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CORTES PARAESTERNAIS TRANSVERSOS
Corte Transverso da Base do Coração
O corte transverso da base do coração é obtido partindo-se do corte longitudinal do VE. Gira-se o transdutor aproximadamente 90 0 no sentido horário e depois angula-se levemente em direção cefálica. Deste modo, o plano de corte passa pelo infundíbulo do VD, parte da câmara de entrada do VD, valva tricúspide, valva pulmonar, artéria pulmonar, valva aórtica, átrio esquerdo e átrio direito (Fig. 3.32). O aspecto é como se o coração, cortado transversalmente em sua base, fosse visto com o observador situado no ápice cardíaco.
Fig. 3.32 - A , Modo de penetração do feixe ultra-sônico para demonstração do corte transverso da base. B , Principais estruturas cardíacas visualizadas neste corte. (Tajik, A.J. et al .: Mayo Clin. Proc., 53:271, 1978.)
A raiz da aorta e as cúspides aórticas são cortadas transversalmente e têm forma circular, ocupando a região central da imagem (Fig. 3.33), tendo a câmara de saída do VD à frente, valva pulmonar à frente e à direita, artéria pulmonar à direita, cavidade do AE atrás e à direita, septo interatrial atrás, cavidade do AD atrás e à esquerda, valva tricúspide à esquerda e a câmara de entrada do VD à frente e à esquerda. Este corte pode ser otimizado para cada uma destas estruturas.
Fig. 3.33 - Principais estruturas demonstradas no corte transverso da base. AO = aorta, VP = valva pulmonar, AP = artéria pulmonar, AD = átrio direito, AE = átrio esquerdo, SIA = septo interatrial e VD = ventrículo direito.
Quando otimizado para a valva aórtica (Fig. 3.34), pode-se notar as três cúspides formando a letra Y pelas suas comissuras na diástole, delimitando os seios de Valsalva. A cúspide coronariana direita ocupa a posição anterior dentro do círculo formado pelo corte transverso da raiz aórtica, a coronariana esquerda está à direita e posterior e a cúspide não coronariana encontra-se à esquerda e posteriormente. Durante a sístole, as comissuras destas cúspides movem-se rapidamente em direção à parede aórtica, abrindo a valva (Fig. 3.35).
Fig. 3.36 - Corte transverso da base mostrando uma boa extensão do 1/3 inicial da coronária direita (CD) desde sua emergência do seio de Valsalva, passando pelo sulco atrioventricular anterior. Uma pequena extensão de um ramo marginal (M) também é vista.
Esta mesma rotação mais freqüentemente coloca no plano de corte o óstio e o tronco da coronária esquerda que é visto até a bifurcação na coronária descendente anterior e circunflexa (Fig. 3.37). A descendente anterior segue-se como continuação do tronco da coronária, envergando-se ligeiramente em direção anterior, enquanto que a circunflexa forma um ângulo mais acentuado com o tronco, dirigindo-se mais posteriormente. Em certos casos, pode-se notar uma extensão maior da descendente anterior, inclusive de seus ramos diagonais (Fig. 3.38). Uma variante normal é a existência de ostios independentes para a artéria descendente anterior e circunflexa (Fig. 3.39).
Fig. 3.37 - Corte transverso da base demonstrando o tronco da artéria coronária esquerda (TR) até sua bifurcação e um pequeno segmento da descendente anterior (DA) e da circunflexa (CX).
Fig. 3.38 - Corte transverso da base visualizando um longo segmento da coronária descendente anterior (DA) e de um ramo diagonal (D). CX = circunflexa, T= tronco da coronária esquerda.
A valva pulmonar é vista no canto superior direito da imagem. Normalmente apenas uma cúspide, a esquerda, é demonstrada (Fig. 3.41). Ocasionalmente é possível detectar uma outra cúspide (Fig. 3.42). A valva pulmonar somente é vista durante a diástole e início da abertura sistólica. Com a ejeção ventricular direita, ela rapidamente se aproxima da parede da artéria pulmonar, não sendo mais possível individualizá-la.
Fig. 3.41 - O infundíbulo do VD (VD) e a cúspide esquerda da valva pulmonar (VP) são bem demonstrados no corte transverso da base. O infundíbulo forma um arco em cuja concavidade está a aorta (AO). Normalmente a valva pulmonar somente é vista na diástole. Durante a sístole o seu eco se confunde com o da parede posterior da artéria pulmonar.
Fig. 3.42 - Ocasionalmente é possível visualizar duas cúspides da valva pulmonar (VP).
Imediatamente atrás da raiz aórtica, estendendo-se levemente para a direita da imagem, encontramos a cavidade do AE. Dependendo da angulação do transdutor, é possível visualizar as veias pulmonares esquerdas inferior e superior drenando na cavidade pela parede póstero-superior do AE (Fig. 3.43). Saindo também da parede lateral do AE, encontra-se a auriculeta esquerda
(Fig. 3.44), que pode ser distinguida da veia pulmonar por apresentar uma comunicação com a cavidade atrial mais larga e diminuição gradativa de sua cavidade à medida que se dirige para o bordo da imagem, enquanto as veias pulmonares mantêm o mesmo diâmetro ao longo do seu percurso.
Fig. 3.43 - Visualização das veias pulmonares (VP) esquerdas superior e inferior drenando na cavidade atrial esquerda. Freqüentemente estas veias se ajuntam e formam um orifício de drenagem único. Elas têm o mesmo diâmetro em todo o segmento visualizado, o que as distinguem da auriculeta esquerda, cujo diâmetro rapidamente diminui.
Fig. 3.44 - Corte transverso da base com demonstração da auriculeta esquerda (AU). Notar que a comunicação desta auriculeta com a cavidade do AE é mais ampla do que a encontrada na veia pulmonar.
O septo interatrial é visto logo atrás da raiz aórtica, estendendo-se desta até a parede posterior dos átrios (Fig. 3.45A). Freqüentemente não é bem demonstrado neste plano (Fig. 3.43B) tendo em vista que se encontra paralelo ao feixe ultra-sônico.
Fig. 3.47 - Corte transverso da base demonstrando posteriormente ao átrio esquerdo (AE) a aorta descendente torácica (AO D) cortada obliquamente.
Corte Transverso ao Nível da Artéria Pulmonar
A demonstração da artéria pulmonar até sua bifurcação requer uma ligeira angulação lateral e superior do transdutor (Fig. 3.48).
Fig. 3.48 - A , Modo de penetração do feixe ultra-sônico para a demonstração do corte transverso ao nível da artéria pulmonar. B , Estruturas demonstradas neste corte. (Tajik, A.J. et al .: Mayo Clin. Proc., 53:271, 1978.)
Todo o tronco da artéria pulmonar é visto (Fig. 3.49), indo desde a valva pulmonar, mais inferior, até a bifurcação, situada mais posteriormente. A bifurcação deste vaso em pulmonar esquerda e direita é o dado utilizado para reconhecer esta artéria nos casos de cardiopatia congênita complexa. É pela identificação de um vaso da base que se bifurca (pulmonar) e um que não se bifurca (aorta) que se torna possível saber a posição espacial destes vasos e, portanto, identificar mal posicionamento arterial.
Fig. 3.49 - Corte transverso ao nível da artéria pulmonar. A valva pulmonar (VP), tronco da artéria pulmonar (AP) e pulmonares esqueda (PE) e direita (PD) são bem vistas. A pulmonar direita passa atrás da aorta (AO).
A artéria pulmonar esquerda dirige-se para o lado direito da imagem e a pulmonar direita para o lado esquerdo, passando atrás da raiz da aorta. A valvula pulmonar pode ser bem vista neste corte (Fig. 3.50)
Fig. 3.50 - As duas cúspides da valva pulmonar e todo o segmento do tronco da artéria pulmonar e bifurcação estão demonstrados neste corte.
A veia cava superior pode também ser visualizada cortada transversalmente à esquerda da aorta (Fig. 3.51).
Nele encontramos a via de saída do VE, cortada transversalmente logo abaixo das cúspides aórticas, bem no meio da imgem (Fig. 3.53). Semelhante ao corte transverso da base, a valva tricúspide está à esquerda da via de saída do VE, o infundíbulo do VD estende-se anteriormente da esquerda para a direita da imagem, o AE está atrás e o AD à esquerda e atrás. A via de saída do VE está delimitada em sua metade anterior pelo septo interventricular e em sua metade posterior pela base do folheto anterior da mitral, junto à sua inserção na parede posterior da aorta. O septo interventricular e o septo interatrial formam uma curva semelhante à letra S. Parte do septo infundibular é visto curvando-se em torno da via de saída do VE, segue-se então o septo membranoso dirigindo-se posteriormente até a base do folheto anterior da mitral e a partir daí o septo interatrial alonga-se posteriormente formando uma ligeira curva.
Fig. 3.53 - Corte transverso ao nível da via de saída o VE (vide texto). VD = ventrículo direito, VE = via de saída do VE, M = base do folheto anterior da mitral, AE = átrio esquredo, AD = átrio direito, CI = veia cava inferior, SIV = septo interventricular
O septo atrioventricular é muito bem demonstrado (Fig. 3.54).
Fig. 3.54 - Demonstração do septo atrioventricular (seta).
O seio venoso coronariano passa ao longo do sulco atrioventricular posterior dirigindo-se para a cavidade atrial direita e pode ser demonstrado neste corte (Fig. 3.55).
Fig. 3.55 - Corte transverso ao nível da via de saída do VE mostrando o seio venoso coronariano (SV) sendo cortado longitudinalmente ao passar pelo sulco atrioventricular posterior indo em direção ao AD, onde drena.
Fig. 3.57 - A , Modo de penetração do feixe ultra-sônico bidimensional para a demonstração do corte transverso ao nível da valva mitral. B , Estruturas cardíacas demonstradas neste corte. (Tajik, A.J. et al .: Mayo Clin. Proc., 53:271, 1978.)
A Fig. 3.58 mostra uma imagem deste corte. Nota-se anteriormente e à esquerda a cavidade ventricular direita com uma forma de meia-lua em torno do VE. Na parte mais posterior desta cavidade, junto à borda inferior esquerda da imagem, nota-se parte dos folhetos da valva tricúspide. O septo interventricular trabecular forma uma longa curva com concavidade para a direita separando as duas cavidades ventriculares. A parede anterior do VE inicia-se onde a parede anterior do VD junta-se ao septo e estende-se à direita e depois posteriormente juntando-se, sem limites definidos, com a parede lateral do VE. Esta parede corresponde a um segmento muscular cujo centro está ao mesmo nível da comissura lateral da mitral. Após a parede lateral, também sem limites precisos, a parede posterior do VE estende-se até o início do septo interventricular. A valva mitral está cortada transversalmente em um plano variável dependendo da angulação do transdutor. Quando esta angulação é mais cefálica, vemos as regiões mais basais da valva, junto à inserção dos folhetos.
Fig. 3.58 - Corte transverso ao nível da valva mitral. Os folhetos anterior (FA) e posterior (FP) desta valva são bem vistos. À esquerda, estes dois folhetos se tocam na comissura mediana e à direita, na comissura lateral. O VD forma uma meia-lua em torno do septo interventricular (SIV).
Na angulação mais caudal, a borda livre dos folhetos e o orifício valvar são demonstrados. É possível portanto analisar toda a circunferência desta valva, desde seu orifício até sua inserção. A mitral se situa no centro da cavidade ventricular na diástole, e moderadamente deslocada mais para perto da parede posterior do VE durante a sístole. Em movimento vê-se os dois folhetos juntos durante a sístole que, no início da diástole, se deslocam mais para o centro da cavidade e se separam rapidamente, abrindo a válvula (Fig. 3.59).
Fig. 3.59 - Valva mitral aberta e fechada.
Corte Transverso ao Nível dos Músculos Papilares do VE
Partindo do corte transverso ao nível da mitral, basta uma leve angulação em direção caudal, para cortarmos o VE na altura dos músculos papilares (Fig. 3.61).
Fig. 3.61 - A , Modo de penetração do feixe ultra-sônico bidimensional para a demonstração do corte transverso ao nível dos músculos papilares. B , Estruturas cardíacas identificadas neste corte. (Tajik, A.J. et al .: Mayo Clin. Proc., 53:271, 1978.)
Deste modo obtém-se uma imagem como a vista na Fig. 3.62, na qual a cavidade ventricular direita está anterior e à esquerda do septo interventricular, com a cavidade ventricular esquerda posterior e à direita. No interior do VE estão os dois músculos papilares: o ântero-lateral situado à direita e o póstero- medial à esquerda e ligeiramente mais posterior. Este corte deve apresentar sempre o VE com a forma bem circular, demonstrando assim que está sendo feito o mais transversal possível ao eixo longitudinal da cavidade ventricular. Semelhante ao corte transverso da mitral, as paredes do VE são bem vistas. A parede anterior começa onde se insere a parede anterior do VD e prolonga-se com uma curva em direção posterior até a
parede lateral, que corresponde a um segmento da prede centrado no músculo papilar ântero-lateral. Os limites anterior e posterior da parede lateral não são bem precisos. Continuando a parede lateral, com uma curva em direção posterior, está a parede posterior do VE. Esta parede contém o músculo papilar póstero-medial em sua face endocárdica. Ela termina no local onde a parede posterior do VD se insere e começa o septo interventricular. Este septo estende-se por todo o limite mediano da cavidade do VE, formando uma longa curva de concavidade para o interior do VE.
Fig. 3.62 - Corte transverso ao nível dos músculos papilares. O VE está cortado de modo que seja perfeitamente circular. Nota-se o músculo papilar ântero-lateral (AL) e o póstero-medial (PM).
A coronária descendente anterior pode ser vista neste corte sendo seccionada transversalmente ao passar pelo sulco interventricular anterior (Fig. 3.63).
Fig. 3.63 - A coronária descendente anterior pode ser demonstrada no sulco interventricular anterior (seta).
