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Os cortes transversos do coração, começando pelo corte transverso da base, passando pelo corte transverso da via de saída do ventrículo esquerdo (ve), corte transverso ao nível dos músculos papilares do ve e corte transverso do ápice do ve. Além disso, são apresentadas estruturas relacionadas, como as artérias coronárias, as válvulas cardíacas e as veias pulmonares.
O que você vai aprender
Tipologia: Exercícios
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Corte Transverso da Base do Coração
O corte transverso da base do coração é obtido partindo-se do corte longitudinal do VE. Gira-se o transdutor aproximadamente 90 0 no sentido horário e depois angula-se levemente em direção cefálica. Deste modo, o plano de corte passa pelo infundíbulo do VD, parte da câmara de entrada do VD, valva tricúspide, valva pulmonar, artéria pulmonar, valva aórtica, átrio esquerdo e átrio direito (Fig. 3.32). O aspecto é como se o coração, cortado transversalmente em sua base, fosse visto com o observador situado no ápice cardíaco.
Fig. 3.32 - A , Modo de penetração do feixe ultra-sônico para demonstração do corte transverso da base. B , Principais estruturas cardíacas visualizadas neste corte. (Tajik, A.J. et al .: Mayo Clin. Proc., 53:271, 1978.)
A raiz da aorta e as cúspides aórticas são cortadas transversalmente e têm forma circular, ocupando a região central da imagem (Fig. 3.33), tendo a câmara de saída do VD à frente, valva pulmonar à frente e à direita, artéria pulmonar à direita, cavidade do AE atrás e à direita, septo interatrial atrás, cavidade do AD atrás e à esquerda, valva tricúspide à esquerda e a câmara de entrada do VD à frente e à esquerda. Este corte pode ser otimizado para cada uma destas estruturas.
Fig. 3.33 - Principais estruturas demonstradas no corte transverso da base. AO = aorta, VP = valva pulmonar, AP = artéria pulmonar, AD = átrio direito, AE = átrio esquerdo, SIA = septo interatrial e VD = ventrículo direito.
Quando otimizado para a valva aórtica (Fig. 3.34), pode-se notar as três cúspides formando a letra Y pelas suas comissuras na diástole, delimitando os seios de Valsalva. A cúspide coronariana direita ocupa a posição anterior dentro do círculo formado pelo corte transverso da raiz aórtica, a coronariana esquerda está à direita e posterior e a cúspide não coronariana encontra-se à esquerda e posteriormente. Durante a sístole, as comissuras destas cúspides movem-se rapidamente em direção à parede aórtica, abrindo a valva (Fig. 3.35).
Fig. 3.36 - Corte transverso da base mostrando uma boa extensão do 1/3 inicial da coronária direita (CD) desde sua emergência do seio de Valsalva, passando pelo sulco atrioventricular anterior. Uma pequena extensão de um ramo marginal (M) também é vista.
Esta mesma rotação mais freqüentemente coloca no plano de corte o óstio e o tronco da coronária esquerda que é visto até a bifurcação na coronária descendente anterior e circunflexa (Fig. 3.37). A descendente anterior segue-se como continuação do tronco da coronária, envergando-se ligeiramente em direção anterior, enquanto que a circunflexa forma um ângulo mais acentuado com o tronco, dirigindo-se mais posteriormente. Em certos casos, pode-se notar uma extensão maior da descendente anterior, inclusive de seus ramos diagonais (Fig. 3.38). Uma variante normal é a existência de ostios independentes para a artéria descendente anterior e circunflexa (Fig. 3.39).
Fig. 3.37 - Corte transverso da base demonstrando o tronco da artéria coronária esquerda (TR) até sua bifurcação e um pequeno segmento da descendente anterior (DA) e da circunflexa (CX).
Fig. 3.38 - Corte transverso da base visualizando um longo segmento da coronária descendente anterior (DA) e de um ramo diagonal (D). CX = circunflexa, T= tronco da coronária esquerda.
A valva pulmonar é vista no canto superior direito da imagem. Normalmente apenas uma cúspide, a esquerda, é demonstrada (Fig. 3.41). Ocasionalmente é possível detectar uma outra cúspide (Fig. 3.42). A valva pulmonar somente é vista durante a diástole e início da abertura sistólica. Com a ejeção ventricular direita, ela rapidamente se aproxima da parede da artéria pulmonar, não sendo mais possível individualizá-la.
Fig. 3.41 - O infundíbulo do VD (VD) e a cúspide esquerda da valva pulmonar (VP) são bem demonstrados no corte transverso da base. O infundíbulo forma um arco em cuja concavidade está a aorta (AO). Normalmente a valva pulmonar somente é vista na diástole. Durante a sístole o seu eco se confunde com o da parede posterior da artéria pulmonar.
Fig. 3.42 - Ocasionalmente é possível visualizar duas cúspides da valva pulmonar (VP).
Imediatamente atrás da raiz aórtica, estendendo-se levemente para a direita da imagem, encontramos a cavidade do AE. Dependendo da angulação do transdutor, é possível visualizar as veias pulmonares esquerdas inferior e superior drenando na cavidade pela parede póstero-superior do AE (Fig. 3.43). Saindo também da parede lateral do AE, encontra-se a auriculeta esquerda
(Fig. 3.44), que pode ser distinguida da veia pulmonar por apresentar uma comunicação com a cavidade atrial mais larga e diminuição gradativa de sua cavidade à medida que se dirige para o bordo da imagem, enquanto as veias pulmonares mantêm o mesmo diâmetro ao longo do seu percurso.
Fig. 3.43 - Visualização das veias pulmonares (VP) esquerdas superior e inferior drenando na cavidade atrial esquerda. Freqüentemente estas veias se ajuntam e formam um orifício de drenagem único. Elas têm o mesmo diâmetro em todo o segmento visualizado, o que as distinguem da auriculeta esquerda, cujo diâmetro rapidamente diminui.
Fig. 3.44 - Corte transverso da base com demonstração da auriculeta esquerda (AU). Notar que a comunicação desta auriculeta com a cavidade do AE é mais ampla do que a encontrada na veia pulmonar.
O septo interatrial é visto logo atrás da raiz aórtica, estendendo-se desta até a parede posterior dos átrios (Fig. 3.45A). Freqüentemente não é bem demonstrado neste plano (Fig. 3.43B) tendo em vista que se encontra paralelo ao feixe ultra-sônico.
Fig. 3.47 - Corte transverso da base demonstrando posteriormente ao átrio esquerdo (AE) a aorta descendente torácica (AO D) cortada obliquamente.
Corte Transverso ao Nível da Artéria Pulmonar
A demonstração da artéria pulmonar até sua bifurcação requer uma ligeira angulação lateral e superior do transdutor (Fig. 3.48).
Fig. 3.48 - A , Modo de penetração do feixe ultra-sônico para a demonstração do corte transverso ao nível da artéria pulmonar. B , Estruturas demonstradas neste corte. (Tajik, A.J. et al .: Mayo Clin. Proc., 53:271, 1978.)
Todo o tronco da artéria pulmonar é visto (Fig. 3.49), indo desde a valva pulmonar, mais inferior, até a bifurcação, situada mais posteriormente. A bifurcação deste vaso em pulmonar esquerda e direita é o dado utilizado para reconhecer esta artéria nos casos de cardiopatia congênita complexa. É pela identificação de um vaso da base que se bifurca (pulmonar) e um que não se bifurca (aorta) que se torna possível saber a posição espacial destes vasos e, portanto, identificar mal posicionamento arterial.
Fig. 3.49 - Corte transverso ao nível da artéria pulmonar. A valva pulmonar (VP), tronco da artéria pulmonar (AP) e pulmonares esqueda (PE) e direita (PD) são bem vistas. A pulmonar direita passa atrás da aorta (AO).
A artéria pulmonar esquerda dirige-se para o lado direito da imagem e a pulmonar direita para o lado esquerdo, passando atrás da raiz da aorta. A valvula pulmonar pode ser bem vista neste corte (Fig. 3.50)
Fig. 3.50 - As duas cúspides da valva pulmonar e todo o segmento do tronco da artéria pulmonar e bifurcação estão demonstrados neste corte.
A veia cava superior pode também ser visualizada cortada transversalmente à esquerda da aorta (Fig. 3.51).
Nele encontramos a via de saída do VE, cortada transversalmente logo abaixo das cúspides aórticas, bem no meio da imgem (Fig. 3.53). Semelhante ao corte transverso da base, a valva tricúspide está à esquerda da via de saída do VE, o infundíbulo do VD estende-se anteriormente da esquerda para a direita da imagem, o AE está atrás e o AD à esquerda e atrás. A via de saída do VE está delimitada em sua metade anterior pelo septo interventricular e em sua metade posterior pela base do folheto anterior da mitral, junto à sua inserção na parede posterior da aorta. O septo interventricular e o septo interatrial formam uma curva semelhante à letra S. Parte do septo infundibular é visto curvando-se em torno da via de saída do VE, segue-se então o septo membranoso dirigindo-se posteriormente até a base do folheto anterior da mitral e a partir daí o septo interatrial alonga-se posteriormente formando uma ligeira curva.
Fig. 3.53 - Corte transverso ao nível da via de saída o VE (vide texto). VD = ventrículo direito, VE = via de saída do VE, M = base do folheto anterior da mitral, AE = átrio esquredo, AD = átrio direito, CI = veia cava inferior, SIV = septo interventricular
O septo atrioventricular é muito bem demonstrado (Fig. 3.54).
Fig. 3.54 - Demonstração do septo atrioventricular (seta).
O seio venoso coronariano passa ao longo do sulco atrioventricular posterior dirigindo-se para a cavidade atrial direita e pode ser demonstrado neste corte (Fig. 3.55).
Fig. 3.55 - Corte transverso ao nível da via de saída do VE mostrando o seio venoso coronariano (SV) sendo cortado longitudinalmente ao passar pelo sulco atrioventricular posterior indo em direção ao AD, onde drena.
Fig. 3.57 - A , Modo de penetração do feixe ultra-sônico bidimensional para a demonstração do corte transverso ao nível da valva mitral. B , Estruturas cardíacas demonstradas neste corte. (Tajik, A.J. et al .: Mayo Clin. Proc., 53:271, 1978.)
A Fig. 3.58 mostra uma imagem deste corte. Nota-se anteriormente e à esquerda a cavidade ventricular direita com uma forma de meia-lua em torno do VE. Na parte mais posterior desta cavidade, junto à borda inferior esquerda da imagem, nota-se parte dos folhetos da valva tricúspide. O septo interventricular trabecular forma uma longa curva com concavidade para a direita separando as duas cavidades ventriculares. A parede anterior do VE inicia-se onde a parede anterior do VD junta-se ao septo e estende-se à direita e depois posteriormente juntando-se, sem limites definidos, com a parede lateral do VE. Esta parede corresponde a um segmento muscular cujo centro está ao mesmo nível da comissura lateral da mitral. Após a parede lateral, também sem limites precisos, a parede posterior do VE estende-se até o início do septo interventricular. A valva mitral está cortada transversalmente em um plano variável dependendo da angulação do transdutor. Quando esta angulação é mais cefálica, vemos as regiões mais basais da valva, junto à inserção dos folhetos.
Fig. 3.58 - Corte transverso ao nível da valva mitral. Os folhetos anterior (FA) e posterior (FP) desta valva são bem vistos. À esquerda, estes dois folhetos se tocam na comissura mediana e à direita, na comissura lateral. O VD forma uma meia-lua em torno do septo interventricular (SIV).
Na angulação mais caudal, a borda livre dos folhetos e o orifício valvar são demonstrados. É possível portanto analisar toda a circunferência desta valva, desde seu orifício até sua inserção. A mitral se situa no centro da cavidade ventricular na diástole, e moderadamente deslocada mais para perto da parede posterior do VE durante a sístole. Em movimento vê-se os dois folhetos juntos durante a sístole que, no início da diástole, se deslocam mais para o centro da cavidade e se separam rapidamente, abrindo a válvula (Fig. 3.59).
Fig. 3.59 - Valva mitral aberta e fechada.
Corte Transverso ao Nível dos Músculos Papilares do VE
Partindo do corte transverso ao nível da mitral, basta uma leve angulação em direção caudal, para cortarmos o VE na altura dos músculos papilares (Fig. 3.61).
Fig. 3.61 - A , Modo de penetração do feixe ultra-sônico bidimensional para a demonstração do corte transverso ao nível dos músculos papilares. B , Estruturas cardíacas identificadas neste corte. (Tajik, A.J. et al .: Mayo Clin. Proc., 53:271, 1978.)
Deste modo obtém-se uma imagem como a vista na Fig. 3.62, na qual a cavidade ventricular direita está anterior e à esquerda do septo interventricular, com a cavidade ventricular esquerda posterior e à direita. No interior do VE estão os dois músculos papilares: o ântero-lateral situado à direita e o póstero- medial à esquerda e ligeiramente mais posterior. Este corte deve apresentar sempre o VE com a forma bem circular, demonstrando assim que está sendo feito o mais transversal possível ao eixo longitudinal da cavidade ventricular. Semelhante ao corte transverso da mitral, as paredes do VE são bem vistas. A parede anterior começa onde se insere a parede anterior do VD e prolonga-se com uma curva em direção posterior até a
parede lateral, que corresponde a um segmento da prede centrado no músculo papilar ântero-lateral. Os limites anterior e posterior da parede lateral não são bem precisos. Continuando a parede lateral, com uma curva em direção posterior, está a parede posterior do VE. Esta parede contém o músculo papilar póstero-medial em sua face endocárdica. Ela termina no local onde a parede posterior do VD se insere e começa o septo interventricular. Este septo estende-se por todo o limite mediano da cavidade do VE, formando uma longa curva de concavidade para o interior do VE.
Fig. 3.62 - Corte transverso ao nível dos músculos papilares. O VE está cortado de modo que seja perfeitamente circular. Nota-se o músculo papilar ântero-lateral (AL) e o póstero-medial (PM).
A coronária descendente anterior pode ser vista neste corte sendo seccionada transversalmente ao passar pelo sulco interventricular anterior (Fig. 3.63).
Fig. 3.63 - A coronária descendente anterior pode ser demonstrada no sulco interventricular anterior (seta).