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Consulta Ginecológica
Nilton Leite Xavier Cristiano Caetano Salazar
A consulta ginecológica é um capítulo especial na semiologia médica, por vários aspectos par- ticulares. Em primeiro lugar, durante a consulta são abordados assuntos relacionados à sexua- lidade, à intimidade mais profunda da mulher. Exige-se do médico uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente à von- tade e tendo o cuidado de não permitir que a situação de fragilidade em que a paciente ge- ralmente se encontra a impeça de expor seus receios, suas restrições e suas dúvidas.
Em segundo lugar, muitas vezes o ginecologista é o “clínico da mulher”, ou seja, é a referência que a mulher tem como profissional da saúde, sendo o único médico que ela consulta regular- mente. Isso quer dizer que, além dos aspectos relacionados à revisão ginecológica, é impor- tante avaliar globalmente a paciente, a fim de detectar alterações em outros sistemas e fatores de risco para doenças importantes. Assim como a pediatria, a geriatria e algumas poucas espe- cialidades, a ginecologia tem a peculiaridade de não necessariamente lidar com doenças, mas é de grande importância na prevenção de patolo- gias e na orientação de saúde. O ginecologista, portanto, tem o dever de priorizar esse aspecto na consulta rotineira.
Anamnese
Esse é um momento decisivo na consulta gine- cológica, pois é quando se inicia o relaciona- mento médico-paciente e se cria o vínculo entre a paciente e o ginecologista. Nessa hora, é es- sencial observar os cuidados comentados ante-
riormente quanto à conduta. A naturalidade, o respeito à intimidade, a cordialidade e uma pos- tura amigável são aconselháveis, além de ser es- sencial inspirar confiança. Há sempre transferên- cia e contratransferência de sentimentos, que podem ser bons ou hostis; se ficou estabelecida uma relação empática e satisfatória, com certe- za a tendência será uma evolução favorável no processo saúde-doença. O “olho clínico” mani- festa-se durante a anamnese, e o treinamento clínico ajuda a identificar a ansiedade existente. Conhecendo as patologias da paciente e da fa- mília, já se saberão quais os exames mais úteis para o caso. Essa é a visão da medicina de famí- lia, que hoje está voltando e torna a assistência médica menos onerosa.
A consulta inicia pela identificação da paciente (nome, idade, estado civil, grau de instrução, naturalidade e procedência, profissão, telefones e endereços). Seguem-se, como no processo clássico de entrevista de saúde, a pesquisa da queixa principal e a evolução e o comportamen- to da patologia que traz a paciente ao consultó- rio. Os passos da anamnese são comuns aos de qualquer consulta clínica e devem ser sempre observados de forma completa, pois a pacien- te tem de ser vista como um todo, não apenas como portadora de uma doença, tampouco como somente portadora de problemas gineco- lógicos. Devem, entretanto, ser enfatizados os seguintes pontos:
Revisão de sistemas : alterações no hábito intestinal (relacionadas à dor pélvica), alte- rações urinárias (infecções), dificuldade para dormir, apetite.
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Antecedentes mórbidos : doenças da infância (p. ex., rubéola), cirurgias prévias (cistos de ovário, histerectomia, ooforectomia, cesaria- nas, curetagens), obesidade, uso de álcool, cigarro, drogas ou outros medicamentos, tromboembolismo, hipertensão, diabete.
Antecedentes familiares : história de câncer ginecológico (útero, ovário, endométrio) e câncer de mama (atenção à idade em que surgiu: pré ou pós-menopáusica), outras neoplasias (lembrar o câncer colorretal, pois requer realização mais precoce de testes de rastreamento, como toque retal, pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia/ retossigmoidoscopia), diabete, hipertensão, tromboembolismo, patologias de tireoide, osteoporose ou fratura de ossos longos em idade avançada.
Perfil psicossocial : condições de habitação, noções de higiene, nível socioeconômico e grau de instrução (também dos pais), situa- ção familiar, animais em casa, hábitos de vida (exercícios atualmente e no passado, exposi- ção ao sol, ingestão de laticínios – avaliação de risco de osteoporose).
Antecedentes
gineco-obstétricos
Para o ginecologista, este é um capítulo à parte, pois representa o centro da sua consulta, sendo necessário colher informações sobre os seguin- tes aspectos:
Menarca, início das relações sexuais, meno- pausa; desenvolvimento puberal (menarca, telarca, pubarca), acne e hirsutismo, bem como velocidade de crescimento e obesidade, em comparação às colegas da mesma idade.
Data da última menstruação (DUM), regula- ridade dos ciclos, número médio de dias (mí- nimo e máximo, quando ciclos irregulares),
duração do mênstruo e quantidade de fluxo menstrual, sintomas perimenstruais (cólicas, sensação de inchaço, labilidade emocional, dor mamária, cefaleia, prurido ou secreção vaginal), ciclos anovulatórios, alterações no padrão menstrual, atrasos.
Anticoncepção : qual o tipo, se já usou anti- concepcional hormonal (idade de início, por quanto tempo), quais os métodos já tentados e se os utilizou corretamente, nível de adap- tação e satisfação com o método corrente, conhecimento de outros métodos.
História obstétrica : número de gestações, partos por via baixa, cesarianas, abortos (es- pontâneos ou provocados); anormalidades detectadas no acompanhamento pré-natal, particularidades dos partos (fórceps, indu- ção, etc.), indicações das cesarianas, peso dos recém-nascidos, tempo de amamenta-
ção; anticoncepção no puerpério, intervalo interpartal, infecções puerperais, ameaça de abortamento, partos prematuros; gestações ectópicas e molares.
Fluxos genitais : tipo de corrimento, se com ou sem odor, coloração, prurido. Já é oportu- no orientar quanto à normalidade e às carac- terísticas da leucorreia fisiológica e do muco cervical. Devem ser investigados sintomas no parceiro, úlceras genitais, prurido vulvar e em monte púbico, adenomegalias inguinais e doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) tratadas previamente. O uso de jeans aperta- do, roupa íntima de material sintético, sabão em pó (não neutro) na lavagem das roupas e desodorante íntimo estão frequentemente relacionados a queixas de prurido vulvar.
Vida sexual : atividade, satisfação, libido, orgasmo. Pesquisar anorgasmia, frigidez, dispareunia (profunda ou à penetração), po- sições menos dolorosas, vaginismo, sangra- mento pós-coital. Também se devem aferir os riscos de exposição a DSTs (uso de preserva- tivo, número de parceiros sexuais). Esse é um assunto difícil de abordar na primeira consul- ta; muitas vezes tais questões afloram em en- contros subsequentes, quando a confiança já foi conquistada. É aconselhável, no entanto, que se pergunte algo sobre essa área, para demonstrar interesse e possibilidade de dis- cussão de assuntos desse foro.
Sintomas climatéricos : fogachos, atrofia uro- genital (dispareunia, secura vaginal, perda de urina), perda de libido, alterações cutâneas. Devem ser avaliados fatores de risco para os- teoporose, doenças cardiovasculares, presença
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após a repetição mensal por 5 a 6 meses – de- pois desse período de treinamento, a mulher deve encontrar sempre os mesmos achados, e qualquer mudança (um nódulo ou um endure- cimento local) precisa ser motivo de consulta. O período do exame, para mulheres na menacme, deve ser na semana seguinte à menstruação e, para mulheres na menopausa, todos os meses no mesmo dia (sugere-se o dia que corresponde ao seu nascimento). O exame deve iniciar já ao acordar (ao se espreguiçar); sabe-se que o ba- nho é um bom momento, porém, a palpação ideal é na posição deitada. Muitas mulheres re-
latam que ficam ansiosas porque encontram no- dulações (tecido fibroglandular, que é diferente para cada uma). Deve-se enfatizar que sempre serão encontradas as mesmas nodulações, e só a repetição vai deixar a mulher tranquila. No caso de aumento da nodularidade, endureci- mento ou inchaço, é preciso que ela procure o seu médico e relate a mudança.
Em abril de 2009, no X Encontro Anual dos Cirurgiões de Mama (San Diego, Califór- nia), concluiu-se que o autoexame é tão acurado quanto a mamografia e a resso-
A
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Figura 1.1 Exame físico de mamas: (A) inspeção estática; (B) inspeção dinâmica com braços erguidos, (C) com as mãos na cintura e (D) com a paciente curvada; (E) palpação de mamas; (F) sentido da palpação.
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nância nuclear magnética em mulheres de alto risco, sendo útil tanto para estas quanto para mulheres jovens (antes dos 40 anos). Nas discussões sobre a verdadei- ra relevância do autoexame em reduzir a mortalidade, chegou-se à conclusão de que há uma grande diferença entre encorajar as mulheres a ficarem familiarizadas com seu próprio corpo e estabelecer , por meio de programas públicos, uma forte recomenda- ção para que realizem o autoexame. Impor- tante lembrar – sem, obviamente, deixar de lado todos os outros exames fundamentais para o rastreamento do câncer de mama – que o autoexame de mamas pode levar ao tratamento precoce muitas mulheres aco- metidas (Mulcahy, 2009).
Exame pélvico: posicionamento
Quando se passa ao exame pélvico, é importante o posicionamento correto da paciente. O ideal é a posição de litotomia em mesa ginecológica: decúbito dorsal, nádegas junto à borda da mesa de exame, com coxas e joelhos fletidos, descan- sando os pés ou a fossa poplítea nos estribos (perneiras). É importante que a paciente esteja despida e, de preferência, coberta com um aven- tal de abertura posterior e um lençol para cobrir parcialmente o abdome e os membros inferiores.
Além da posição descrita, pode-se utilizar a po- sição lateral ou lateral-oblíqua-esquerda ou posi- ção de Sims, que permitem a realização do toque em uma gestante em trabalho de parto e a visua- lização da vulva, mas exigem maior manipulação. Quando não se dispõe de mesa ginecológica ade- quada, pode-se colocar a paciente em decúbito dorsal, deve-se solicitar que deixe os calcanhares próximos e que afaste bastante os joelhos.
Exame da vulva e do períneo
Esse momento do exame é basicamente reali- zado somente com a inspeção. Observam-se a distribuição e as características dos pelos, o trofismo vulvar, as lacerações no períneo, a se- creção exteriorizada, os condilomas e outras le- sões cutâneas (erosões, ulcerações, discromias), a presença ou ausência de hímen, o tamanho dos pequenos lábios e o clitóris. Na região anal, procura-se por plicomas, hemorroidas, fissuras ou prolapsos. Quando há áreas suspeitas na vul-
va, pode-se utilizar o teste de Collins (com azul de toluidina a 2%), que colore com mais força as áreas com maior replicação celular, marcando assim o local para biópsia.
O vestíbulo e o introito vaginal devem ser avalia- dos também sob esforço (manobra de Valsalva), para verificar se ocorre descida da mucosa vagi- nal para próximo do vestíbulo, ou mesmo além dele (exteriorização). Com dois dedos introduzi- dos na entrada da vagina, solicita-se o esforço, e se observa que parte da vagina prolapsa: parede anterior (cistocele), uretra (uretrocele, ocorrendo retificação progressiva do seu ângulo), parede posterior (retocele) ou colo uterino/útero (pro- lapso uterino), ou mesmo a cúpula vaginal, nas histerectomizadas (elitrocele). Na presença de retocele, é importante realizar o toque retal e vaginal unidigital simultaneamente, para avaliar a presença ou não de alça intestinal entre o reto e a vagina (enterocele), e o quanto de tecido é interposto entre eles. Palpando-se o vestíbulo e solicitando que a paciente contraia o ânus, ava- lia-se quanta força exercem os músculos perine- ais e os elevadores do ânus; quando há rotura perineal ou diástase desses músculos, sente-se pressão mínima ou nula sobre os dedos, geral- mente associada a uma menor quantidade de tecido entre a vagina e o reto.
Exame especular
Introduz-se o espéculo bivalve na vagina em sentido longitudinal-oblíquo (para desviar da uretra), afastando os pequenos lábios e impri- mindo delicadamente um trajeto direcionado posteriormente, ao mesmo tempo em que se gira o instrumento para o sentido transversal (Fig. 1.2). Sempre se deve avisar a paciente de que se está introduzindo o espéculo, preveni-la quanto ao desconforto e tranquilizá-la em rela- ção à dor. É aconselhável tocar com a ponta do espéculo no vestíbulo antes de introduzi-lo, para a paciente sentir a temperatura e o material do instrumento. Não se deve utilizar lubrificante, pois confunde a avaliação de secreções. Após introduzido e aberto, procura-se individu- alizar o colo uterino e avaliar pregueamento e trofismo da mucosa vaginal, secreções, lesões da mucosa, septações vaginais, condilomas, pólipos, cistos de retenção e ectopia. Após a co- leta de secreção vaginal para o exame a fresco,
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sobre duas gotas colocadas nas extremidades de uma lâmina previamente preparada – uma com KOH a 10% e outra com soro fisiológico. A lâmi-
na, depois do teste do odor amínico ( whiff test: cheira-se a lâmina para detectar odor semelhante a peixe, indicativo de vaginose bacteriana), é le- vada ao microscópio para análise.
A outra extremidade da espátula de Ayre (em
rabo-de-peixe) é utilizada para coleta de raspa- do cervical para CP de colo (ou exame preventi- vo do câncer de colo). A parte maior da espátula deve ser colocada no orifício cervical e depois
girada em 360°, para coletar células de toda a circunferência da zona de transição.
O objetivo é destacar células da junção es- camocolunar (JEC), isto é, a área em que a mucosa escamosa e a glandular se encon- tram, pois essa é a sede da maioria das
alterações celulares neoplásicas e pré-neo- plásicas (Fig. 1.3).
Hoje em dia, praticamente todos os profissionais empregam também a escova endocervical para coleta de CP, especialmente nos casos em que a JEC localiza-se internamente no canal cervical. O material, depois de colhido, deve ser imedia- tamente espalhado sobre a lâmina e fixado (em geral com álcool etílico a 95%), para posterior análise citopatológica. Há também escovas es- peciais fabricadas para realização de citologia em meio líquido ou para realização de exames especiais, como captura híbrida para papiloma- vírus humano ou clamídia. Nesse caso, a escova é introduzida quase que totalmente no canal cervical (apenas as cerdas mais proximais entram em contato com o orifício externo e a superfície do colo), devendo ser girada no mesmo sentido cerca de cinco vezes; após a retirada, sua ponta é colocada por inteiro em um frasco contendo o meio específico para análise.
O Instituto Nacional de Câncer do Brasil (INCA) recomenda oferecer rastreamento organizado para mulheres de 25 a 60 anos por meio do CP
Junção escamocolunar
A
B
Figura 1.3 Coleta de raspado do colo uterino para exame citopatológico (preventivo ou Papanicolau): (A) com espátula de Ayre; (B) com escova endocervical.
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de colo. Mulheres com vida sexual ativa, inde- pendentemente da faixa etária, devem realizar o teste. Segundo o INCA, a periodicidade do rastreamento deve ser anual, podendo ocorrer a cada 3 anos após dois exames normais con- secutivos com intervalo de 1 ano. Mulheres em grupos de risco (HIV-positivo ou imunodeprimi- das) devem realizá-lo anualmente (Brasil, 2003).
Toque vaginal
O toque é realizado após enluvar a mão, com um ou dois dedos lubrificados (médio e indicador), introduzidos no canal vaginal, tentando avançar no sentido posterior, com pressão uniforme para trás. Para introduzir o(s) dedo(s), afastam-se os grandes e os pequenos lábios com o polegar e o dedo mínimo. Às vezes, é necessário orientar a paciente a relaxar o assoalho pélvico, pedin- do-lhe que faça um breve esforço para baixo ou tossindo, o que facilita a penetração. Os dedos devem explorar a musculatura pélvica, as pare- des vaginais, a cérvice, o fundo-de-saco anterior e posterior. A outra mão é colocada sobre o baixo ventre, e as mãos são comprimidas deli-
cadamente uma contra a outra, com o objetivo de apreender o útero e explorar sua forma, o tamanho, o posicionamento, a consistência, a sensibilidade e a mobilidade (Fig. 1.4). A retro- versão do útero pode prejudicar a avaliação, es- pecialmente do tamanho.
No exame bimanual, o ovário direito costuma ser palpável na mulher não obesa, e o ovário esquerdo é dificultado pelo cólon. Trompas e ligamentos redondos são palpáveis quase so- mente quando estão aumentados de volume, por inflamação ou infiltração. Procuram-se de- tectar também nódulos e tumorações no fun- do-de-saco de Douglas, os quais podem signi- ficar endometriose e desencadear tenesmo ou dor quando tocados.
Toque retal
Não costuma ser realizado de rotina, mas não se deve dispensá-lo quando existem sintomas in- testinais, suspeita de endometriose profunda ou de neoplasia ou sangramento retal. Na avaliação de distopias pélvicas, também é importante, a
Útero
Bexiga
Fundo-de-saco vaginal Reto
Figura 1.4 Exame vaginal bimanual (toque).
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biópsia de colo, cureta endometrial ou similar, cautério (eletro ou criocautério) ou alça de alta frequência. Aconselha-se também manter no consultório material para punção mamária com agulha fina: agulha 257 ou 258, seringa de 20 mL, gaze, esparadrapo e álcool iodado.
Considerações finais:
promoção da saúde
Como comentado no início do capítulo, o gineco- logista muitas vezes é o único médico com quem a mulher consulta regularmente. Assim, é funda- mental que sejam abordados aspectos da promo- ção de saúde: dieta e atividade física adequadas, prevenção de doenças cardiovasculares, cessação do fumo, controle da obesidade, imunizações, rastreamento de patologias prevalentes na família ou na região, etc. Apesar de fugirem ao escopo deste capítulo, segue a sugestão de alguns sites na Internet para consulta acerca dessas questões:
Recomendações de exercícios físicos: http:// www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/physical/recom- mendations/index.htm
Imunizações: http://www.immunize.org/ catg.d/p2011.pdf
Avaliação e tratamento da obesidade: http:// www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ prctgd_c.pdf Diretrizes para prevenção, detecção e trata- mento da hipertensão: http://www.nhlbi.nih. gov/guidelines/hypertension/express.pdf
Medidas antitabagismo: http://www.cancer. org/docroot/PED/content/PED_10_13X_Gui- de_for_Quitting_Smoking.asp
Rastreamento do câncer colorretal: http:// www.cancer.org/docroot/CRI/content/ CRI_2_4_3X_Can_colon_and_rectum_can- cer_be_found_early.asp Rastreamento, avaliação e tratamento do diabete: http://professional.diabetes.org/ CPR_search.aspx
Vários tópicos sobre vida saudável: http:// www.cdc.gov/HealthyLiving/
Ratreamento de câncer de mama e câncer de colo uterino: http://ww2.inca.gov.br
REFERÊNCIAS
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LEITURAS SUGERIDAS
BRUBAKER, L. Initial assessment: the history in women with pelvic floor pro- blems. Clin. Obstet. Gynecol ., v. 41, n. 3, p. 657-662, 1998.
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