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Elaborado por: Enfermeiro. Cirilo da Silva Braga Neto
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
O processo de enfermagem è uma abordagem de resolução de problemas deliberada para atender ás necessidades de cuidado de saúde e de enfermagem de uma pessoa. O processo de enfermagem é uma atividade intelectual, deliberada, por meio da qual a prática da enfermagem é abordada de uma maneira ordenada e sistemática. Avalia a qualidade dos cuidados profissionais proporcionados pelo enfermeiro e garante a prestação de contas e a responsabilidade dos mesmos para com o cliente/paciente. A dinâmica de ações sistematizadas e inter-relacionadas: visando a assistência do ser humano. O processo de enfermagem na sua forma mais conhecida consiste em cinco fases seqüenciais e inter-relacionadas: levantamento de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação.
ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
1 - HISTÓRICO, LEVANTAMENTO DE DADOS DE ENFERMAGEM
Coleta sistematizada de dados para determinar o estado de saúde do paciente e identificar qualquer problema de saúde real ou potencial. Permite a identificação de dados objetivos (o que a pessoa declara verbalmente ou por escrito) e subjetivos (o que se observa). Os dados do histórico são obtidos através da história de saúde e do exame físico que possibilita uma visão do paciente no contexto bio-psico-espiritual, identificando as necessidades afetadas e adotando condutas relativas às manifestações do paciente, de maneira direcionada e sistematizada.
CONSTRUÇÃO DE INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
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1ª parte: Identificação: Tem como objetivo registrar dados que identifiquem o paciente;
2ª parte: Informações sobre a doença e o tratamento: Visa a situar a enfermeira quanto ao quadro patológico atual do paciente, procurando identificar fatores ambientais, sociais, características pessoais, comportamentos e hábitos que afetem as condições de saúde ou contribuam para o aparecimento de doenças, sendo, portanto, fundamentada quase totalmente no modelo epidemiológico.
3ª parte: Hábitos: São investigados aspectos de vida do paciente nos níveis psico- biológico e psicossocial, do modelo de horta e de Orem, que possam influenciar na sua assistência, necessitando de intervenções específicas da enfermeira ou mesmo de ajustes do próprio paciente no período de internação ou após o mesmo.
4ª parte Exame físico: Inclui mensuração de sinais vitais, perímetros, estatura e peso, além de dados coletados por meio de inspeção, palpação, percussão e ausculta, a fim de identificar sinais normais e anormais nos diversos sistemas biológicos do paciente.
5ª parte Aspectos psicossociais: Visa levantar dados referentes à interação social, resolução de problemas, apoio espiritual, suporte financeiro, conhecimento sobre o problema de saúde, autocuidado e mudanças percebidas no humor ou sentimentos após o conhecimento do problema de saúde. Nesta parte identificamos novamente os níveis psico-social e psico-espiritual do modelo de Horta e as ações e o déficit de auto cuidado.
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4.1 - Cabelos e couro cabeludo 4.2 - Orelhas e ouvido 4.3 - Olhos e pálpebras 4.4 - Nariz 4.5 - Boca e Mucosa 5 - Pescoço e Garganta 6 - Membros Superior e Inferior 6.1 -Unhas 6.2 - Rede venosa 7 - Tórax Anterior e Posterior 7.1 - Mamas 7.2 - Mamilos 8 - Abdômen 9 - Regiões Sacra e Glútea 10 - Genitais e Região Perineal 11 - Pele 12 - Eliminações e Secreções 13 - Malformações 14 - Traumatismo
1. Sinais Vitais 1.1 T: Normotérmico, Hipotérmico, Hipertérmico 1.2 P: rítmico, arrítmico, fraco, cheio, filiforme 1.3 R: eupneico, dispnéico, apneico, ortopneico, tiragem, batimentos asa de nariz, taquipneico, bradpneico. 1.4 PA: normotenso, hipertenso, relacionar com o decúbito. 2. Peso: valor perdas e ganhos 3. Altura: relação peso altura 4. Cabeça: anomalias, protuberâncias, conformação, alterações de fontanela, suturas. 4.1 Cabelos e couro cabeludo: Alopecia, sujidade, lêndeas, piolhos, seborréia, emaranhado, crosta, comprimento, ressecamento e quebradiços.
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4.2 Orelhas e ouvido: acuidade auditiva, sujidade, secreções, lesões, deformidade, dor, aparelho auditivo. 4.3 Olhos e pálpebras: acuidade visual, secreção, alterações da conjuntiva, edema palpebral, deformidade, avaliação pupilar, ptose palpebral, uso de próteses. 4.4 Nariz: olfato, secreções, sujidade, deformidade, obstrução. 4.5 Boca e Mucosa: edema, paralisia, língua saburrosa, sangramento, ulceração, sujidade, deformidade, coloração mucosa, sialorréia, ressecamento, hiperemia, dor, dificuldade para sugar, dificuldade para mastigar. Dentição: sujidade, prótese, deformidade, cáries, íntegros, ausência de dentes, dor. Hálito: fétido, alcoólico, cetônico amoniacal, normal. Fala: disfasia, dislalia
5. Pescoço e garganta: nódulos, secreção, disfagia, hiperemia e fissuras. 6. MMSS e MMII: Musculatura: eutrófica, hipotrófica, edema, plegias, deformidades, temperatura, dor, dormência, tremores, atrofia, próteses. 6.1 Unha: sujidade, quebradiça, abaulada, deformidades, compridas, curtas. 6.2 Rede Venosa: visível, palpável, varicosidade, dor, processo inflamatório, esclerose. 7. Tórax Anterior e Posterior: dor, simetria, expansibilidade, protuberâncias e deformidades. 7.1 Mamas: simetria, ginecomastia em homens 7.2 Mamilos: fissuras, ressecamento 8. Abdômen: plano, flácido, distendido, globoso, pendular, escavado, doloroso, protuberância, ascite, umbigo (secreção e sujidade), coto umbilical (umidificado, secreção , hiperemia). 9. Região Sacra e Glútea: musculatura 10. Genitais e Região Perineal: sujidade, lesões, secreções, prolapsos, edema, hemorróidas, deformidade, parasitas, prurido, sondas, prótese. 11. Pele: (observar em todos os segmentos): Integridade: íntegra, lesões
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A inspeção exige a utilização do sentido de visão. Ela deve ser panorâmica e localizada, investigando-se as partes mais acessíveis das cavidades em contato com o exterior.
A enfermeira deve inspecionar, nos segmentos corporais, a presença de dismorfias, distúrbios no desenvolvimento, lesões cutâneas e presença de cateteres, tubos e outros dispositivos.
A inspeção pode ser estática, quando se observam apenas os contornos anatômicos, ou dinâmicos, quando o foco da atenção da observadora está centrado nos movimentos próprios do segmento inspecionado.
PALPAÇÃO A palpação é uma técnica que permite a obtenção do dado através do tato e da pressão. O sentido do tato leva à obtenção das impressões táteis da parte mais superficial do corpo humano, enquanto que a pressão permite a obtenção destas impressões de regiões mais profundas do corpo. A inspeção e a palpação são procedimentos que cursam juntos, um complementando o outro. A palpação permite a identificação de modificações de textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume e dureza. Permite ainda a percepção de frêmito, reconhecimento de flutuação, elasticidade e edema.
PERCUSSÃO O princípio da percussão baseia-se nas vibrações originadas através de pequenos golpes realizados em determinada superfície do organismo. As vibrações obtidas têm características próprias quanto à intensidade, tonalidade e timbre, de acordo com a estrutura anatômica percutida. Obtêm-se, na percussão, além das vibrações, impressões quanto à resistência que a região golpeada oferece quando do procedimento.
Percussão direta: É realizada golpeando-se diretamente com as pontas dos dedos a região alvo.
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A técnica de percussão digito-digital é a mais consagrada na prática clínica e os sons nela encontradas são:
-Maciço: obtém-se percutindo regiões desprovidas de ar(músculo, fígado, coração). Este som transmite a sensação de dureza e resistência.
- Submaciço: Variação do maciço é a presença de ar em pequena quantidade que lhe confere esta característica peculiar.
-Timpânico: Obtido em regiões que contenham ar, recobertas por membrana flexível, como o estômago. A sensação obtida é a de elasticidade.
-Claro pulmonar: Obtém-se quando se percute especificamente a área dos pulmões. È dependente da presença de ar dentro de alvéolos e demais estruturas pulmonares
AUSCULTA Procedimento através do qual, utilizando-se um instrumento denominado estetoscópio, obtêm-se ruídos considerados normais ou patológicos, no exame de vários órgãos, como pulmões, coração, artérias e intestino.
-Coração: auscutam-se bulhas consideradas normais e suas alterações, para reconhecer sopros e outros ruídos.
-Pulmões: ausculta-se sons que indiquem anormalidades na passagem do ar, como roncos, sibilos ou ruídos adventícios. -Abdome: Pesquisa-se com o estetoscópio a presença de sopros devido a anomalias da artéria aorta e os ruídos normais dos intestinos.
2 - DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
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Planejamento envolve:
- Designar as prioridades para os diagnósticos de enfermagem.
- Especificar as metas. a. Desenvolver as metas imediatas, intermediárias e a longo prazo. b. Determinar as metas em termos realistas e mensuráveis.
- Identificar as prescrições de enfermagem adequadas para a realização da meta.
- Estabelecer os resultados esperados. a. Certificar-se de que os resultados são realistas e mensuráveis b. Identificar os intervalos críticos para a realização dos resultados
- Desenvolver o plano de cuidado de enfermagem por escrito. a. Incluir os diagnósticos de enfermagem, metas, prescrições de enfermagem, resultados esperados e intervalos críticos. b. Escrever todas as entradas de forma precisa concisa e sistemática.
- Envolver o paciente, família ou outras pessoas significativas, membros da equipe de enfermagem e outros profissionais de saúde em todos os aspectos do planejamento.
O planejamento e implementação estão intimamente relacionados e sobrepostos por duas razões:
_1. O plano que orienta as intervenções realizadas durante a Implementação.
- À medida que se implementa o plano, pode haver necessidade de uma sintonia fina para que sejam alcançados os resultados desejados. Pode até existir a necessidade de retornar para verificar se as informações da investigação e do diagnóstico estão corretas._ 4. IMPLEMENTAÇÃO (PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM) A fase de implementação do plano de enfermagem envolve a execução do palno de cuidado de enfermagem proposto. A enfermeira assume a responsabilidade pela implementação. O desenho das prescrições, no entanto, pode ser feito pela paciente e pela família, por outros membros da equipe de saúde, quando apropriado. A enfermeira coordena as atividades de todos
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aqueles envolvidos na implementação, de modo que a agenda de atividades facilite a recuperação do paciente. O plano de cuidado de enfermagem serve como base para implementação: 9 Usam-se as metas imediatas, intermediárias e de longo prazo com foco para implementação das prescrições de enfermagem designadas. 9 Enquanto implementa os cuidados de enfermagem, a enfermeira avalia continuamente o paciente e sua resposta ao cuidado de enfermagem. 9 O plano de cuidado é revisado à medida que a condição do paciente, os problemas e as respostas se modificam e quando é necessário o realinhamento das prioridades. 9 A implementação inclui a execução direta, ou indireta das prescrições planejadas. Ela focaliza a resolução dos diagnósticos de enfermagem e dos problemas interdependentes do paciente e ao alcance dos resultados esperados, satisfazendo, assim, as necessidades de saúde do paciente.
Dentre as prescrições de enfermagem, incluem-se:
- Cuidados com a higiene;
- A promoção do conforto físico e psicológico;
- A sustentação das funções respiratória e de eliminação;
- A facilitação da ingestão de alimentos, líquidos e nutrientes;
- Controle do ambiente imediato do paciente;
- A implementação da educação em saúde;
- A promoção de um relacionamento terapêutico;
- A realização de diversas atividades de enfermagem terapêuticas.
Julgamento, raciocínio crítico e habilidades na tomada de decisão são essenciais na seleção de prescrições de enfermagem com bases cientificas e éticas adequadas. A fase de implementação do processo de enfermagem termina quando foram completadas as prescrições de enfermagem.
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A prescrição de enfermagem deverá ser cumprida pelas diferentes categorias funcionais (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) e o cuidado prestado deverá ser checado e rubricado por quem realiza, servindo de base para a auditoria de prontuários que tem por objetivo avaliar a qualidade da assistência prestada.
5. EVOLUÇÃO OU AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM Portanto a evolução de enfermagem é a etapa final do processo de enfermagem , permite que a enfermeira determine a resposta do paciente às prescrições de enfermagem e a extensão em que os objetivos foram alcançados. O plano de cuidados é à base da evolução. Os diagnósticos de enfermagem, os problemas interdependentes, as prioridades, as prescrições de enfermagem, os problemas interdependentes, as prioridades, as prescrições de enfermagem e os resultados esperados propiciam as orientações específicas que orientam o foco da evolução.
Para realização da evolução de enfermagem várias ações são importantes, tais como:
- Coletar dados
- Comparar os resultados reais do paciente com os resultados esperados.
- Incluir o paciente, família ou outras pessoas significativas, membros da equipe de enfermagem e outros profissionais de saúde na evolução.
- Identificar as alterações que precisam ser feitas nos diagnósticos de enfermagem, problemas interdependentes, metas, prescrições de enfermagem e resultados esperados.
- Continuar todas as etapas do processo de enfermagem.
Através da evolução de enfermagem o enfermeiro pode responder ás seguintes perguntas: 9 Os diagnósticos de enfermagem e os problemas interdependentes eram precisos?
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9 O paciente alcançou os resultados esperados dentro dos intervalos de tempo críticos? 9 Os problemas interdependentes foram solucionados? 9 As necessidades de enfermagem do paciente foram satisfeitas? 9 As prescrições de enfermagem devem ser continuadas, revistas ou interrompidas? 9 Surgiram novos problemas para as quais as prescrições de enfermagem não foram planejadas ou implementadas? 9 Que fatores influenciaram a realização ou falta de realização dos objetivos? 9 As prioridades precisam ser realinhadas? 9 Devem ser feitas alterações nos resultados esperados e nos critérios de resultados?
NORMAS PARA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM A evolução de enfermagem deverá ser realizada exclusivamente pelo enfermeiro. A evolução deverá ser registrada em impresso próprio e sempre precedida de data e horário e finalizada com assinatura e COREN do enfermeiro. A data deverá ser colocada na primeira evolução doa dia. De ser realizada diariamente pelo enfermeiro para todos os pacientes internados ou em observação, será refeita em parte ou totalmente, na vigência de alterações no estado do paciente, neste caso, condutas de enfermagem podem ser excluídas ou modificadas mediante as alterações do quadro do paciente. Para elaborar a evolução de enfermagem, o enfermeiro deverá realizar a entrevista, exame físico, consultar evolução e prescrição médica e de enfermagem anteriores, anotações de enfermagem, listagem de problemas, pedidos e resultados de exames complementares.
Anotações e evolução de enfermagem Os registros de enfermagem são constituídos por 02 tipos de ações:
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Dessa forma, entendemos que isso estabelece a segurança requerida, tanto para equipe como para o paciente, tanto do ponto de vista legal como da assistência. O que está registrado e o que foi legalmente realizado.
Conteúdo das anotações de enfermagem No conteúdo das anotações de enfermagem devem constar todos os cuidados de rotina e todos os cuidados prescritos. Partindo desse princípio, considera-se dispensável uma relação de itens a serem anotados, embora cabe ressaltar os princípios tópicos.
Anotações referentes à movimentação do paciente, interna e externamente a instituição. Transferência ou alta: horário de chegada ou saída da unidade na admissão, presença de acompanhantes, condições de locomoção, condições físicas e emocionais e cuidados prestados. Encaminhamentos: local de destino, horário de saída e de retorno, condições de locomoção, condições físicas e emocionais, nome do responsável pelo encaminhamento.
Anotações referentes às ações de enfermagem Todos os cuidados prestados; Intercorrências e providências tomadas; Resposta do paciente as ações de enfermagem realizadas; Preparo pré – operatório Preparo do corpo nos casos de óbito Medidas de segurança como colocação de grades, restrições mecânicas, identificação de alergias, entre outros.
Anotações referentes às manifestações físicas Sinais e sintomas; Nível de consciência, de acordo com as respostas dos pacientes aos estímulos sensoriais
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Integridade cutânea mucosa; Condições de drenos, sondas, cateteres, curativos entre outros.
Anotações referentes às condições fisiológicas Aceitação de alimentação e líquidos; Eliminações; Sono e repouso; Oxigenação, baseada na coloração da pele, padrão respiratório e dados de saturação de oxímetro, conforme prescrição de enfermagem; Condições de locomoção
Anotações referentes aos aspectos psicossociais Condições emocionais; Visitas. A origem de todo esse conteúdo se dá por observação direta do funcionário durante a prestação do cuidado ou relatos do próprio paciente/família. A adoção do método de trabalho por cuidados integrais favorece essa observação, bem como a interação do profissional com o paciente/família. Devido à importância e ao volume de registros, é de fundamental importância sua forma de realização, a fim de otimizar os recursos e garantir sua fidedignidade.
Recomendações para anotações de enfermagem Todas as anotações devem conter: Identificação do paciente constando o nome, número do atendimento, número do quarto e do leito. Pode ser utilizado etiqueta de computador ou, na sua falta, preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados. Data, podendo ser colocada na 1 ª anotação do dia; Horário de anotação Narrativo-descritiva, correspondente ao horário em que está sendo feita a anotação e não ao horário da prestação do cuidado;
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aparência. Deve-se, ainda, evitar o uso de jargões, tais como, dormiu bem à noite, paciente bem, sem queixas, sem intercorrências até o momento. Estes registros não fornecem informações objetivas a respeito das condições do paciente.
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REFERÊNCIAS
- Alfaro – Lê Fevre, Rosalinda. Planejamento e Implementação In: Aplicação do processo de enfermagem: promoção do cuidado colaborativo 5 ed. Porto Alegre; artmed, 2005. p. 33. cap.
- Barros – alba Lucia Botura Leite & COLS. Bases Teóricas e Metodológicas para Coleta de dados de Enfermagem In: Anamnese e Exame Físico: Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto 4ª reimpressão. Porto Alegre; artmed; 2005. p.21,22,23,32,33.
- Barros – alba Lucia Botura Leite & COLS. Avaliação Clínica e Técnico Instrumentais para Exame Físico In: Anamnese e Exame Físico: Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto 4ª reimpressão. Porto Alegre; artmed; 2005. p.39 - 49.
- Brunner SCS, Suddarth BGB (Org). Pensamento critico, tomada de decisão ética e processo de enfermagem In: Tratado de Enfermagem Médico – Cirúrgica. 9.ed. Rio de Janeiro (RJ); Guanabara Koogan; 2002. p. 36,37,38,43. cap.03.
- Carpenito – Moyet, Lynda Juall. Diagnóstico de enfermagem no processo de enfermagem In: Diagnóstico de enfermagem: aplicação à prática clínica 10 ed. Porto alegre: artmed; 2005. p. 22; seção I.
6.http://corensp.org.br/072005/legislaçoes/legislaçoes_busca.php?leg_id= 2&texto=a
