendado que no documento constasse a frase “com total consentimento do sujeito”. Contudo, por um longo período, essas disposições foram desatendidas [ 14 ]. Ainda no início do século XX Pierre-Charles Bongrand apresentou, como requisito para obtenção do título de médico, sua dissertação intitulada "Na experimentação humana - seu valor científico e sua legitimidade moral." No texto foram citados inúmeros experimentos e auto- experimentos biomédicos em seres humanos, constatando-se que, em prol da ciência, essas pesquisas, independentemente de suas características eticamente inadmissíveis, eram “eventualmente necessárias”. Bongrand lamentava o desenvolvimento de pesquisas com pessoas desamparadas, crianças, mulheres grávidas ou amamentando, e pacientes pobres à disposição dos médicos em hospitais públicos. Porém, sob circunstâncias monitoradas, defendia expor a riscos de pesquisa os “idiotas”, os desvanecidos, os encarcerados e os condenados à morte, pois para o bem da comunidade sacrifícios individuais eram precisos [ 15 - 16 ]. Kottow (2008) relata que “Os primeiros vislumbres da participação do paciente em suas decisões clínicas se deram em 1914, quando se considerou ilícito e punível invadir cirurgicamente o corpo de uma pessoa sem seu prévio consentimento [...]” [ 16 ]. Contudo esse princípio só obteve amparo legal em 1957, com o advento do consentimento informado^4 para situações clínicas, fato ocorrido 10 (dez) anos antes nas pesquisas envolvendo seres humanos. Ainda assim os pesquisadores não reconheciam a necessidade de proceder com uma reflexão ética própria para sua conduta, mesmo diante o crescente número de estudos realizados com humanos [ 16 ]. (^4) O Consentimento Informado (CI) é a designação empregada internacionalmente para o processo de assentimento concedido pelo indivíduo, o que lhe autoriza ser incorporado na pesquisa. No entanto a nomenclatura similar adotada no Brasil é Consentimento Livre e Esclarecido, tal como prevista pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde n°466/12. [ 17 ].
13 Conforme Tomanik (2008), “Desde a construção da Modernidade, a Ciência passou a ocupar, ao menos na maioria das sociedades ocidentais, as funções de depositária de esperanças e de guia de condutas[...]” [ 18 ] tornando-se, após o pensamento iluminista, uma estrutura singular de verdades e vivências estabelecidas concomitantemente sobre a razão e exatidão da matemática. Em um período de ruptura das tradições e consequente afastamento da religião, a ciência passava a nortear as estruturas daquilo que se apresentava como novo, assegurava o sentido da vida apresentando-se como tribunal ao qual nós submetíamos nossos pleitos, confiantes de que ela agiria com justiça e equidade. Conquanto, os conflitos desencadeados no início do século XX, com a Primeira Grande Guerra, e em meados do mesmo século, na Segunda Guerra Mundial, levaram ao desencantamento das populações mundiais para com a Ciência, dada a participação dos cientistas nesses processos, somada ao desenvolvimento de formas de aniquilamento metódico de inúmeros civis e desdobramento de pesquisas desrespeitosas, humilhantes, que promoviam mutilação e morte dos detentos estudados [ 18 - 19 ]. “Neste processo conviveram, por um lado, o reconhecimento da Ciência como a mais eficiente forma já desenvolvida pelo ser humano de encontrar ou de criar respostas e soluções para dificuldades e dúvidas específicas, e por outro, a constatação de que esta mesma Ciência não seria capaz de promover a construção de uma sociedade mais justa, igualitária e capaz de tornar feliz maior número de pessoas. Esta constatação veio, ainda, aliada a sérias desconfianças sobre o papel, as intenções e as ações dos que se dedicam à busca dos conhecimentos científicos. A imagem do cientista como um trabalhador abnegado, altruísta e dedicado ao bem-estar da humanidade estava seriamente abalada [...] ” [ 18 ]. No decorrer da Segunda Guerra Mundial, foram praticadas profusas atrocidades contra seres humanos, extrapolando os limiares da crueldade e irresponsabilidade. Os crimes cometidos na Alemanha nazista, envolvendo médicos e pesquisadores alemães, despertaram o repúdio da comunidade internacional, que se organizou para julgá-los, em 1947, como criminosos de guerra, no Tribunal de Nuremberg; no julgamento promovido pelos EUA, foram ajuizados 23 indivíduos, dos quais 7 (sete) acusados foram condenados à morte, 7 (sete) foram absolvidos e os demais condenados à prisão [ 20 ]. O Código de Nuremberg surge em decorrência dos julgamentos apontados, tendo em vista a divulgação destas perversidades; o documento também simboliza uma alteração histórica, em razão do código preocupar-se em proteger os participantes, requerer a demonstração da importância social dos estudos e desenvolvê-los com integridade. “[...] a conclusão implícita em Nuremberg é de que a liberdade individual tem que se dar em um clima de confiança perante as instituições sociais, incluindo o mundo científico. ” [ 16 ].
15 profundas do que as proposições oferecidas pelo Código de Nuremberg. No contexto, após o fim da ameaça nazista, identificaram-se, sobretudo nos EUA, várias pesquisas clinicas desenvolvidas em pessoas vulneráveis e que, não obstante fossem inaceitáveis sob o enfoque procedimental e moral, foram aprovadas para publicação em relevantes revistas científicas. Dessa forma a Declaração de Helsinque, elaborada pela Assembleia Médica Mundial (AMM) em 1964, constitui-se como o documento internacional mais notório acerca do controle ético sobre os estudos com seres humanos. A Declaração de Helsinque foi considerada mais conveniente e mais abrangente, dada a natureza do cuidado com o consentimento informado dos participantes ou de seus responsáveis, tendo em conta indivíduos vulneráveis, e com a caracterização entre ensaios terapêuticos e não-terapêuticos. Ainda assim tanto Nuremberg como Helsinque foram encarados enquanto documentos de conformação ética, entretanto legalista. [ 3 , 16 , 23 ]. “Desde o começo, a declaração se viu enfrentada pela desconfiança dos cientistas perante regulações minuciosas que produziriam sérias limitações à liberdade dos pesquisadores e não lhes permitiriam sua própria reflexão sobre a possibilidade de dispensar o consentimento informado do paciente ou de realizar estudos em crianças ou adultos mentalmente incapazes – todas as situações que a AMM propunha desautorizar. ” [ 16 ]. No ano de 1975 ocorreu a primeira revisão da Declaração de Helsinque por ocasião da 29ª Assembleia Médica Mundial, em Tóquio, no Japão; que reforçou o caráter primordial do CI, estabeleceu a imprescindibilidade da constituição de comitês de ética em pesquisa e precauções no tocante à publicação dos resultados de pesquisas, observando se os estudos estão pautados nos princípios contidos no documento. Ao longo dos anos a Declaração de Helsinque passou por 7 (sete) revisões, sendo a mais recente na 64ª AMM, em Fortaleza, Brasil, em outubro de 2013; apresentando melhor legibilidade através da reorganização e reestruturação do texto com subtítulos; apresentou ainda novo parágrafo para garantir maior proteção para aos participantes de estudos. Fica descrito no 15° (décimo quinto) parágrafo: “Devem ser assegurados indenizações e tratamentos adequados aos sujeitos que sofrerem danos por participarem em investigações. ” [ 16 , 24 ]. Sabe-se que os riscos contidos nos estudos terapêuticos os quais participantes de pesquisa estão sujeitos, são mais admissíveis pela possibilidade de benefício ao indivíduo. Portanto, na incapacidade de obtenção da anuência do sujeito, conclui-se que o participante não
16 envolver-se-á em estudos não-terapêuticos que não o favorecem, mas o fazem correr ameaças indevidas. “Sobre a proteção aos participantes, principalmente se eles carecem da competência mental necessária para poder consentir de forma livre e esclarecida, a Declaração de Helsinque recomenda que os ensaios clínicos façam clara distinção entre estudos terapêuticos – que têm expectativas de desenvolver uma melhoria terapêutica para os pacientes envolvidos – e não-terapêuticos, direcionados a objetivos que nada têm a ver com a condição médica dos pacientes-participantes selecionados. ” [ 16 ]. Escândalos causados por experimentos médicos durante a década de 1970 nos EUA, em particular o caso Tuskegee Study , evidenciaram a fragilidade da Declaração de Helsinque e demonstraram a indispensabilidade da reflexão sobre a ética em pesquisa. Em virtude, o senado estadunidense recomendou a instituição de uma comissão para dedicar-se ao tema da pesquisa envolvendo seres humanos. Desta forma, foi constituída a Comissão Nacional para a Proteção de Sujeitos Humanos em Pesquisas Biomédicas e Comportamental (1974-1978), cuja responsabilidade fundamental era reconhecer princípios éticos que pudessem ser aplicados a experimentos com seres humanos. Como resultado, surge em 1978 o Relatório Belmont, que estruturou os princípios éticos apresentados pela Comissão no decorrer do processo deliberativo, seguramente o fato mais expressivo da área durante o período. Estabeleceu-se assim uma notável diferenciação entre o curso seguido pela ética em pesquisa nos EUA e sua evolução nos demais países, distinção que terminaria com debates aprofundados a partir da Declaração de Helsinque, revisada na 52ª AMM, onde entre as muitas alterações dessa revisão, a de maior destaque foi na obrigação de favorecer as comunidades em que o estudo é realizado, e o cuidado para os problemas éticos da experimentação sobre sujeitos que não se beneficiariam da pesquisa, situação que diz respeito aos países em desenvolvimento, onde os medicamentos inovadores não estão disponíveis. A inexistência de um princípio que englobasse a dimensão comunitária, desencadeou neste debate de duas faces que perdura até hoje. [ 3 , 16 ]. Com a chegada do novo milênio, a Bioética, antes considerada uma esfera preferencialmente voltada para o exercício biomédico e biotecnológico, começou a expandir substancialmente sua agenda temática, passando a ser considerada matéria multidisciplinar, influenciando diretamente em temas discutidos no cotidiano da sociedade, tais como a vulnerabilidade, o racismo, a saúde pública e outros [ 25 ]. Um fator crucial para mudança de pensamento acerca das concepções sobre Bioética foi a criação da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (DUBDH) da
18 tenham uma conformidade moral a respeito do que está sendo elaborado, bem como há necessidade das agências reguladoras, de cada país, examinarem e revisarem constantemente os projetos em curso. Os progressos da ciência e da tecnologia tem proporcionado melhoras constantes no bem-estar da sociedade, entretanto a qualidade de vida das populações não pode ser alcançada a custas da depreciação de outros indivíduos e da integridade da comunidade científica [ 16 ]. O tema da ética em pesquisa é provocante e atual para diferentes áreas do conhecimento, o que contribui para ampliar o debate bioético que circunda a prática científica. Justamente por isso, a elaboração de propostas pedagógicas deve abarcar a complexidade que a eticidade na ciência requer, sem deixar de apresentar os temas de forma clara e compreensível. É preciso estimular a reflexão crítica para os dilemas e conflitos que emergem a partir do desenvolvimento científico e tecnológico, tais como as violações praticadas em ‘nome’ da ciência, as condutas eticamente inadmissíveis aplicadas por cientistas durante experimentos e, posteriormente, a definição de princípios éticos para conduzir a prática da pesquisa [ 3 , 5 , 7 ]. Tendo em conta tal pressuposto, a utilização do cinema no processo de ensino- aprendizagem, ainda pouco explorada, compreende sua validade, uma vez que as reflexões e propostas de diferentes autores mostram uma consonância entre si, sobre o uso do cinema no processo educativo [ 3 - 4 ]. Percebe-se o valor atribuído ao gênero, quando autores apontam que assistir filmes é tão importante quanto ler obras filosóficas, sociológicas e literárias adotadas como base para formação e construção social. Pretende-se, então, estimular os limiares da sensibilidade e percepção, através da narrativa visual, para a partir desse ponto suscitar o pensamento crítico acerca das questões bioéticas e de ética em pesquisa [ 4 ]. De acordo com Edileuza Penha de Souza, conforme citado por Squinca (2014), independentemente do local de utilização, o cinema assume sua validade como recurso didático. Correspondendo com essas ideias, Moratalla, citado por Squinca (2014), recorda que o cinema também é uma oficina moral muito oportuna, que norteia a tomada de decisões e fomenta a habilidade de julgamentos sobre determinados ocorridos [ 4 ]. Compreender a prática científica relacionada a estudos clínicos é fundamental para fomentar a discussão quanto às condutas éticas adotadas nas pesquisas clínicas e os requisitos éticos e de integridade científica subjacentes a esse contexto. A humanização como nascimento de condutas humanistas e éticas, possibilita aos usuários dos sistemas de saúde uma experiência menos dolorosa durante o processo de adoecimento e sua concepção pode ser transposta para a prática científica.
19 A atenção às demandas e o exercício da empatia criam confiança, ao longo do tempo, entre pesquisadores e participantes/ voluntários de pesquisa. A confiança propicia resultados positivos, incluindo adesão ao tratamento e satisfação. Estratégias abrangentes pautadas na humanização contribuem para motivação dos potenciais participantes/ voluntários para participar e aderir aos estudos clínicos. O ambiente de suporte fornecido por meio da humanização contribui para melhorar a qualidade da comunicação e, finalmente, transforma a relação entre os pares. Sob essa perspectiva o cuidado humanizado aplicado às práticas científicas favorecerá as competências éticas e relacionais entre pesquisadores e participantes/ voluntários de pesquisa [ 8 ].