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GUIDELINES
Consenso Internacional
em Asma Pediátrica (ICON)
Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012;67:976‑97. Tradução de: Mariana Couto, MD, Ph.D. Student. Immunology Department – Faculty of Medicine, University of Porto. Imunoalergologia – Hospital e Instituto CUF Porto. Alexandra Santos, MD MSc, Clinical Research Fellow/PhD student in Paediatric Allergy. Department of Paediatric Allergy, Division of Asthma, Allergy and Lung Biology, King’s College London, Guy’s Hospital, London, United Kingdom, Immunoallergology Department, Coimbra University Hospital, Coimbra, Portugal.
R e v P o r t I m u n o a l e r g o l o g i a 2 0 1 4 ; 2 2 ( 3 ) : 2 3 1 ‑ 2 3 9
Data de recepção / Received in : 03/06/ Data de aceitação / Accepted for publication in : 18/10/
PREFÁCIO
A asma é a doença crónica das vias aéreas inferio‑ res mais comum em idade pediátrica em todo o mun‑ do. Em crianças, a asma frequentemente apresenta desafios únicos, devido à maturação dos sistemas imunológico e respiratório, evolução natural da doen‑ ça, falta de boa evidência científica, dificuldade em estabelecer o diagnóstico e administrar fármacos e uma resposta diversificada e muitas vezes imprevisível ao tratamento. Estão disponíveis linhas de orientação e consensos para apoiar as decisões médicas sobre asma pediátrica, no entanto, a implementação destas recomendações ain‑ da é um grande desafio. A Colaboração Internacional em Asma, Alergia e Imu‑ nologia (iCAALL), formada em 2012 pela EAACI, AAAAI,
ACAAI, e WAO, aborda estas necessidades neste docu‑ mento, o Consenso Internacional sobre (ICON) Asma Pediátrica. Os objectivos deste documento são:
- Dar relevo às mensagens‑chave em comum nas vá‑ rias orientações já existentes.
- Rever de forma crítica e comentar as diferenças, desta forma fornecendo uma referência concisa.
DEFINIÇÃO DE ASMA
A asma é uma doença inflamatória crónica asso‑ ciada a obstrução variável do fluxo aéreo e hipe‑ reactividade brônquica. Apresenta‑se com episó‑ dios recorrentes de sibilância, tosse, dispneia e aperto torácico.
Figura 1. Classificações
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CLASSIFICAÇÕES
Classificar a asma é útil para a sua abordagem:
- Idade: Existem diferenças entre a patofisiologia e apresentação clínica da asma durante a infância, ida‑ de pré‑escolar, escolar e adolescência, que se re‑ flectem na abordagem da asma. - Fenótipos: Diferentes mecanismos patofisiológi‑ cos (endotipos) podem ser responsáveis por dife‑ rentes fenótipos. No entanto, existe uma sobre‑ posição considerável entre eles e a possibilidade
de se alterarem ao longo do tempo. Os fenótipos devem ser considerados na abordagem da asma devido a diferentes respostas às várias modalidades de tratamento.
- Gravidade: Desde intermitente a grave; uma abor‑ dagem em degraus crescentes pode guiar o trata‑ mento na avaliação inicial. As exacerbações agudas podem ser ameaçadoras da vida.
O controlo dos sintomas vigentes e o risco futuro devem ser os objectivos clínicos de um adequado plano de tratamento da asma.
de atopia estão fortemente relacionados com o prognós‑ tico. O Índice Preditivo de Asma pode auxiliar como ferramenta para o prognóstico.
DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar asma, deve confirmar-se a pre- sença de sintomas recorrentes de obstrução reversí- vel das vias aéreas, e excluir outras patologias.
História Clínica Sintomas: Tosse, sibilância, dispneia, aperto torácico. Padrão: Episódios recorrentes (>=3) ou sintomas persistentes, desencadeados por irritantes (ar frio, fumo de tabaco), alergénios (animais domésticos, pólenes, etc.) infecções respiratórias, exercício e outros esforços como choro ou riso. Estes sintomas ocorrem sobretudo à noi‑ te ou de manhã cedo. Deve também ser questionada a história pessoal de atopia, por exemplo eczema atópico, rinite alér‑ gica, alergia alimentar, bem como história familiar de asma.
Exame Físico É informativo durante os períodos sintomáticos, para confirmar a sibilância. Sinais de outras doenças atópicas também suportam o diagnóstico.
Avaliação da função pulmonar É importante tanto para diagnóstico como para tra‑ tamento. Contudo, provas de função respiratória normais não excluem o diagnóstico de asma nas crianças.
- Espirometria: Recomendada para crianças com capacidade para a desempenharem correctamente (a partir dos 5‑7 anos). Os cut‑offs actualmente são extrapolados dos adultos (FEV1: 80% do previsto, reversível após broncodilatação em 12%, 200mL ou 10% do previsto). - Débito Expiratório Máximo Instantâneo (DEMI ou PEF, do inglês Peak Expiratory Flow): o inter‑ valo normal é grande, o que torna estas medições mais apropriadas para monitorização do que para diagnóstico. A reversibilidade e variabilidade podem ser mais úteis. - Provas de função respiratória que requeiram menor cooperação, como a oscilometria ou resistência específica das vias aéreas , podem ser usadas em crianças com menos de 5 anos; no entanto, podem não estar disponíveis.
Avaliação de atopia A identificação de sensibilizações alérgicas específicas suporta o diagnóstico de asma, ajuda a identificar desen‑ cadeantes potencialmente evitáveis, e tem valor prognós‑ tico para a persistência da doença. Tanto os testes in vivo (testes cutâneos) como os in vitro (determinação de IgEs específicas) podem ser usados.
Avaliação da hiperactividade brônquica (HRB) A avaliação da HRB tem um papel no suporte do diagnóstico de asma.
- As provas de provocação com metacolina, histamina, manitol, soluto hipertónico e ar frio são utilizadas em adultos para auxiliar a confirmar o diagnóstico de asma. Nas crianças, estes métodos são geralmente utilizados com alguma prudência, devido às dificulda‑ des da técnica e da estandardização, incluindo a difi‑ culdade na medição da função respiratória.A evidên‑ cia de HRB pode ser usada para prognóstico. - As provas com exercício podem também ser utili‑ zadas para avaliar a HRB, mas a sua estandardização é difícil de estabelecer nas crianças de diferentes idades.
Avaliação da inflamação brônquica
- A fracção exalada de óxido nítrico (FeNO) é útil para detectar inflamação eosinofílica das vias aé‑
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reas, o que ajuda a confirmar o diagnóstico de asma, para determinar a probabilidade de respos‑ ta aos corticosteróides e sua monitorização, e para revelar uma potencial não‑adesão à terapêu‑ tica. Contudo, este teste pode não estar ampla‑ mente disponível nem é fácil de interpretar cor‑ rectamente.
- A quantificação de eosinófilos no esputo não está actualmente recomendada para diagnóstico ou mo‑ nitorização de asma em crianças.
Diagnósticos diferenciais Sintomas semelhantes a asma podem ocorrer numa grande variedade de outras patologias, a maior parte das quais pouco frequentes. Os diagnósticos diferen‑ ciais devem sempre ser tidos em consideração, parti‑ cularmente em casos atípicos ou com má resposta ao tratamento.
Patologias infecciosas e imunológicas Aspergilose broncopulmonar alérgica Anafilaxia Bronquiolite Imunodeficiência Infecções respiratórias recorrentes Rinite Sinusite Sarcoidose Tuberculose Patologias brônquicas Bronquiectasias Displasia broncopulmonar Fibrose Quística Discinésia ciliar primária Obstrução mecânica Malformações congénitas Tumor ou linfadenopatia Aspiração de corpo estranho Laringomalácia/traqueomalácia Anéis vasculares ou laríngeos Disfunção das cordas vocais Outros sistemas Patologia cardíaca congénita Refluxo gastroesofágico Patologia neuromuscular (aspiração) Tosse psicogénica
Considerações especiais
- Diagnóstico de asma em lactentes: Diagnosticar asma em crianças com menos de 2‑3 anos é difícil devido à ausência de métodos de avaliação objecti‑ vos, à resposta suboptima à terapêutica e a um cur‑ so variável da história natural da doença, o que torna o diagnóstico neste grupo etário, na melhor das hipóteses, provisório.
- Prova terapêutica: Em casos de incerteza no diag‑ nóstico, particularmente em idade pré‑escolar, su‑ gere‑se um período curto de uma prova terapêuti‑ ca (1‑3 meses) com corticosteróides inalados. Uma melhoria clínica considerável durante a terapêutica e agravamento após descontinuação suporta o diag‑ nóstico de asma, embora uma ausência de resposta ao tratamento não exclua o diagnóstico.
- Apesar de se reconhecer geralmente uma grande diversidade na asma em idade pediátrica, existe ainda pouco consenso e detalhe nos critérios de diagnós‑ tico, em particular para os fenótipos, com a excepção da asma / broncoconstrição induzida pelo exercício.
PRINCÍPIOS DA ABORDAGEM
Figura 3. Princípios da abordagem
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- Devem ser levadas a cabo medidas vigorosas de evicção de fumo do tabaco.
- Deve ser sugerida também a evicção de outros poluentes de interior e exterior.
FARMACOTERAPIA
A farmacoterapia é a pedra basilar do tratamento; é de longo‑prazo e deve ser claramente distinguida do tra‑ tamento das exacerbações agudas de asma.
- As decisões do tratamento são baseadas no nível de controlo da doença.
- A gravidade também pode ser utilizada na abor‑ dagem inicial.
- É proposta uma abordagem em escalada por degraus :
- Deve ser considerada uma subida de um degrau na terapêutica se não for alcançado o controlo após 1‑3 meses, depois de rever a utilização do dispositivo, a adesão terapêutica, evicção de de‑ sencadeantes, tratamento de co‑morbilidades como a rinite, e possivelmente o diagnóstico.
- A diminuição de um degrau na terapêutica deve ser considerada quando se atingiu o controlo há pelo me‑ nos 3 meses (de acordo com a opinião de especialista). - É importante ter em consideração a idade. Nos lactentes, a evidência para o tratamento é baixa, as respostas inconsistentes e frequentemente subóp‑ timas. Nos adolescentes, a falta de adesão terapêu‑ tica frequentemente afecta a abordagem da asma.
Uma forma fácil de memorizar esta abordagem em escalada é que o número de cada degrau sugere o número de fármacos, ou o nível de corticosteróides inalados (ICS) a usar.
Degrau 0: Não é necessária nenhuma medicação de controlo Degrau 1: Utilizar um fármaco de controlo
- Podem ser utilizados um ICS em dose baixa como primeira opção, ou um antagonista dos receptores dos leucotrienos (LTRA). As cromonas e a teofilina eram anteriormente incluídas, mas perderam supor‑ te de evidência. Degrau 2: Utilizar dois fármacos de controlo, ou duplicar a dose de ICS Degrau 3-4: Maximizar o tratamento convencio- nal (dose elevada de ICS, isolado ou em combinação com terapêuticas adicionais)
- Este degrau pode incluir dois passos diferentes: no primeiro, um agonista beta de longa‑acção (LABA)
Figura 4. Farmacoterapia
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ou um LTRA podem ser adicionados ao ICS em dose média, e no segundo aumenta‑se a dose de ICS. Pode também considerar‑se Omalizumab. Degrau 5: São adicionados corticosteróides orais como último recurso
As medicações em cada degrau não são idênticas, tan‑ to em eficácia como em segurança, e estão descritas opções preferenciais, especialmente para diferentes grupos etários e/ou fenótipos. No entanto, existe uma variabilidade considerável na resposta individual a cada terapêutica, sugerindo a necessidade de flexibilizar a escolha e a opção de tentar uma estratégia diferente se a primeira não for bem‑sucedida.
DISPOSITIVOS PARA INALAÇÃO
0 aos 5 anos: Inalador pressurizado de dose calibrada (pMDI) com câmara expansora com revestimento anti‑estático e más‑ cara (ou peça bucal assim que a criança a conseguir utilizar).
≥ 5 anos: Escolher entre o pMDI já descrito, inalador de pó seco (DPI) (lavar/bochechar a boca após a inalação) ou DPI activado pela inspiração, dependendo da capacidade para usar cada um dos dispositivos e da preferência pes‑ soal. Nebulizador: Pode ser utilizado como segunda opção em qualquer idade.
IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA (SIT)
A SIT deve ser considerada para crianças cujos sinto‑ mas se associem claramente a exposição a um alergénio relevante.
- A imunoterapia subcutânea (SCIT) é eficaz na asma alérgica quando são administrados extractos
alergénicos estandardizados de ácaros, epitélios de animais, pólen de gramíneas, de ervas, ou de árvo‑ res. Na prática clínica a SCIT é tipicamente admi‑ nistrada durante 3‑5 anos.
- A SCIT deve ser administrada apenas por clínicos experientes na sua utilização, e treinados apro‑ priadamente para tratar potenciais reacções ana‑ filáticas.
- A SCIT não está recomendada na asma grave, devido ao possível risco de reações graves.
- A imunoterapia sublingual (SLIT) não é doloro‑ sa, é mais apropriada para a criança e tem um ex‑ celente perfil de segurança. A maior parte das di‑ rectrizes recomenda evidência adicional relativamente à eficácia antes de a sugerir; no en‑ tanto, meta‑análises recentes confirmaram a sua eficácia.
MONITORIZAÇÃO
- Uma vez confirmado o diagnóstico e iniciado o tra‑ tamento, é essencial monitorizar.
- É sugerido um intervalo de 3 meses dependendo da gravidade e actividade da doença; estão indicados períodos mais curtos após uma exacerbação ou após redução / suspensão terapêutica.
- Os parâmetros que devem ser monitorizados in‑ cluem: controlo, função pulmonar (espirometria ou DEMI), adesão terapêutica e técnica inalatória.
- Outros parâmetros adicionais podem incluir a qualidade de vida, e reacções adversas, particu‑ larmente impacto na velocidade de crescimento.
- Monitorizar a inflamação com FeNO também pode ser útil.
- Define‑se controlo pelo nível mais grave de dete‑ rioração ou de risco. Estão disponíveis questionários validados para ava‑ liar o controlo da asma em crianças (como o ACT, TRACK e outros).
Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R et al.
