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REVISÃO – NEURO:
A enxaqueca manifesta-se clinicamente como ataques recorrentes de
cefaleia acompanhados de uma série de sintomas 4. Em aproximadamente um
terço dos indivíduos com enxaqueca, a cefaleia é algumas vezes ou sempre
precedida ou acompanhada por distúrbios neurológicos transitórios ,
denominados aura enxaqueca.
Acredita-se amplamente que a patogênese da enxaqueca envolve a
ativação periférica e central do sistema trigeminovascular 8 , e acredita-se que a
depressão alastrante cortical seja o substrato neurofisiológico subjacente da aura
da enxaqueca.
PRINCIPAIS CEFALEIAS PRIMÁRIAS:
Migrânea (enxaqueca): No Brasil, a prevalência anual da migrânea é de 15.8%, acometendo cerca de 22% das mulheres e 9% dos homens, com pico de prevalência entre 30 e 50 anos. A migrânea sem aura (75% dos casos) é mais frequente que com aura (25% dos casos)6. Cerca de 80% dos pacientes têm um familiar direto acometido. Caracteriza-se por crises recorrentes constituídas por até cinco fases (nem sempre estão presentes todas elas). Sintomas premonitórios : precedem a cefaleia por horas ou até dias. Nesta fase o paciente pode apresentar irritabilidade , com raciocínio e memorização mais lentos , desânimo e avidez por alguns tipos de alimentos. Aura : complexo de sintomas neurológicos que se desenvolve gradualmente (ao longo de no mínimo 5 minutos) e dura até 60 minutos. A aura típica é um distúrbio visual constituído por pontos fosfenos , perda ou distorção de um dos hemicampos visuais ou parte deles. Às vezes associam-se parestesia unilateral e/ou disfasia.
Aproximadamente um terço dos indivíduos com enxaqueca apresentam aura, seja em cada crise ou em algumas crises. Aura é definida como sintomas neurológicos focais transitórios que geralmente precedem, mas às vezes acompanham, a fase de cefaléia de uma crise de enxaqueca. Cefaleia : é de forte intensidade, latejante/pulsátil, piorando com as atividades do dia a dia. A duração da fase de dor é de 4 a 72 horas. A dor é unilateral em dois terços das crises, g eralmente mudando de lado de uma crise para outra. Sintomas associados : náuseas e/ou vômitos, foto e fonofobia. Fase de recuperação : fase de exaustão em que alguns pacientes necessitam de um período de repouso para seu completo restabelecimento. Complicações da migrânea: ● estado migranoso: cefaleia intensa que dura mais que 72 horas, com intervalos livres inferiores a 12 horas, à qual associam-se náuseas e vômitos por horas seguidas, levando a desidratação e as suas consequências, como a necessidade de internação. ● infarto migranoso: é um ataque idêntico aos outros episódios, mas os sintomas da aura persistem por mais de 60 minutos e são associados a um infarto demonstrado no exame de neuroimagem. ● migrânea crônica: é o aumento da frequência das crises até tornarem-se diárias ou quase diárias (>15 dias por mês com dor por mais de 3 meses). São fatores de risco para cronificação : fatores emocionais, estresse, doenças psiquiátricas e abuso de analgésicos. Cefaleia do tipo tensional : A cefaleia do tipo tensional (CTT) episódica é a mais frequente das cefaleias primárias, com pico de prevalência na quarta década. Sua crise é de fraca ou moderada intensidade, com sensação de aperto ou
que "chuta o balde" e coloca um caso de salvas em mulheres. Geralmente, os pacientes acometidos possuem entre 20-50 anos de idade. Clinicamente, os pacientes apresentam quadros de dor intensa que se repetem várias vezes durante um curto espaço de tempo (6-12 semanas) , caracterizando o que chamamos de salvas. Ela também é conhecida devido à ocorrência de sintomas autonômicos induzidos por hiperatividade parassimpática e comprometimento simpático durante as crises de dor, como rinorreia ou hiperemia conjuntival. Dentre os sintomas autonômicos, chama a atenção a presença em alguns casos da síndrome de Horner: miose, semiptose palpebral e anidrose ipsilaterais a dor. TRATAMENTO : Da mesma forma que nas outras cefaleias primárias, a cefaleia em salvas também possui tratamento sintomático e profilático. A maioria das questões sobre esse tipo de cefaleia é baseada no tratamento. No caso do sintomático , a alternativa mais usada é a oxigenioterapia, que sempre aparece no meio de outras opções intuitivamente mais plausíveis. Entre os tratamentos profiláticos , o mais usado é o verapamil, que costuma ser usado para doenças cardíacas. Como os examinadores gostam de colocar questões para confundir nossa cabeça, esse é um prato cheio para eles.
- A oxigenioterapia é o tratamento mais eficaz para o alívio das crises de cefaleia em salvas.
- Para atingir seu efeito, ela deve ser fornecida na concentração de 100%.
- Como isso pode ser feito sem que seja preciso intubar o paciente? Muito simples: usamos uma máscara sem recirculação, com reservatório (aquele saquinho que fica pendurado na máscara) e administramos oxigênio a 10-12 litros/minuto durante 20 minutos.
- A eficácia dessa medida é de 78%. O sumatriptano subcutâneo, também usado no tratamento das crises de enxaqueca, na dose de 6 mg, apresenta eficácia de 75% no tratamento da crise de cefaleia em salvas. A droga de escolha para o tratamento profilático da cefaleia em salvas é o verapamil. A resposta terapêutica é obtida em 80% dos casos. Os corticoides
também podem ser indicados para o tratamento profilático da cefaleia em salvas. As opções mais estudadas são a prednisona e a dexametasona. A resposta é satisfatória em cerca de 70-80% dos pacientes. Diagnósticos etiológicos : ● Cefaleia do tipo tensional episódica: cefaleia em pressão, holocraniana, de leve a moderada intensidade, podendo beneficiar-se com atividade física, aparece geralmente no fim do dia, durando de 30 minutos a sete dias. Pode haver foto e/ou fonofobia, mas náuseas e vômitos estão ausentes. O exame neurológico é normal, hipertonia e hiperestesia da musculatura pericraniana podem estar presentes. ● Enxaqueca (ou migrânea): cefaleia de forte intensidade, associada a náuseas e/ou vômitos, podendo haver foto e/ou fonofobia, exacerbada por atividades físicas. Caráter latejante/ pulsátil, localização unilateral em dois terços dos casos, mudando de lado de uma crise para outra. Se a duração da crise é maior que 72 horas, estamos diante de: estado migranoso. ● Cefaleia em salvas: cefaleia unilateral, referida sempre do mesmo lado, forte intensidade (excruciante), localizando-se em região orbital, supraorbital e/ou temporal. Associação a sinais/sintomas autonômicos ipsilaterais à dor (lacrimejamento e hiperemia conjuntival, congestão nasal e rinorreia, sudorese frontal, miose, rubor facial, ptose e edema palpebral) e duração limitada de 15 a 180 minutos. Necessidade de neuroimagem: O único papel da neuroimagem no diagnóstico de cefaleia é confirmar ou excluir causas de cefaleia secundária que são suspeitadas com base em sinais de alerta na história médica e/ou exame físico. Enxaqueca crônica: A enxaqueca crônica é definida como ≥15 dias de dor de cabeça por mês durante >3 meses e cumprimento dos critérios ICHD-3 para enxaqueca em ≥8 dias por mês. A enxaqueca crônica não é uma entidade estática e a reversão para
TRATAMENTO PREVENTIVO:
Primeira linha: BETABLOQUEADORES: PROPANOLOL 80-160 MG ORAL UMA OU DUAS VEZES AO DIA EM FORMULAÇÕES DE AÇÃO PROLONGADA. BLOQUEADOR DOS RECEPTORES DA ANGIOTENSINA 2: CANDESARTANA 16-32 MG ORAL POR DIA ANTICONVULSIVANTE: TOPIRAMATRO 50-100 MG ORAL POR DIA Segunda linha: TRICICLICO: AMITRIPTILINA 10-100 MG ORAL Á NOITE ANTAGONISTA DO CÁLCIO: FLUNARIZINA: 5-10 MG ORAL 1XDIA ANTICONVULSIVANTE: VALPROATO DE SÓDIO: 600-1500 MG ORAL 1XDIA - valproato de sódio é absolutamente contra-indicado em mulheres com potencial para engravidar. Terceira linha: TOXINA BOTULINICA ANTICORPOS MONOCLONAIS: ENERUMABE70 OU 149 MG SUBCUTÂNEO UMA VEZ POR MÊS. GESTANTES E AMAMENTAÇÃO : Apesar da eficácia relativamente baixa , o paracetamol deve ser usado como medicamento de primeira linha para o tratamento agudo da enxaqueca na gravidez 48 ; Os AINEs só podem ser usados durante o segundo trimestre 93 ,^94. Os triptanos devem ser utilizados apenas sob supervisão estrita
de um especialista, pois os dados de segurança disponíveis são limitados e provêm da vigilância pós-comercialização; a maioria dos dados refere-se ao uso de sumatriptano 32. Para náuseas associadas à enxaqueca na gravidez, pode-se usar metoclopramida É melhor evitar medicamentos preventivos para enxaqueca durante a gravidez devido ao potencial de dano fetal. Contudo, se a terapia preventiva for considerada clinicamente indicada devido a crises de enxaqueca frequentes e incapacitantes, os melhores dados de segurança disponíveis apoiam o uso de propranolol ou, se o propranolol for contraindicado, amitriptilina. Terapias não farmacológicas: Uma variedade de terapias preventivas não farmacológicas pode ser usada como complemento de medicamentos agudos e preventivos ou em seu lugar se o uso de medicamentos for contraindicado. Algumas evidências apoiam o uso de dispositivos neuromoduladores não invasivos 73 , terapia biocomportamental 74 e acupuntura 75 , embora um estudo sobre acupuntura tenha indicado que ela não é superior à acupuntura simulada 76. Ao contrário da crença popular, existe pouca ou nenhuma evidência de fisioterapia 77 , manipulação da coluna vertebral e abordagens dietéticas 78. Não fazemos recomendações sobre outras opções terapêuticas, como melatonina, magnésio e riboflavina, pois há evidências limitadas de sua eficácia e seu uso na prática clínica é limitado.
