CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIVATES
CURSO DE ENFERMAGEM
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO ÀS ÚLCERAS
POR PRESSÃO (UP'S) EM PACIENTES HOSPITALIZADOS
Fernanda Saatkamp
Lajeado, novembro de 2012
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Cuidados de Enfermagem em Úlceras Por Pressão em Pacientes Hospitalizados, Esquemas de Enfermagem
Este documento discute os cuidados de enfermagem realizados na prevenção e tratamento de ups em pacientes hospitalizados. Ele aborda as ações dispensadas pela equipe de enfermagem, as escalas de avaliação do risco, o uso de colchões piramidais, a importância de manter a tolerância tecidual à pressão, a hidratação da pele, a proteção contra incontinências e a importância de programas educacionais para pessoas que cuidam de pacientes de risco. O documento também menciona a importância de identificar indivíduos em risco e os fatores específicos que os põem em risco.
Tipologia: Esquemas
2022
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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIVATES
CURSO DE ENFERMAGEM
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO ÀS ÚLCERAS
POR PRESSÃO (UP'S) EM PACIENTES HOSPITALIZADOS
Fernanda Saatkamp
Lajeado, novembro de 2012
BDU – Biblioteca Digital da UNIVATES (
http://www.univates.br/bdu
Fernanda Saatkamp
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO ÀS ÚLCERAS
POR PRESSÃO (UP'S) EM PACIENTES HOSPITALIZADOS
Monografia apresentado à disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II, do Curso de Enfermagem do Centro Universitário UNIVATES, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Enfermagem.
Orientadora: Profª Giselda Veronice Hahn
Lajeado, novembro de 2012
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À minha família, que sempre foi exemplo de luta, força de vontade, trabalho e união. Obrigada pela força que me proporcionaram, pela paciência, pelo sacrifício vivido e superado, silenciosamente. Quero que saibam o quanto representam em minha vida; se hoje cheguei até aqui, foi porque contribuíram para que isso acontecesse.
Devo um agradecimento especial ao meu amor, que esteve ao meu lado durante esses doze anos de graduação, regrado a intempéries, e que, intimamente, esteve sempre me apoiando, incentivando-me e transmitindo coragem e confiança. Obrigada pelos esforços dispensados à minha formação.
A minha querida filha iluminou minha vida. Ser mãe é um ato gratificante; todos os esforços são recompensados quanto a vejo acordando, bem disposta, apesar das noites mal dormidas, das febres, do choro, da imensa preocupação; ela soube superar a minha ausência durante os momentos finais da graduação, bem como da elaboração do trabalho de conclusão.
Aos meus fiadores queridos e, em especial, à minha cunhada, sempre presente, atenciosa e prestativa, ajudando-me a cuidar de minha filha, nos momentos de ausência, em prol das atividades acadêmicas.
À minha irmã, sempre disponível e dedicada ao meu auxílio com as tarefas domésticas, e à educação da afiliada.
À minha sogra querida, que me assistiu em todo o processo, e me incentivou na finalização do curso.
À minha orientadora, Giselda, pelas orientações, por não medir esforços na busca do melhor resultado, por sua postura acessível e disponível aos meus apelos, esclarecendo todas as dúvidas, nos momentos mais difíceis. Mesmo quando tivemos de acionar o plano B, e correr contra o tempo para vencer os prazos. Tudo valeu a pena.
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A todos os meus familiares, amigos, colegas de trabalho, professores e colegas de aula, que torceram por mim e que, de alguma forma, contribuíram para a minha conquista; sou muito grata. O meu muito obrigado.
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RESUMO
Este estudo tem por objetivo a identificação dos cuidados de enfermagem realizados na prevenção às úlceras por pressão (UP‟s), em pacientes internados em um hospital de médio porte, situado na região do Vale do Taquari. Para tanto, coube conhecer a percepção da equipe de enfermagem sobre a úlcera por pressão (UP) e seu manejo; verificar a existência de rotina ou protocolo na instituição, para a prevenção e tratamento da UP, e se a mesma é seguida; assim como verificar as necessidades e as dificuldades constatadas pela equipe de enfermagem nesse sentido. Trata-se de uma pesquisa descritiva, com abordagem qualitativa, cujos dados foram coletados através de um questionário, no mês de agosto do presente ano, sendo entrevistadas quatro (4) enfermeiras que trabalham em turnos distintos de um setor de clínica médica. As questões foram analisadas através da Análise de Conteúdo de Bardin. O estudo revela que as referidas enfermeiras atribuem duas acepções à nomenclatura UP: uma, em um sentido patológico; e, outra, que diz respeito à falta de manejo em pacientes debilitados e acamados. Como principais causas do surgimento das UP‟s, destacam-se as condições nutricionais precárias, a falta de mudança de decúbito e a falta do conhecimento do familiar quando da sua alternância. Os cuidados mais enfocados foram a mudança frequente de decúbito, a avaliação e a hidratação da pele, os dispositivos para alternâncias do decúbito, a identificação do paciente para o risco, bem como seu manejo, as ações da equipe de prevenção, o protocolo de internação, e as pulseiras que identificam o risco. Como grandes dificuldades encontradas na assistência e na prevenção das UP‟s, estão o dimensionamento de pessoal e o comprometimento da equipe de enfermagem. O estudo permite concluir que a enfermagem está cumprindo o seu papel, mas toda a equipe deve estar igualmente comprometida, a fim de garantir o melhor para cada paciente. Palavras-chave: Cuidados de Enfermagem. Prevenção. Úlcera.
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SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS ............................................................................................ 4
RESUMO............................................................................................................... 8
SUMÁRIO ............................................................................................................. 9
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 11
2 REFERENCIAL TEÓRICO................................................................................ 14
2.1 Etiologias das UP’s ...................................................................................... 15 2.2 Graduação das UP’s..................................................................................... 19 2.3 Prevenção das UP’s ..................................................................................... 20 2.4 Cuidados de enfermagem e uso de rotinas ou protocolos na prevenção da UP ......................................................................................................................... 22 2.5 Tratamento ................................................................................................... 25
3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS.......................................................... 28 3.1 Aspectos éticos ............................................................................................ 29 3.2 Análises dos dados ...................................................................................... 30
4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS .................................................. 31 4.1 Tema 1: compreensão sobre UP e fatores que contribuem para seu surgimento .......................................................................................................... 31
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INTRODUÇÃO
A ocorrência de UP's em pacientes internados é considerada um problema grave, especialmente em pessoas idosas e em clientes portadores de doenças crônico-degenerativas. Acredita-se que a maioria das UP‟s pode ser prevenida através de cuidados adequados ao indivíduo, de sua orientação e educação, da atuação de cuidadores qualificados, e da disponibilidade de recursos para tal.
O paciente hospitalizado apresenta comprometimento da sua condição de ser saudável e necessita de cuidado devido aos problemas de ordem fisiológica, psíquica e social, ou seja, dirigidas a todos os seus aspectos e efetuadas de forma integral. A assistência a este paciente, por sua vez, requer a atuação de uma equipe de saúde capaz e comprometida com a qualidade da assistência prestada. Neste contexto, torna-se indispensável investigar como os cuidados de enfermagem são realizados, tendo em vista a prevenção de lesões, como as UP's.
A UP, como destaca Silva (2011), é um dos mais importantes problemas médicos encontrados em idosos que estão hospitalizados, ou que vivem em casas de repouso. São lesões que aparecem nos tecidos moles, especialmente naquelas regiões onde há proeminências ósseas. Em muitos casos, são responsáveis pelas longas permanências hospitalares, em razão de uma recuperação lenta e sujeita a frequentes complicações, oriundas de quadros sépticos responsáveis pelas elevadas taxas de morbidade e mortalidade, ou de uma solução cirúrgica reparadora.
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Quando as UP's ocorrem em ambientes extra-hospitalares, como casas de repouso ou domicílios, o tratamento, em geral, é mais demorado, notadamente para aquelas classificadas nos estágios mais avançados, quando a mobilidade do portador está bastante comprometida. Em ambos os casos, apontados por Fernandes (2008), o custo financeiro é alto. A magnitude do problema tenderá a crescer na medida em que se verifica um aumento progressivo da população idosa, especialmente daquela com idade mais avançada, onde este problema apresenta uma incidência maior.
A partir disso, este trabalho pesquisa versa sobre os cuidados de enfermagem realizados na prevenção às UP‟s em pacientes hospitalizados; ao investigar quais são as ações dispensadas pela equipe de enfermagem a apartir do entendimento dos enfermeiros à prevenção às UP's, em pacientes internados em um hospital da região do Vale do Taquari, quer, pois, dar resposta a uma problemática importantíssima no contexto em questão.
A proposta deste estudo se deu em função de minha convivência com uma familiar que sofria de diabetes melittus; a mesma teve as duas pernas amputadas, sofreu um AVC isquêmico e necessitou de internação na UTI. Em apenas nove (09) dias neste setor, desenvolveu uma UP na região sacral. Na época, o acontecimento me surpreendeu bastante. Além disso, as experiências vivenciadas com pacientes em situações semelhantes, durante os vários estágios do curso de enfermagem, também me inquietavam.
Foi durante o Estágio Curricular I, realizado em uma instituição hospitalar, que percebi a necessidade de uma abordagem ampliada sobre a temática. Verificar como a enfermagem realiza o cuidado de pacientes com UP's, sabendo que elas surgem em questão de poucas horas e estão relacionadas a uma variedade de fatores, desafiou-me a buscar maiores conhecimentos e a realizar este estudo.
Segundo Brunner & Suddarth (2002), estima-se que 1,7 milhões de pacientes desenvolvem UP anualmente. Tanto a prevenção quanto o tratamento das UP's são custosos em termos de dólares de cuidado de saúde, assim como em relação à qualidade de vida para os pacientes. Como a dor e o sofrimento para a pessoa com
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REFERENCIAL TEÓRICO
A história universal, reportada por Cândido (2001), revela que a preocupação com o tratamento de feridas sempre existiu - desde a criação do homem, logo após a ocorrência da primeira luta entre os filhos de Adão e Eva, na qual Abel ficou ferido pelos golpes de Caim; desde a pré-história, quando eram preparados cataplasmas de folhas e ervas, com o intuito de estancar a hemorragia e facilitar a cicatrização. Com o passar do tempo e com a evolução das civilizações, foram sendo aperfeiçoados vários métodos, tais como emplastos de erva, mel; cauterização das feridas, com óleo fervente ou ferro quente; desinfecção com álcool proveniente, por exemplo, do vinho; utilização de banha de origem animal, cinzas, incenso, mirra, entre outros. Mitos e saberes estavam relacionados ao advento do conhecimento, sempre visando a cura das feridas.
Nesse sentido, diversos autores discorrem de modo muito interessante sobre o que as feridas crônicas representam no nosso dia a dia; em sua abordagem, enfatizam a necessidade do cuidado de uma equipe interdisciplinar, e indicam como ele deve acontecer.
A imobilidade, o comprometimento da percepção sensorial ou da cognição, a diminuição da perfusão tissular, a diminuição do status nutricional, o atrito e as forças de tracionamento, o aumento da umidade e as alterações relacionadas à idade são, segundo Brunner & Suddarth (2002), fatores que contribuem para o desenvolvimento de UP.
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Etiologias das UP’s
Conforme Prazeres e Silva (2009), as úlceras são geradas a partir de uma combinação de fatores intrínsecos e fatores extrínsecos. Destes, dois (02) fatores extrínsecos são destacados pelas as autoras. O primeiro diz respeito à pressão excessiva sobre os tecidos que devem ser analisados, levando-se em conta a intensidade da pressão, duração e tolerância dos mesmos.
O segundo refere-se à intensidade – quando os tecidos moles são comprimidos entre uma saliência óssea, a pressão gerada nos tecidos ultrapassa a pressão dos capilares sanguíneos, gerando oclusão dos mesmos, o que acaba levando ao colapso e trombose desses vasos e consequente necrose tecidual. Um indivíduo em perfeitas condições de saúde reage a esta pressão mudando de posição, para alívio do desconforto, ardência e dormência do local; por outro lado, clientes que apresentam alguma deficiência no seu estado de saúde poderão sofrer desde danos teciduais causados por pressões de alta intensidade por períodos curtos de tempo, até cisalhamento causado pela combinação da gravidade com a fricção, como no caso em que a cabeceira do cliente é elevada, temos como área mais afetada a sacral, devido o esqueleto empurrar o corpo para baixo e a pele adere ao leito. Esse processo acaba comprimindo e esticando os vasos sanguíneos, podendo dificultar ou interromper o fluxo sanguíneo. Por fim, temos a fricção, que ocorre, geralmente, em clientes agitados, ou que são arrastados no leito, em vez de ser carregada para posicionamento, a lesão é semelhante ao de uma queimadura leve, devido à remoção da camada de células epiteliais.
A pressão, como observa Dealey (2001), é o fator mais importante quando um tecido mole é comprimido entre uma saliência óssea e uma superfície dura, causando pressões maiores que a pressão capilar e levando a uma isquemia localizada. A hiperemia reativa é o resultado do aumento temporário do fornecimento de sangue para área, removendo dejetos tóxicos e trazendo oxigênio e nutrientes, sendo uma resposta fisiológica normal.
As saliências ósseas mais vulneráveis ao desenvolvimento de UP são o sacro, as tuberosidades isquiáticas, os trocânteres, os calcanhares e os cotovelos.
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d) Idade: as úlceras acometem geralmente clientes idosos, sendo de extrema importância a equipe estar apta a lidar com esta faixa etária e com os males que a acometem.
e) Mobilidade: clientes em transoperatório de cirurgias prolongadas possuem grande possibilidade de desenvolver UP, devido a sua longa permanência sob superfície dura na sala cirúrgica. Outros fatores que acabam prejudicando a mobilidade dos clientes são: doenças neurológicas, traumas, doenças degenerativas, medicamentos de uso contínuo, entre outros.
f) Peso corpóreo: clientes obesos têm a mobilidade prejudicada, o que acaba expondo-os a forças de fricção e cisalhamento. A obesidade também favorece a sudorese, que pode propiciar a maceração da pele; os indivíduos obesos também apresentam maior quantidade de tecido subcutâneo, que, por ser pouco vascularizado, recebe um aporte insuficiente de oxigênio e nutrientes. Já em clientes que apresentam baixo peso ou desnutrição, observa-se que a ocorrência das UP's é facilitada pela exposição das proeminências ósseas.
g) Estado nutricional: quando alterado, prejudica a elasticidade da pele. Em idosos, vários são os fatores que interferem no seu estado nutricional, sendo que muitos vivem sozinhos ou sofrem de abandono, tendo dificuldade de realizar uma alimentação adequada; os fatores econômicos, psicológicos, físicos, como no caso de ausência de dentes e prótese dentária, problemas gastrointestinais, dentre outros, também interferem em seus hábitos nutricionais.
Fernandes (2008) lembra que algumas lesões são decorrentes de fatores inerentes à doença e ao estado do paciente de alto risco. No entanto, a maior parte do problema pode ser evitada através do uso de materiais e equipamentos adequados para alívio da pressão, cuidados com a pele e considerações aos aspectos nutricionais. Neste contexto, Bliss (1990) apud Dealey (2001) considera as pessoas com doenças agudas particularmente vulneráveis. Como fatores
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precipitantes citam a dor, a pressão sanguínea baixa, a insuficiência cardíaca, o uso de sedativos, a insuficiência vasomotora e a vaso constrição periférica devido a choque.
Dealey (2001) salienta que a idade é fator importante para desenvolver UP; à medida que as pessoas envelhecem sua pele se torna fina e menos elástica, resultando em dobras soltas de pele, predispondo o idoso a adquirir as UP's. A mobilidade reduzida afeta a capacidade de aliviar a pressão de modo eficaz, também predispondo ao cisalhamento e à fricção, se o paciente estiver no leito ou em cadeira. Outro fator associado é o déficit neurológico com derrames, esclerose múltipla, diabete e lesão ou degeneração. O estado nutricional reduzido, por sua vez, prejudica a elasticidade da pele, evidenciando que a ingestão nutricional deficiente é um fator relevante no desenvolvimento das UP's. O peso corpóreo também deve ser considerado, pois pacientes obesos são de difícil manuseio no leito. O suor – umidade -, que fica entre as dobras de gordura causa maceração e favorece o desenvolvimento da UP. A incontinência urinaria e intestinal contribuem para a maceração da pele, aumentando o risco de fricção. Um suprimento pobre de sangue na periferia reduz a pressão capilar local e provoca desnutrição tecidual.
As UP's têm prevalência e incidência elevadas no tratamento agudo e de longo prazo de clientes. A esse respeito, Gleenn (2005) argumenta que determinadas condições estão associadas à prevalência e incidências muito elevadas: quadriplegia (prevalência de 60%) e tratamento intensivo (incidência de 33% e prevalência de 41%). A carga sobre os tecidos é causada por pressão, fricção e atrito e é exacerbada pela umidade e pela temperatura. O atrito, segundo o autor, é mais prejudicial do que a pressão, comum em pacientes que se encontram na posição de Fowler. A fricção e o atrito estão relacionados à lesão causada pela movimentação de uma superfície sobre outra - os vasos sanguíneos são comprometidos, causando isquemia na pele que sofre o atrito. Para a prevenção de UP, é realizada a distribuição da pressão, da fricção e do atrito, a otimização de umidade e de temperatura, através da utilização de técnicas de posicionamento e de superfície de apoio.
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semelhante a um furúnculo. Cabe registrar que a necrose não desaparece após a remoção da pressão.
IV. Ulceração: dentro de duas semanas, a área necrótica pode tornar-se ulcerada e infectada. Nesse estágio, proeminências ósseas podem ser envolvidas e destruídas.
Prevenção das UP’s
A prevenção da UP é, acima de tudo, o melhor caminho para a assistência, e cada paciente é único. Assim, estes cuidados devem ser direcionados somente a ele.
Segundo Medeiros et al. (2009), a prevenção das UP's pode ser feita de várias maneiras, tais como:
- realizar a avaliação do grau de risco com individualização da assistência e a confecção de um protocolo para prevenção da UP;
- utilizar escalas de avaliação do grau de risco, como a Escala de Braden, adaptada para a língua portuguesa;
- mapear individualmente as áreas suscetíveis à úlcera por pressão;
- utilizar colchão piramidal (colchão do tipo caixa de ovo), especialmente em pacientes cadeirantes, acamados;
- identificar os fatores de risco e direcionar o tratamento preventivo, modificando os cuidados conforme os fatores individuais;
- mobilizar ou mudar o decúbito a cada duas horas, realizando massagem de conforto com emulsão;
- proteger saliências ósseas com rolos e travesseiros;
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- registrar as alterações da pele do paciente, seguindo os estágios de classificação das úlceras;
- manter e melhorar a tolerância tecidual à pressão, a fim de prevenir a lesão;
- checar as áreas vulneráveis da pele de todos os pacientes de risco e aperfeiçoar o estado dessa pele, através da hidratação com cremes à base de ácidos graxos essenciais;
- tratar as incontinências vesicais e intestinais;
- evitar o uso de água muito quente para a higiene do paciente;
- providenciar suporte nutricional;
- monitorar e documentar intervenções e resultados obtidos;
- proteger e evitar complicações adversas de forças mecânicas externas sobre a pele do paciente;
- criar e fornecer um programa de ensino para as pessoas que tomam conta de pacientes de risco.
A prevenção ainda é a melhor conduta. De forma independente do tratamento e em qualquer estágio da UP, são necessárias técnicas para o retorno do aporte sanguíneo ao local da lesão, para que não surjam mais lesões ou se formem novas áreas de isquemia e, até mesmo, necrose no leito da ferida que está sendo tratada. O uso do colchão de ar ou pneumático também é considerado uma importante forma de prevenção e as tradicionais luvas com água ou ar e as boias de plástico estão contraindicadas por aumentar a área de isquemia (PRAZERES; SILVA, 2009).
É preciso saber identificar os estágios de desenvolvimento das UP's para desenvolver adequadamente as medidas de prevenção. DEALEY (2001) esclarece que o profissional deve identificar indivíduos em risco, que necessitam de prevenção, e os fatores específicos que os põem em risco; manter e melhorar a tolerância do tecido à pressão, para prevenir lesões; proteger contra os efeitos adversos de forças mecânicas externas: pressão, fricção e cisalhamento, bem como