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Arq Bras Cardiol
volume 71, (nº 1), 1998
Domingos e col
Hipertrofia ventricular esquerda
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - Campo Grande Correspondência: Hamilton Domingos - Rua Dezoito de Setembro, 86 - 79005-
- Campo Grande, MS Recebido para publicação em 30/6/ Aceito em 20/1/
Electro-Echocardiographic Correlation in
the Diagnosis of Left Ventricular
Hypertrophy
Purpose - To compare the efficacy of four electrocar-
diographic criteria: Sokolov, Gubner, Cornell and
Romhilt indexes, in the diagnosis of left ventricular
hypertrophy (LVH) in hypertensive patients.
Methods - LVH was analyzed in the eletrocardio-
gram of 30 ambulatory patients presenting with systemic
arterial hypertension, classified as mild, moderate and
severe, according to the following indexes: Sokolov
>35mm, Gubner >22mm, Romhilt >5 points and Cornell
>20mm for women and 28mm for men. Sensitivity, speci-
ficity, diagnostic accuracy and other diagnostic variables
were determined. Mass index of the left ventricle, >98g/m^2
for women and >120g/m^2 for men, obtained by echocar-
diography, was considered the gold standard for the
diagnosis of LVH.
Results - When electrocardiographic criteria were
considered separately, the Sokolov index showed the highest
accuracy, with a sensitivity of 40%, diagnostic accuracy of
50% and specificity of 100%; the second most accurate index
was Gubner, and Romhilt and Cornell indexes followed.
When at least one of the indexes was positive, the sensitivity
was 52% and diagnostic accuracy was 57%.
Conclusion - The four electrocardiographic indexes
were not diagnostic of LVH, when analyzed either separa-
tely or together. Considering the high prevalence of this
pathological condition, we conclude that a more accu-
rate diagnostic method should be used in this diagnosis.
Key-words: left ventricular hypertrophy, electrocardio-
graphy, hypertension
Objetivo - Comparar a eficácia diagnóstica de 4 cri-
térios eletrocardiográficos: índices de Sokolov, Gubner,
Cornell e Romhilt, na detecção da hipertrofia ventricular
esquerda (HVE) em pacientes hipertensos.
Métodos - Foram avaliados 30 pacientes ambulato-
riais, com hipertensão arterial sistêmica leve, moderada
ou grave, sendo considerado o diagnóstico de HVE quan-
do os índices eram: Sokolov >35mm, Gubner >22mm,
Romhilt >5 pontos e Cornell >20mm para mulheres e
28mm para homens. Determinaram-se, então, a sensibili-
dade, especificidade, eficácia diagnóstica e outras variá-
veis diagnósticas para cada um dos critérios, isoladamen-
te, e para os 4 considerados simultaneamente, utilizando-
se como padrão ouro para HVE o índice de massa do
ventrículo esquerdo >98g/m^2 para mulheres e >120g/m^2
para homens, obtido ao ecocardiograma.
Resultados - Considerando cada critério eletrocar-
diográfico isolado, o índice de Sokolov apresentou a me-
lhor eficácia, com sensibilidade = 40%, eficácia diagnós-
tica de 50% e especificidade 100%; o 2º critério mais efi-
caz foi o índice de Gubner e, em 3º lugar, empatados, os
índices de Romhilt e Cornell. Quando considerados, si-
multaneamente, ou seja, a presença de pelo menos um dos
quatro critérios, a sensibilidade foi 52% e a eficácia
diagnóstica 57%.
Conclusão - Os quatro critérios eletrocardiográ-
ficos considerados individualmente ou em conjunto foram
pouco eficazes na detecção da HVE e, considerando a im-
portância desta entidade patológica, concluímos que é
imprescindível a utilização de método propedêutico mais
sensível para tal diagnóstico.
Palavras-chave: hipertrofia ventricular esquerda, eletro-
cardiografia, hipertensão
Arq Bras Cardiol, volume 71 (nº 1), 31-35, 1998
Hamilton Domingos, Josane Couto Elias Luzio, Gualberto Nogueira de Leles, Leandro Sauer,
Luiz Alberto Ovando
Campo Grande, MS
Correlação Eletro-Ecocardiográfica no Diagnóstico da
Hipertrofia Ventricular Esquerda
Artigo Original
A associação entre hipertensão arterial sistêmica
(HAS) e hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é bem co-
nhecida, tendo sido evidenciada no estudo de Framinghan,
com base nos dados de prevalência encontrados. Dos 5.
pacientes avaliados nos primeiros 12 anos, 76 (1,5%) apre-
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Hipertrofia ventricular esquerda
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sentavam HVE definida ao eletrocardiograma (ECG) e 88
(1,7%) apresentavam possível HVE. Nessa mesma popula-
ção, a prevalência de HVE ao ecocardiograma foi mais co-
mum em homens do que em mulheres, acometendo 2% na
faixa etária de 49-54 anos e 10% entre 75 e 80 anos 1.
A HVE é um fator de risco independente de morbimor-
talidade cardiovascular 2 , sendo portanto, lógica a importân-
cia de sua detecção precoce, bem como a adoção de medi-
das terapêuticas visando a sua regressão.
Na literatura são indicadas sensibilidade e especifici-
dade divergentes em relação à HVE ao ECG, causando certa
insegurança na utilização apenas do critério eletrocardio-
gráfico na exclusão da HVE. Vários critérios têm sido pro-
postos, mas, infelizmente, aqueles com alta especificidade
(comprovada por necropsia) têm uma sensibilidade relativa-
mente baixa 1. Critérios de ECG tradicionais, baseados na
combinação de voltagens, têm baixa sensibilidade para HVE
e, geralmente, falham na identificação de pacientes com au-
mento leve a moderado da massa ventricular 3.
Embora o ecocardiograma possa medir com acurácia a
massa do ventrículo esquerdo (VE), seu uso, em grande parte
da população, é limitado pelo custo, pela baixa disponibilida-
de do método e por dificuldade técnica ocasional 4. Quando
há HVE ao ECG, existe já ao ecocardiograma aumento da mas-
sa ventricular em quase 100% dos casos, enquanto que em
menos de 50% deles encontra-se dilatação ventricular 5.
Neste trabalho, objetivando a determinação da sensibili- dade e da eficiência de quatro critérios eletrocardiográficos na detecção da HVE, correlacionando-os com a massa ventricular esquerda obtida ao ecocardiograma, num grupo de 30 pacien- tes hipertensos em acompanhamento ambulatorial.
Métodos
Foram estudados, prospectivamente, 30 adultos hipertensos do Ambulatório do Serviço de Cardiologia do Hospital Universitário da UFMS, analisados os traçados eletrocardiográficos, a fim de determinar cada um dos qua- tro critérios e realizados os ecocardiogramas para determi- nação da massa do VE. A amostra incluiu pacientes hipertensos com HAS leve, moderada ou grave, utilizando-se o 5º ruído de Korotkoff para a diástole. Excluíram-se os portadores de in- suficiência cardíaca congestiva (fração de ejeção <50%), os portadores de valvulopatias, os coronariopatas (infarto agudo do miocárdio prévio), os nefropatas em diálise e os hipertensos sistólicos. Dos 30 pacientes avaliados, 12 (40%) eram homens e 18 mulheres, 15 (50%) pardos, 13 (43%) brancos e dois (7%) negros. As idades variaram de 26 a 78 anos, sendo quatro (14%) pacientes entre 26 e 39 anos, 13 (43%) entre 40 e 60 anos e 13 (43%) entre 61 e 78 anos. Quanto aos níveis
Quadro I - Índices eletrocardiográficos
NO^ Idade Sexo Cor Grau Sokolov Romhilt Cornell Gubner HAS mm pontos mm mm
1 66 M P G 30 3 20 16 2 61 F B M 25 0 6 11 3 33 M P L 28 1 12 7 4 59 M B L 26 3 7 12 5 13 M P G 38 1 21 19 6 58 F B M 17 0 15 18 7 70 F P M 40 4 15 17 8 76 F P L 40 1 23 23 9 64 F N L 25 3 13 10 10 44 F B M 23 0 8 7 11 35 M P G 13 1 21 3 12 60 F B L 12 1 12 13 13 26 M N M 45 7 23 28 14 68 F B L 24 1 16 31 15 72 M B L 30 0 11 13 16 61 F B M 35 1 17 18 17 53 F P L 20 0 12 17 18 56 F P G 47 6 10 13 19 72 F B G 15 0 6 8 20 49 M P G 25 1 10 6 21 53 F B M 37 1 12 22 22 70 F B G 19 1 19 23 23 60 M B G 28 5 31 11 24 59 M P M 33 4 17 10 25 53 F P M 35 3 32 24 26 43 F P L 38 1 6 11 27 46 F P L 27 0 12 20 28 37 F P L 24 0 4 5 29 78 M B L 18 0 7 7 30 61 M P L 35 3 18 24
M - masculino; F - feminino; P - pardo; B - branco; N - negro; L - leve; M - moderada; G - grave.
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Tabela I - Presença de um dos quatro critérios
Índices SEN ESP VPP VPN PFP PFN EF DIAG Variáveis % % % % % % %
I - Sokolov 40 100 100 25 0 75 50 II - Gubner 28 80 46 19 54 81 37 III - Romhilt 12 100 100 19 0 81 27 IV - Cornell 12 100 100 19 0 81 27
SEN- sensibilidade; ESP- especificidade; VPP- valor preditivo positivo; VPN- valor preditivo negativo; PFP- proporção de falsos positivos; PFN- proporção de falsos negativos; EF. DIAG- eficácia diagnóstica.
Tabela II - Sensibilidade - comparação estatística
Índices Z P Conclusão
Sokolov x Gubner 1,00 0,15 Diferença não significativa Sokolov x Cornell e Romhilt 2,55 0,0048 Diferença significativa Gubner x Cornell e Romhilt 1,60 0,0495 Diferença significativa
Tabela III - Eficácia diagnóstica - comparação estatística
Índices Z P Conclusão
Sokolov x Gubner 1,03 0,15 Diferença não significativa Sokolov x Cornell e Romhilt 1,91 0,026 Diferença significativa Gubner x Cornell e Romhilt 0,83 0,19 Diferença não significativa
merados com seus respectivos dados (idade, sexo e cor) e
classificados em hipertensos leves, moderados e graves.
Os dados obtidos ao ecocardiograma encontram-se
no quadro II.
O índice de Sokolov mostrou sensibilidade de 40%,
especificidade de 100% e valor preditivo positivo de 100%,
sendo o mais eficaz na detecção da HVE, com eficácia
diagnóstica de 50%. A seguir, o índice de Gubner apresen-
tou sensibilidade de 28%, especificidade de 80% e eficácia
diagnóstica de 37%. Os índices de Romhilt e Cornell foram
os de menor sensibilidade (12%), com especificidade de
100% e eficácia diagnóstica de 27% (tab. I).
Não houve diferença significativa em relação à sen-
sibilidade dos índices de Sokolov e Gubner (40% vs 28%;
p=0,15), porém a diferença foi significativa quando compa-
rado Sokolov com Cornell ou Romhilt (40% vs 12%;
p=0,0048) e Gubner com Cornell ou Romhilt (28% vs 12%;
p=0,0495) (tab. II).
Quanto à eficácia diagnóstica, a diferença foi significa-
tiva quando comparados os índices de Sokolov e Cornell ou
Romhilt (50% vs 27%; p=0,026), porém não houve signifi-
cância estatística na diferença entre os índices de Sokolov e
Gubner (50% vs 37%; p=0,15), e Cornell ou Romhilt e Gubner (27% vs 37%; p=0,19) (tab. III). Quando considerados os quatro índices eletrocardio- gráficos simultaneamente, foram encontrados sensibilidade de 52%, especificidade de 80%, valor positivo de 93% e efi- cácia diagnóstica de 57% (tab. IV).
Discussão
Os dados da literatura mostram valores controversos em relação à sensibilidade e especificidade dos índices eletrocardiográficos na detecção de HVE. Discrepâncias que nos levam a questionar a valorização de tais critérios no diagnóstico de HVE. Assim, passamos a perguntar qual o verdadeiro significado dos achados do ECG em relação às alterações anátomo-fisiológicas cardíacas. Os critérios de sobrecarga ou HVE significariam hipertrofia miocárdica com espessamento do miocárdio (miócitos dispostos em parale- lo) ou estados de sobrecarga pressórica ou volumétrica com dilatação ventricular (miócitos dispostos em série), sem espessamento miocárdico significativo? Observou-se que no subgrupo com HAS moderada ou grave (17 dos 30 pacientes), sete (41%) não apresentavam HVE ou era discreta ao ecocardiograma. Desses pacientes, todos referiram diagnóstico de HAS há mais de um ano e tra- tamento regular durante o período. Dentre os demais paci- entes (10 com HVE moderada ou importante), nove tiveram diagnóstico conhecido de HAS há mais de um ano e um di- agnóstico recente, cinco referiram tratamento irregular, dois uso regular de metildopa, um uso regular de captopril, nitrendipina e furosemida, um uso regular de hidroclor- tiazida e um sem tratamento prévio. Estes resultados sugerem uma nítida correlação entre a menor incidência de HVE e o tratamento regular da HAS. Porém, não foi observada relação entre a gravidade da HVE e o tempo de início da doença, uma vez que, nesse grupo de pacientes, apenas um desconhecia o diagnóstico e os de-
Tabela IV - Presença de algum (pelo menos um) dos quatro índices considerados simultaneamente
SEN % ESP % VPP % VPN % PFP % PFN % EF. DIAG %
52 80 93 27 7 73 57
SEN- sensibilidade; ESP- especificidade; VPP- valor preditivo positivo; VPN- valor preditivo negativo; PFP- proporção de falsos positivos; PFN- proporção de falsos negativos; EF. DIAG- eficácia diagnóstica.
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mais tinham diagnóstico conhecido há mais de um ano.
Também não foram observadas diferenças significativas
quanto à gravidade da HVE em relação a sexo ou raça.
O presente trabalho, com este pequeno grupo de paci-
entes, encontrou resultados de sensibilidade e especifici-
dade para os critérios eletrocardiográficos, discordantes
dos da literatura no que diz respeito ao melhor critério, po-
rém, houve concordância em relação à baixa sensibilidade
do ECG. Casale e col encontraram sensibilidade de 22% e
especificidade de 100% para o índice de Sokolov-Lyon, 33%
de sensibilidade e 94% de especificidade para o índice de
Romhilt, e 42% de sensibilidade e 96% de especificidade
para o índice de Cornell 8.
Romhilt e col encontraram sensibilidade de 56,3% e
especificidade de 12,5% para o índice de Sokolov, e 53,8% de
sensibilidade para o índice de Romhilt 4. Clemency e col
apontaram sensibilidade e especificidade maiores do que
70%, considerando o índice de Sokolov positivo se maior
que 30mm e o índice de Romhilt >4 pontos 5.
Nossos resultados indicaram o índice de Sokolov, com
sensibilidade de 40% e especificidade de 100%, como o mais
eficaz na detecção da HVE. O índice de Gubner apresentou
sensibilidade de 28% e especificidade de 80%, sendo que
não houve diferença estatisticamente significativa entre
este índice e o índice de Sokolov em relação à sensibilidade
(p=0,15). Os índices de Cornell e Romhilt apresentaram sen-
sibilidade de 12% e especificidade de 100%, havendo dife-
rença estatisticamente significativa em relação à sensibili-
dade do índice de Sokolov (p=0,0048). Quando comparadas
as sensibilidades dos índices de Gubner, Cornell e Romhilt, a diferença foi significativa (p=0,0495). Quanto à eficácia diagnóstica dos critérios eletrocar- diográficos analisados, o índice de Sokolov (o mais eficien- te) não foi superior ao segundo colocado - o índice de Gubner -, porém sua eficácia foi significativamente melhor quando comparada aos índices de Cornell ou Romhilt (p=0,026). Comparando o índice de Gubner com Cornell ou Romhilt não houve diferença estatisticamente significativa. Quando considerados os quatro critérios de ECG, si- multaneamente, a sensibilidade foi de 52% e especificidade de 80%, com eficácia diagnóstica de 57%, ou seja, houve melhora discreta em relação ao melhor índice individual (Sokolov com 40% de sensibilidade). Nossos resultados demonstraram que os métodos eletrocardiográficos, considerados individualmente ou em conjunto, foram pouco eficazes na detecção da HVE. Mes- mo num subgrupo de 12 pacientes de nossa amostra, com HVE mais importante (índice de massa do VE >160g/m²), considerando os quatro critérios simultaneamente, a sensi- bilidade atingiu somente 50%, ratificando a baixa eficácia do método eletrocardiográfico no diagnóstico de HVE, em- bora seja este método o mais acessível na rotina diagnós- tica cardiovascular. Frente à grande importância da HVE como fator de ris- co independente na morbimortalidade cardiovascular 2 , concluímos que atualmente impõe-se a utilização de método propedêutico mais sensível na detecção desta entidade pa- tológica, sobretudo em fases mais precoces.
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