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Crescimento e Desenvolvimento Puberal
Evelyn Eisenstein e Karla Coelho
A adolescência é uma fase dinâmica e complexa merecedora de atenção especial no sistema de saúde, uma vez que esta etapa do desenvolvimento define padrões biológicos e de comportamentos que irão se manifestar durante o resto da vida do indivíduo.
A adolescência diz respeito à passagem da infância para a idade adulta, enquanto a puberdade refere-se às alterações biológicas que possibilitam o completo crescimento, desenvolvimento e maturação do indivíduo, assegurando a capacidade de reprodução e preservação da espécie. A puberdade se inicia após a reativação dos neurônios hipotalâmicos baso- mediais, que secretam o hormônio liberador de gonadotrofinas. A secreção deste resulta na liberação pulsátil dos hormônios luteinizante (LH) e folículo- estimulante (FSH) pela glândula hipófise. Isto ocorre inicialmente durante o sono e, mais tarde, se estabelece em ciclo circadiano (Behrman & Vaughan, 1990).
O crescimento e desenvolvimento são eventos geneticamente programados, da concepção ao amadurecimento completo, porém fatores inerentes ao próprio indivíduo e outros representados por circunstâncias ambientais podem induzir modificações nesse processo. Fatores climáticos, sócioeconômicos, hormonais, psicossociais e, sobretudo, nutricionais são algumas das possíveis causas de modificação do crescimento e desenvolvimento (Saito, 1989).
Devido à grande variabilidade quanto ao início, duração e progressão das mudanças puberais, a idade cronológica nem sempre está de acordo com a idade biológica. Essa última reflete melhor o progresso do organismo em direção à maturidade. Por isso, diversos parâmetros do crescimento e desenvolvimento são analisados através de medidas de peso, altura, idade óssea, entre outras (Damante et al., 1983). Esta separação entre idade cronológica e biológica depende de fatores que levarão a um desenvolvimento nem sempre harmônico. É o que chamamos de assincronia de maturação (Eisenstein & Souza, 1993).
Puberdade
A puberdade, considerada uma etapa inicial ou biológica da adolescência, caracteriza-se pela ocorrência de dois tipos de mudanças no sistema reprodutivo sexual. Em primeiro lugar, as características sexuais primárias que nas meninas referem-se às alterações dos ovários, útero e vagina; e nos meninos, testículos, próstata e glândulas seminais, experimentam marcantes mudanças estruturais. Em segundo lugar, acontece o desenvolvimento das características sexuais secundárias: nas meninas, o aumento das mamas, aparecimento dos pêlos pubianos e axilares; nos meninos, o aumento da genitália, pênis, testículos, bolsa escrotal, além do aparecimento dos pêlos pubianos, axilares, faciais e mudança do timbre da voz. Paralelamente à maturação sexual são observadas outras mudanças biológicas, como as
alterações no tamanho, na forma, nas dimensões e na composição corporal (quantidade da massa muscular e tecido adiposo) e na velocidade de crescimento, que é o chamado estirão puberal. Este processo, marcado por alterações de diversas funções orgânicas, constitui o que se denomina processo de maturação corporal, que ocorre simultaneamente com as transformações comportamentais e psicossociais, representando a adolescência.
Principais características da puberdade:
- Crescimento: aceleração da velocidade de crescimento em altura e peso ou o estirão puberal (eixo GH e IGF-I).
- Mudanças das características sexuais secundárias e maturação sexual: o Eixo hipotalâmico-gonadotrópico-gonadal. o Gonadarca: aumento de mamas, útero e ovários nas meninas; e aumento da genitália, pênis e testículos nos meninos, devido ao aumento dos esteróides sexuais, estrogênios nas meninas e androgênios nos meninos. o Adrenarca: surgimento de pêlos pubianos, pêlos axilares e faciais devido ao aumento dos androgênios produzidos pelas supra- renais, e em maior quantidade nos meninos. o Estes fenômenos são interdependentes e mantêm uma associação temporal entre si.
- Mudanças de composição corporal: aumento da massa gordurosa nas meninas e da massa muscular nos meninos, e da proporção corporal entre os gêneros.
- Outras mudanças corporais: voz, pressão arterial, maturação óssea, área cardíaca e respiratória, várias enzimas relacionadas às atividades osteoblásticas e do crescimento, hematócrito, hemoglobina, entre outras.
O surgimento da puberdade em crianças normais é determinado basicamente por fatores genéticos quando se controlam os fatores sócioeconômicos e o meio ambiente. O desenvolvimento dos caracteres sexuais é mais tardio nas classes de menor nível sócioeconômico (Colli, 1984a; 1984b). É comum adolescentes de diferentes grupos etários encontrarem-se no mesmo estágio de desenvolvimento. Daí, a necessidade da utilização de critérios de maturidade fisiológica para o acompanhamento do desenvolvimento infanto- puberal (Zerwes & Simões, 1993).
Puberdade feminina
O primeiro sinal da puberdade da menina consiste no aparecimento do broto mamário - este momento é chamado de telarca - podendo iniciar-se de modo unilateral, resultando numa assimetria mamária temporária. Geralmente seis meses após a telarca ocorre a pubarca ou adrenarca (surgimento dos pêlos pubianos). A menarca (primeira menstruação), fato marcante da puberdade
individuais, além das características de uma determinada população (Marcondes, 1982).
O intervalo de tempo entre o início da puberdade e o estágio adulto varia bastante em ambos os sexos (Figuras 2 e 3). Estima-se em três anos o período médio de desenvolvimento desde o estágio dois ao cinco de genitais e pêlos pubianos (Marshall & Tanner, 1970; Taranger, 1976; Lee, 1980). No caso das meninas, é de três a quatro anos o período médio entre os estágios iniciais de desenvolvimento das mamas (M2) e pêlos pubianos (P2) e o estágio adulto (Marshall & Tanner, 1970; Billewicz et al., 1983; Matos, 1992).
A composição corporal do adolescente oscila em função da maturação sexual. A idade da menarca representa o início da desaceleração do crescimento que ocorre no final do estirão puberal, e o maior acúmulo de tecido adiposo. Para os meninos, o pico de crescimento coincide com a fase adiantada do desenvolvimento dos genitais e pilosidade pubiana, momento em que também ocorre desenvolvimento acentuado de massa magra e muscular (Saito, 1993).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda para estudos de rastreamento populacional, a utilização de dois eventos de maturação para cada sexo, um inicial como marcador do estirão do crescimento e outro indicando que a velocidade máxima de crescimento já ocorreu. Para o sexo feminino, o marcador inicial do estirão do crescimento é a presença do broto mamário (estágio M2 de mamas) e, para indicar que a velocidade máxima já ocorreu, a menarca. Já para os meninos o marcador inicial do estirão é o aumento da genitália (estágio G3) e, para indicar a velocidade máxima, o estágio quatro ou cinco de genitália ou a mudança da voz (OMS, 1995).
Velocidade de crescimento
O grande incremento do crescimento físico na puberdade recebe o nome de estirão puberal. Trata-se da fase da vida, excetuando o primeiro ano, em que o indivíduo mais cresce (Wilson et al., 1998). O crescimento máximo pode alcançar em média de 9,5 cm/ano no sexo masculino, e 8,3 cm/ano no sexo feminino. Geralmente, a aceleração do crescimento no sexo feminino acontece nas fases iniciais da puberdade, entre os estágios 2 e 3 de Tanner para mamas e pêlos pubianos. Sempre precede a menarca, que geralmente coincide com a fase de desaceleração do crescimento e com o estágio 4 de Tanner. No sexo masculino, usualmente a aceleração de crescimento ocorre nos estágios 3 e 4 de genitais. A maioria atinge a velocidade máxima do crescimento no estágio 5 (Colli, 1979).
Avaliação do crescimento
Para avaliar qualquer adolescente a respeito de seu crescimento e desenvolvimento puberal é necessário saber, com precisão a altura, o peso e a maturação sexual.
O peso deve ser registrado em uma balança de braço aferida e “zerada” ou em uma balança eletrônica, com o paciente vestindo roupas leves e sem sapatos, ou adereços no vestuário, e sem objetos nos bolsos das roupas.
A altura deve ser medida com haste fixa em relação ao piso. O adolescente fica de pé, sem sapatos, tão ereto quanto possível, com os olhos e as orelhas alinhados horizontalmente. Uma prancheta fazendo um ângulo de 90 graus com a haste é colocada firmemente sobre a cabeça do paciente, enquanto o examinador exerce uma pressão suave de baixo para cima sobre o seu queixo e lembra a ele que deve manter seus calcanhares sobre o piso e fazer uma inspiração profunda, para manter a medição de sua altura dentro dos critérios antropométricos vigentes.
É importante:
- Aferir medidas de altura e peso, colocando-os em gráficos (Figuras 4 e
- e determinando-se os índices de altura/idade, peso/idade, peso/altura ou índice de massa corporal (peso/altura2).
- Usar as tabelas de crescimento com atenção para o acompanhamento periódico da velocidade de crescimento em relação à população de referência.
- Investigar as principais causas de atraso, caso o crescimento pré- puberal seja menor que 4 cm/ano ou menor que 6 cm/ano em adolescentes na fase puberal.
- Avaliar a perda de peso em adolescentes.
- Acompanhar semestralmente os adolescentes, e em caso de rastreamento de riscos a cada 2-3 meses.
Baixa estatura
Baixa estatura e atraso puberal propiciam o sujeito a desenvolver distúrbios da auto-imagem que persistem mesmo após o completo desenvolvimento sexual. Estas alterações são acompanhadas, frequentemente, de transtornos emocionais e sociais, com baixa auto-estima.
O crescimento em altura é motivo de preocupação por parte dos pais e dos familiares, mesmo em classes menos favorecidas. A baixa estatura constitui uma queixa freqüente nos serviços que atendem adolescentes (Costa & Souza, 1998). Tem sido usada como indicador de déficits nutricionais pregressos e das más condições de vida e saúde. A baixa estatura é estabelecida usando o critério inferior ao percentil 3 ou inferior a 2 desvios padrões (DP) ou - 2 escores-Z para altura em relação à média do referencial do NCHS, segundo a OMS (1995).
Proposta de Avaliação do Crescimento e Maturação Sexual, segundo o Ministério da Saúde (1993).
Padrão de Referência NCHS - Indicador: Altura / Idade.
O atraso puberal pode ser definido como ausência de caracteres sexuais secundários por volta de 13 anos e 4 meses em meninas, e 13 anos e 8 meses em meninos (Albanese & Stanhope, 1995). Para a população brasileira, consideramos atraso puberal a ausência do desenvolvimento mamário (estágio
- em meninas aos 13 anos ou a ausência de desenvolvimento genital no sexo masculino aos 14 anos (estágio 3), independente da presença ou não de pêlos pubianos ou axilares.
Critérios Diagnósticos para atraso puberal constitucional
- Variação do normal com atraso no tempo de maturação.
- Mais comum em adolescentes do sexo masculino que procuram avaliação mais precoce devido a problemas de auto-imagem.
- História familiar positiva de atraso puberal.
- Altura em torno ou ligeiramente abaixo do 50 percentil para idade com velocidade de crescimento limítrofe e percentil inferior ao esperado em comparação com o alvo genético.
- Atraso na maturação esquelética e da idade óssea entre 1 e 2 anos.
- Atraso puberal com atraso do aparecimento dos pêlos pubianos (adrenarca).
- Estatura final menor que a esperada para os cálculos do alvo genético e da idade óssea, mas dentro dos limites normais da população.
- Ausência de qualquer doença sistêmica associada com exames laboratoriais normais.
- Investigação endocrinológica normal.
Diagnóstico diferencial de atraso puberal
O diagnóstico diferencial do atraso puberal pode ser dividido entre os processos associados à baixa estatura ou aqueles com estatura normal (Friedman et al., 1992).
Atraso puberal sem baixa estatura
- Atraso puberal constitucional
- Deficiência gonadotrófica adquirida
a. Tumores - craniofaringioma, astrocitoma, adenomas pituitários
b. Trauma
c. Infecções - encefalite viral, tuberculose
d. Histiocitose X
e. Sarcoidose
- Deficiência gonadotrófica isolada
a. Síndrome de Kallmann
b. Outras patologias com deficiência de LH e FSH
- Patologias adquiridas
a. Infecções (p. exemplo, tuberculose) ou processos inflamatórios (por exemplo, colagenoses)
b. Trauma
c. Remoção cirúrgica
d. Pós-radiação
- Patologias gonadais congênitas
a. Síndrome de Klinefelter
- Doenças crônicas
a. Doença cardíaca congênita ou adquirida
b. Asma
c. Doença intestinal inflamatória
d. Lúpus eritematoso sistêmico
e. Artrite reumatóide juvenil
f. Anorexia nervosa
g. Hipertireoidismo
Atraso puberal com baixa estatura
- Atraso puberal constitucional com baixa estatura
- Pan-hipopituitarismo
a. Congênita
b. Adquirida
- Infecciosa - viral, tuberculose
- Pós-traumática
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ANEXO 1 - Desenvolvimento puberal masculino. ANEXO 2 - Desenvolvimento puberal feminino. FIGURA 1 - Orquidômetro de Prader. FIGURA 2 - Diagrama dos eventos pubertários nos meninos FIGURA 3 - Diagrama dos eventos pubertários nas meninas. FIGURA 4a - Gráfico de altura e velocidade de crescimento (NCHS) para meninos. FIGURA 5a - Gráfico de curvas de altura e peso (NCHS) para sexo masculino.
