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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA CONSENSO DE LYON 1994 - 2000 Dra. Maria Ignêz Zanetti Feltrim Diretora do Serviço de Fisioterapia do Instituto do Coração ) Dra. Verônica Franco Parreira Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federa! de Minas Gerais 2001 CONSENSO DE LYON - 1994 - 2000 APRESENTAÇÃO No final do século XX, dois eventos importantes ocorreram na área de Fisioterapia Respiratória: 1. em 1994, na cidade de Lyon - França, o | Consenso em Fisioterapia Respiratória, reunindo profissionais da língua francesa, abordou as técnicas manuais para a remoção das secreções brônquicas; 2. em 2000, na mesma cidade, as Jornadas Internacionais sobre Recursos Instrumentais em Fisioterapia Respiratória. Os objetivos desses encontros foram relatar as práticas em Fisioterapia Respiratória, avaliar as técnicas e seu suporte científico, propor conclusões e recomendações consensuais a partir de metodologia científica específica. As conclusões apresentadas pelos relatores dos Comitês obrigaram-nos ao reconhecimento unânime do pequeno número de estudos controlados, randomizados, de nível de evidência |, contrapondo-se aos numerosos relatos de especialistas sobre a experiência clínica. Isto levou a um chamado urgente dirigido a todos os fisioterapeutas, no sentido de fazer validar aquilo que por certo é bem realizado pelas várias equipes, o que é dito e o que é escrito sobre nossa prática, mas que não está avaliado e comprovado. Os organizadores levantaram os desafios para o ano 2001: “Elaborar protocolos , estudos multicêntricos das práticas para se atingir provas científicas que inverterão a tendência do nível Ill em nível 1.” O primeiro beneficiário será o paciente, que receberá a qualidade e quantidade de tratamento necessário. No Brasil, há muito queremos realizar um consenso que unifique a nomenclatura técnica da área, estabeleça critérios, baseados em evidências quanto às técnicas empregadas e que possam ser adotados em âmbito nacional. Ao tomarmos conhecimento deste material, preocupamo-nos com sua rápida e ampla divulgação, para que saibamos que nossa preocupação é compartilhada por outros colegas de diferentes países. Lá como aqui, há uma busca incessante por dados que traduzam em ciência nossa arte em transformar movimento, manipulações e toques físicos em recuperação funcional. Este nosso trabalho não foi simplesmente traduzir um texto, mas entender o pensamento de nossos colegas de língua francesa. Algumas citações poderão nos parecer estranhas, fora da nossa realidade ou até mesmo simplistas. No entanto, procuramo-nos manter fiéis aos textos originais, sendo queo “Lyon 2000” poderá ser lido na língua francesa no site www.multimania.com/ jikril. Para resolver algumas dúvidas, entramos em contato com especialistas presentes nos eventos com a A.J..K.R.l., por meio da Sra. Jeannine Jennequin, a quem agradecemos a autorização expressa para publicação deste material. Que êle sirva de estímulo ao nossos colegas que ingressam na carreira universitária, aos acadêmicos em Fisioterapia tão ávidos de referências científicas e aos colegas, que em sua prática assistencial, querem prestar um padrão de excelência no cuidado ao paciente. São Paulo, 13 de outubro de 2001 Dra. Maria Ignêz Zanetti Feltrim Diretora do Serviço de Fisioterapia do Instituto do Coração - HCFMUSP Dra. Veronica Franco Parreira Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais 2 CONSENSO DE LYON - 1994 a | CONFERÊNCIA DE CONSENSO EM FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA LYON - 2 E3 DE DEZEMBRO DE 1994 Comitê de Especialistas ]. Barthe (Paris) M. Cabillic (Nantes) G. Chatte (Lyon) JP Delaunay ( Paris) JF Fazilieau (Nantes) C. Lepresle (Paris) JP Linossier (Lyon) B. Palomba (Montpellier) G. Postiaux (Belgica) M. Thumerelle (Lens) A Vandevenne (Austria) R. Willeput (Belgica) J. Wills (Paris) J. M. Zahm ( Reims) “1 CONSENSO DE LYON - 1994 Uma Conferência de Consenso é um método de avaliação, que visa sintetizar e objetivar os conhecimentos à propósito de uma prática clínica ou de uma intervenção de saúde. Esta conferência foi organizada e desenvolvida conforme regras metodológicas preconiza- das pela Agência Nacional para o Desenvolvimento da Avaliação Clínica (ANDEM), a eles atribui-se seu nível de qualidade. As conclusões e recomendações apresentadas neste documen- to foram redigidas por um Comitê da conferência, totalmente independente. RECOMENDAÇÕES DO COMITÊ O tema obstrução brônquica mobiliza os especialistas há décadas. A luta contra a obstrução brônquica (ocasional ou crônica) necessita, antes de tudo, de técnicas de Fisioterapia que visam a limpeza do muco brônquico das vias aéreas centrais e periféricas. O lugar ocupado pelos diferentes métodos manuais que podem ser utilizados para este fim, justifica esta conferência. O interesse da profissão pelo assunto foi expressa pelo número de congressistas, 700 participantes, que seguiram com atenção os debates. Este sucesso recompensa os esforços dos organizadores que trabalharam durante um ano e revisaram 250 referências bibliográficas internacionais coletadas nas bases de dados Medline, Pascal, AMC, Redatel e Current Contents. Os organizadores trabalharam respeitando as normas da Agence Nationale pour le Développement de Evaluation Médicale (ANDEM). Com o objetivo de identificar os temas de interesse, realizou-se um grande pesquisa junto à 693 fisioterapeutas respiratórios, que traba- Ilham no âmbito privado e público. O Comitê foi composto por 14 profissionais escolhidos por sua competência e imparciali- dade. Este júri foi composto, em partes iguais, por pneumologistas, intensivistas, pediatras e fisioterapeutas respiratórios experientes, que trabalham com pacientes adultos, adolescentes, crianças e recém nascidos. Obstrução brônquica pode ser definida como uma estagnação no interior das vias aéreas de muco brônquico em quantidade e/ou qualidade normal ou patológica. Foram examinadas oito (8) técnicas muito utilizadas em Fisioterapia Respiratória para tratar a obstrução brônquica. Cada uma das técnicas foi apresentada em detalhes por dois especialis- tas, que se esforçaram na revisão da literatura disponível e apresentaram uma síntese. Após cada exposição, realizou-se extensa discussão com os membros do Comitê e, depois, com os participantes. É certo que o fisioterapeuta realiza higiene brônquica e a eficácia desta intervenção é constatada por todos. Foram avaliadas as seguintes técnicas: 1. As posturas de drenagem não ocupam mais a posição preponderante que tinham há algum tempo. O efeito favorável das posturas está limitado à certas indicações precisas: 1.1. Em certas situações clínicas, em Unidade de Terapia Intensiva, utiliza-se o decúbito ventral para melhorar a relação V/Q; 1.2. Em alguns pacientes neurológicos para drenagem de regiões pulmonares póstero- inferiores; 1.3. Em decúbito lateral associado às técnicas de fluxo expiratório controlado. 2. As publicações atualizadas defendem a eficácia da tosse dirigida como manobra de eliminação de secreções brônquicas. De fácil aprendizagem, sem custo financeiro, a tosse bem conduzida permite ao paciente adquirir um certo grau de autonomia. 3. As vibrações e as percussões torácicas denominadas, em geral, de tapotagem ocupam um lugar pouco significativo. Estas técnicas não encontram mais a unanimidade e necessitariam CONSENSO DE LYON - 1994 1- A definição da palavra fluxo” 2- O interesse do decúbito lateral e, particularmente, a determinação do pulmão que funciona melhor: o do lado apoiado ou do lado não apoiado ?**; 3 - O papel da ausculta pulmonar, tema defendido por um dos especialistas, deve ser considerado?***. DEFINIÇÃO DA PALAVRA FLUXO (*) O artigo publicado na revista Annales de Kinésithérapie, 1992, volume 18, pg 413, dá uma definição muito clara da noção de fluxo na mecânica dos fluidos O fluxo (V) exprime a quantidade de fluido que passa através de uma superfície por unidade de tempo. Para ser definida rigorosamente, essa noção implica que a superfície em questão é suficientemente pequena (elementar), para que a velocidade de cada uma das partículas que compõe o fluido seja identificada em cada ponto. Existe, então, uma proporcionalidade entre fluxo e velocidade, que se exprime matematicamente por: V (fluxo) = ds. X v.; onde ds = área seccional v = velocidade. Assim sendo, acelerar um fluxo seria acelerar uma velocidade. “Aceleração de um fluxo” seria uma grandeza hipotética, cuja unidade seria m/s”. Pelo contrário, em se tratando de aceleração das partículas que compõe o fluido, existe simplesmente um aumento da velocidade, daí a recomendação da denominação “aumento do fluxo”. INTERESSE DO DECÚBITO LATERAL (*) Numa referência à KARA (estudioso francês), a posição em decúbito homolateral acentua a mobilidade do diafragma do lado apoiado. Como resultado, há otimização da ação da respiração abdomino-diafragmática, por localização do efeito máximo de fole do lado de apoio. Os autores belgas utilizam a palavra “infralateral” com o mesmo significado. Os demais autores estimam que é o pulmão contralateral que se encontra mais expandido, mas sua finalidade é diferente. Realmente, o diafragma contralateral está em posição inspiratória e a relação V/Q é superior aquela do pulmão homolateral. Isto é importante nos casos de empiema visando posicionar o diafragma em atitude inspiratória ou face à uma atelectasia por favorecer a abertura brônquica, mas é pouco útil nos casos de remoção de secreções, nos quais a finalidade é favorecer a mobilização para aumentar a capacidade de compressão do gás. UTILIZAÇÃO POSSÍVEL DA AUSCULTA PULMONAR ** De acordo com Leblanc, Macklem e Ross, a intensidade dos sons respiratórios é um bom sinal físico da ventilação pulmonar subjacente. A intensidade do som respiratório seria mais importante no lado apoiado. Alguns autores colocam que as crepitações podem estar ausentes em ortostatismo e presentes em decúbito lateral homolateral (ou infralateral). Se nós concordamos com Forgacs que estes ruídos são devidos à equalização brutal das pressões de um lado e de outro de um ponto de fechamento, fechamento consequente à presença de líquido no caso de acúmulo de secreção, entenderemos o interesse no estudo comparativo dos sons pulmonares nas duas posições (ortostatismo e decúbito lateral). Os membros do Comité avaliaram cada um dos relatórios dos especialistas e examinaram as conclusões possíveis. 10 CONSENSO DE LYON - 1994 AS VIBRAÇÕES Definição As vibrações não instrumentais consistem de movimento oscilatório aplicado manualmente sobre o tórax com uma frequência ideal desejada entre 3 e 75 Hz a fim de modificar a reologia do muco brônquico. A vibração é realizada geralmente por tetanização dos músculos agonistas e antagonistas do antebraço, trabalhando em sinergia com a palma da mão aplicada perpendicularmente sobre o tórax e, preferencialmente, no final da expiração. Efeito clínico Procura-se com esta técnica uma modificação das propriedades físicas do muco com diminuição da viscosidade em razão do tixotropismo. Tem-se demonstrado que as vibrações são capazes, em certas fregiências in vitro, de modificar a viscoelasticidade do muco brônquico e, assim, facilitar sua depuração quando a viscosidade diminui. Um outro efeito teórico seria o de se aproximar de 13 Hz, a frequência dos cílios vibráveis, para amplificar, por concordância de fase, a amplitude dos movimentos ciliares. Utilização clínica A aplicação deste princípio na Fisioterapia gera, entretanto, uma dificuldade de aplicação técnica e um problema de natureza física: 1. Dificuldade para o terapeuta em realizar as vibrações na fregiência eficaz mínima (13 Hz) e durante um tempo suficiente. 2. Limites físicos da transmissão de vibrações através de um órgão oco; limites eventualmente modificados em função da patologia. Conclusão Os resultados contraditórios de uma literatura pouco convincente e pouco abundante traduzem bem a eficácia aleatória desta técnica. Seria necessário, então, realizar sua validação e estabelecer protocolos rígidos relativos exclusivamente à este método, já que nos trabalhos publicados até o presente momento, esta técnica foi sempre associada à outras técnicas denominadas convencionais. o A PERCUSSÕES TORÁCICAS MANUAIS (PTM) Definição As PTM são definidas como a aplicação sobre a parede torácica e, em especial, sobre a zona a ser tratada, de percussões, em que as modalidades de administração são as tapotagens, percussão cubital, punho-percussão ou digito-percussão, que são percussões realizadas com as pontas dos dedos nas crianças. A eficácia seria proporcional à energia inicial dependendo, então, da força da manobra e da rigidez do tórax. Por outro lado, um fenômeno vibratório permite, por ressonância, o aumento da amplitude dos batimentos ciliares. De fato, a gama de fregiências ideais para o transporte do muco seria de 25 a 35 Hz, muito além das capacidades manuais (1 a 8 Hz). Justificativa e validação A utilização isolada das PTM não foi validada em nenhum trabalho, apesar de serem CONSENSO DE LYON - 1994 com acúmulo de secreção, durante 15 minutos em cada posição. Para as posturas em ventral, de caráter preventivo, é necessária 1 hora por dia. Finalmente, parece importante considerar as posturas sob vários aspectos: 1. A drenagem brônquica, por gravidade e/ou modificação da ventilação regional. 2. Em associação a outras técnicas. 3. No caso de pacientes graves, acamados, com acúmulo de secreção, a variação da postura vai além dos objetivos da drenagem de secreções e constitui um paliativo à imobilidade. A TOSSE Definição Em fisiologia, a expiração forçada explosiva atua como mecanismo mecânico de defesa da árvore traqueo-brônquica. A tosse pode ser espontânea, provocada (reflexa), ou voluntária. No aspecto educativo a tosse voluntária é chamada “tosse dirigida” ou controlada, seja a alto volume (iniciada na Capacidade Pulmonar Total), seja a baixo volume (iniciada na Capacidade Residual Funcional), seja em acesso único ou consecutivos. Na prática, é preciso distinguir a tosse “irritativa” não produtiva (chamada seca), que deve ser inibida, da tosse fisiológica “produtiva”, esta a ser educada. Em Fisioterapia Respiratória, a tosse constitui o término de uma segiiência de toda sessão para remoção de secreção brônquica, independente do método utilizado. A prática da tosse controlada, pouco discutida em nosso ponto de vista, foi objeto de 180 publicações com validação em laboratório (GIMENEZ e colaboradores). A tosse pode ser um uma técnica completa? 1. Sim, nas afeções bronco-pulmonares agudas. 2. Nos casos crônicos a indicação depende de diferentes parâmetros: características do gás, do tixotropismo do muco, da qualidade da árvore traqueo-brônquica e da mecânica da bomba ventilatória toracoabdominal. Suporte fisiológico e fisiopatológico A velocidade linear de um acesso de tosse é mais elevada do que a do fluxo iniciado a alto volume e ultrapassa a velocidade obtida por qualquer outra técnica de drenagem brônquica. É uma técnica eficaz para drenar as primeiras 5º à 6º gerações brônquicas na presença de uma síndrome obstrutiva. O volume expectorado está diretamente relacionado à duração do acesso da tosse e ao número de acessos sucessivos. Para comprimir o setor periférico, a tosse deve ser executada a baixo volume, dentro do volume de reserva expiratório. O deslocamento periférico do ponto de igual pressão não poderia compensar totalmente a redução dos fluxos e, assim sendo, a tosse a baixo volume não tem a mesma eficácia sobre a depuração das pequenas vias aéreas que a tosse a alto volume sobre as vias aéreas centrais. Nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a expectoração aparece de forma mais voluntária nos acessos de tosse consecutiva após uma inspiração única do que num acesso isolado. Na presença de discinesia bronquiectásica a tosse é ineficaz na periferia. Na presença de uma insuficiência ventilatória obstrutiva (IVO) a tosse a baixo volume mostra-se ineficaz quando o VEF, é menor de 1 litro, podendo gerar fluxo retrógrado. No caso de paralisia, a tosse se torna ineficaz quando a força dos músculos expiratórios é menor que 60 cmH,O. Na crise asmática ou no broncoespasmo com retenção de secreção, impedindo seu deslocamento, existe o risco de uma exacerbação do quadro pela tosse. Em neonatologia, menos da metade dos recém nascidos apresenta tosse espontânea ou tosse provocada pela estimulação laríngea. Apesar da imaturidade do sistema muscular respiratório no nascimento, as pressões expiratórias manuais 14 CONSENSO DE LYON - 1994 toracoabdominais são, na maioria das vezes, adequadas para desencadear a tosse. Efeitos secundários Na presença de tosse espontânea, violenta, repetida e muito prolongada, ocorrem os seguintes efeitos: 1. Nas vias aéreas superiores: traumatismo da laringe, esmagamento da epiglote sobre a faringe. Nas vias aéreas inferiores: redução da depuração mucociliar ao nível do segmento limitante, risco de ruptura alveolar. ho . Parede torácica. Tórax: risco de fraturas na presença de osteoporose. Abdômen: hérnia, prolapso vaginal, incontinência urinária, hematoma da parede abdominal. 3. Circulação cerebral. Por aumento da pressão do líquido céfalo-raquidiano: risco de vertigens, vista turva. 4. Hemodinâmica sistêmica e pulmonar: picos hipertensivos. Contra-indicações à tosse A tosse como técnica de drenagem está contra-indicada: 1. Nas contusõestorácicas, no caso de pneumotórax não drenado, de fraturas de costelas e, mais particularmente, do gradeado costal; o Nos traumatismos intracranianos; 3. Nos caso de resecção ou sutura da traquéia; 4. Nas cirurgias de estenose pós-intubação; 5. Na presença de hérnia abdominal e de hiato graves. Conclusão A revisão das publicações atualizadas defende a eficácia da tosse como manobra de eliminação de secreções brônquicas. Esta eficácia é em função da quantidade de muco secretado, da importância da IVO, da estabilidade da árvore brônquica. Ela deve ser realizada, na maioria dos casos, na posição sentada e com altos volumes pulmonares. Os esforços de tosse devem ser realizados de maneira potente, logo após manobras ventilatórias que privilegiem a expiração. Após a orientação e educação adequadas, sem custo financeiro, ela permite autonomia de drenagem do paciente entre as sessões de Fisioterapia. Vale a pena ressaltar que a utilização da tosse controlada foi objeto de numerosas publicações (Gimenez e colaborado- res). E: e A TECNICA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA (TEF) Definição Não daremos uma definição visto que o autor afirma haver semelhança entre a “Forced Expiration Technique” e a “Aceleração do Fluxo Expiratório”, ou AFE (veja seção específica para os esclarecimentos necessários). No entanto, Wills cita como descrição “uma ou duas expirações forçadas começando a 1/2 volume pulmonar e continuando até o volume residual”. Três ações possíveis são “previstas” pelo autor: 1. O aumento do fluxo na boca é semelhante à ação de um compressor de alta pressão. A analogia não é satisfatória, mas se trata de limpar a tubulação do compressor. Então, a 16 CONSENSO DE LYON - 1994 acometimento for da ventilação como da perfusão. Sua utilização não está indicada na retenção de secreção por lesão cavitária. Deve-se notar que existe uma dúvida sobre as técnicas ELTGOL e ELTPr, não relacionadas à sua eficácia, mas em relação ao custo calórico do esforço. O esvaziamento total priva o pulmão de ar aquecido, e o esforço final obriga o paciente à produzir um esforço muscular importante, pelo fato de que ele não pode mais recrutar a elasticidade do tecido pulmonar. A EXPIRAÇÃO LENTA PROLONGADA (ELPr) Definição, modalidades de aplicação A expiração lenta prolongada é uma técnica passiva de auxílio à expiração aplicada aos recém nascidos, obtida por meio de uma pressão manual externa lenta iniciada no final de uma expiração espontânea e realizada até o volume residual. Se trata do prolongamento de uma expiração espontânea, que a técnica acompanha e completa. Justificativa fisiopatológica Esta técnica é colocada como a vertente pediátrica da ELTGOL e seus mecanismos fisiológicos são supostamente os mesmos. Dados científicos Os elementos de validação de eficácia foram obtidos, mas somente por meio de parâmetros clínicos e de anamnese e pela comparação de parâmetros mecânicos ventilatórios e esteto- acústicos. Estes argumentos não podem ainda convencer definitivamente quanto à eficácia da técnica. Contra-indicações e limitações A prudência deve ser recomendada em várias condições patológicas. O broncoespasmo não é uma contra-indicação se a técnica é precedida de aerossolterapia com ação broncodilatadora. A realização da ELPr deve ser realizada por terapeutas experientes. DRENAGEM AUTÓGENA Definição, modalidades de aplicação . A drenagem autógena é uma técnica de higiene brônquica ativa utilizando inspirações e expirações lentas e controladas pelo paciente, na posição assentada, iniciando-se no volume de reserva expiratório tendo em vista a mobilização de secreções distais e, depois, progressivamen- te, no volume de reserva inspiratório para eliminação proximal. Justificativa fisiopatológica Esta técnica se apoia nas formas da curva fluxo/volume que mostram o melhor fluxo nas pequenas vias aéreas quando de ausência de estreitamento proximal pela expiração “suspirada” comparada à expiração forçada. Dados científicos A drenagem autógena foi comparada às técnicas convencionais de Fisioterapia; parece demonstrar eficácia igual à estes métodos em relação aos parâmetros funcionais assim como a uma técnica instrumental. Entretanto, parece que a DA pode produzir maior quantidade de expectoração que as técnicas precedentes. Outros estudos metodológicos devem ser realizados. CONSENSO DE LYON - 1994 Contra-indicações e limitações As limitações são a falta de cooperação do indivíduo e a necessidade de controles para orientação e revisão da técnica, regularmente. Semelhança com outras técnicas Observar que a AFE consegue, às vezes, educar o paciente para se auto aplicar pressões manuais no tempo expiratório. (veja texto abaixo). AS PRESSÕES MANUAIS TORÁCICAS E ABDOMINAIS QUE VISAM A REMOÇÃO DE SECREÇÕES BRÔNQUICAS NO ADULTO Definição e descrição da técnica É uma força exercida manualmente sobre uma parte do tórax e/ou abdômen com o objetivo de aumentar o fluxo respiratório. A mão é colocada de forma plana sobre o tórax respeitando- se a mobilidade costal. No abdômen a mão apoia no sentido cefálico para a elevação do diafragma ou no sentido descendente para reter a massa abdominal. Justificativa fisiopatológica Os autores parecem estar de acordo em admitir que uma pressão exercida sobre o tórax durante a manobra expiratória gera modificação da pressão intratorácica. Dados científicos Os autores mediram a intensidade das pressões manuais e sua consegúência sobre as pressões intratorácicas com seus resultados na depuração brônquica. Nível de prova e validação da técnica Estas medidas não foram validadas, pois a metodologia utilizada está associada a exercícios respiratórios com tosse. Precauções Sobre tórax rígido ou com osteoporose, na presença de fragilidade vascular e de marcapasso cardíaco. ACELERAÇÃO* DO FLUXO RESPIRATÓRIO NO ADULTO O termo “aceleração”* , sendo impróprio, é conveniente que seja substituído por “aumento”.(veja texto acima) Definição É uma expiração ativa ou passiva realizada com volume pulmonar mais ou menos alto, em que a velocidade , a força e a duração podem variar (os fluxos gerados ficam inferiores ao fluxo expiratório máximo). Descrição Trata-se de mobilizar as secreções da periferia em direção à traquéia, utilizando o aumento do fluxo expiratório. Estas expirações são ativas, repetidas, com a glote aberta, lentas ou rápidas. Não há justificativa fisiopatológica verificada, a não ser uma alusão ao entendimento da curva fluxo-volume. 17 CONSENSO DE LYON - 1994 CONCLUSÃO GERAL Os relatos dos especialistas permitem classificar as técnicas de remoção de secreção brônquica em três categorias: As vibrações e as percussões ocupam uma posição pouco significativa e não podem ser recomendadas. As posturas não detêm mais a posição preponderante que tinham anteriormente. À imagem histórica de um indivíduo que elimina secreções “de cabeça para baixo” não pode mais existir. Um número limitado de “posturas”, no senso restrito de colocar o paciente numa posição pré- determinada, pode ser conservado: o decúbito ventral em certas situações em Terapia Intensiva e o decúbito lateral para auxiliar a ventilação. A utilização de técnicas de fluxo expiratório controlado alcança a unanimidade. As semelhanças são numerosas entre técnicas de nomes variados. A ventilação por controle do fluxo expiratório é a técnica de escolha, validada tanto pela experiência clínica como por programas de pesquisa (muito raros).Este conjunto de técnicas engloba a “Tosse Controlada”, a Expiração Forçada e as abordagens por pressão manual designadas pelas siglas “AFE” (Aumento, e não aceleração, do Fluxo Expiratório) e “ELTGOL” (Expiração Lenta Total com a Glote Aberta em decúbito infraLateral) RESUMO A remoção de secreção brônquica pelo controle do fluxo expiratório é reconhecida como eficaz, independente da técnica empregada. As posturas são somente um coadjuvante ocasional. A utilização de vibrações manuais e percussões não trazem nada de positivo. A eficácia da Fisioterapia no tratamento da obstrução brônquica foi reconhecida e aceita por todos os membros do Comitê. 18 CONSENSO DE LYON - 2000 RECOMENDAÇÕES DOS ESPECIALISTAS PARA A PRÁTICA CLÍNICA JORNADAS INTERNACIONAIS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA INSTRUMENTAL LYON - 16 E 17 DE NOVEMBRO DE 2000 25 CONSENSO DE LYON - 2000 A ausculta permite distinguir os ruídos relacionados à presença de secreções (roncos ou crepitações meso-inspiratórias) e os relacionados aos componentes inflamatórios e broncoespásticos da obstrução (sibilos). 2. Espirometria É a mensuração de volumes e fluxos ventilatórios, que permite reconhecer a obstrução brônquica, definida pela diminuição da relação VEF,/CVF. O acúmulo de secreções é somente um dos fatores da obstrução brônquica e, assim sendo, a espirometria não é um bom método para a sua avaliação. 3. Gasometria arterial Permite avaliar a repercussão do acúmulo de secreções e das alterações associadas sobre as trocas gasosas. Ela é realizada por meio da análise de sangue arterial, sendo necessário um ambiente próprio, de custo elevado para a sua realização. A interpretação dos gases sanguíneos deve levar em conta as condições de coleta: ar ambiente ou FIO, para os pacientes dependentes de oxigênio. A oximetria de pulso é um método não invasivo, de fácil utilização e com menor custo, mas é necessário que se tenha conhecimento de suas limitações. 4. Avaliação das secreções e da depuração Não existe medida instrumental da retenção de secreção. As técnicas propostas têm por objetivo estudar os fatores que favorecem o acúmulo. Os métodos de avaliação da depuração do muco das vias aéreas vão dos mais simples (volume das secreções) às técnicas mais complexas (depuração mucociliar). 5. Outros métodos são utilizados A radiografia torácica padrão permite avaliar a repercussão da obstrução brônquica e as doenças associadas. A broncoscopia visualiza as secreções, indica sua localização, mas não possibilita avaliar a extensão da obstrução. Conclusão A ausculta parece ser o método de escolha, que permite reconhecer a existência da obstrução brônquica por acúmulo de secreções. Entretanto, estudos prospectivos e multicêntricos são indispensáveis para definir melhor sua sensibilidade e especificidade. Nossas recomendações são de nível Ill em função da ausência de estudo específico sobre o tema. AEROSSOLTERAPIA Durante a leitura dos resumos bibliográficos realizada pelos especialistas, o Comitê constatou o pequeno número de estudos sobre o tema e uma literatura essencialmente anglo- saxônica, que aborda técnicas de drenagem, como percussão, drenagem postural, expiração forçada, tosse, as quais, não necessariamente, estão em acordo com a conferência de Lyon de 1994. O Comitê levantou três questões fundamentais relativas à associação entre aerossolterapia e Fisioterapia. 1. A aerossolterapia tem uma eficácia clínica? À resposta é sim: 37 CONSENSO DE LYON - 2000 1.1. Para os medicamentos que têm autorização de uso no mercado, com nível de evidência |. Para os outros medicamentos: 1.1.1. Antibióticos: somente a tobramicina tem, atualmente, autorização temporária de utilização (nível de evidência |). 1.1.2. Mucolíticos: perderam a autorização de uso no mercado (nível de evidência |), com exceção da desoxiribonuclease (RhDnase), utilizada em fibrose cística (nível de evidên- cia 1). 1.2. As associações medicamentosas para nebulização devem ser evitadas exceto a associação entre B2 adrenérgicos e anti-colinérgicos (nível de evidência 1). 1.3. A umidificação (conforme artigo 9º do decreto de 8 de outubro 1996, relativo à profissão de fisioterapeuta na França: o fisioterapeuta é profissional habilitado a administrar soluções não medicamentosas sob forma de aerossol) pode ser realizada com: 1.3.1. solução isotônica, soro fisiológico, é o método mais prudente; 1.3.2.solução hipotônica é perigosa pelo eventual desencadeamento do broncoespasmo (nível de evidência |); 1.3.3.solução hipertônica pode ser eficaz, particularmente, nos casos de fibrose cística (nível de evidência |). 1. 4. A temperatura deve ser observada: 1.4.1. Um aerossol frio apresenta o perigo de desencadear hiperreatividade brônquica. 1.4.2. Uma nebulização com elevação da temperatura pode alterar o medicamento. 1.5. O controle da eficácia deste tratamento deve ser realizado pela avaliação antes e depois da aplicação do aerossol: * Aspectos clínicos: dispnéia, tiragem, ausculta * Aspectos funcionais: medidas de pico de fluxo, VEF,, espirometria 2. A aerossoiterapia é uma ajuda à Fisioterapia? A resposta é sim!! 2.1. Na presença de broncoespasmo A associação de broncodilatador seguida de Fisioterapia é mais eficaz que cada um dos tratamentos realizados de forma isolada (nível de evidência 1). Após a inalação do aerossol, apresentarão melhores resultados: * Os exercícios de ventilação espontânea, dirigidos ou não; * A ventilação invasiva ou não invasiva * Toda forma de exercício, por exemplo melhora da capacidade de exercício (Nível de evidência |). Nos lactentes o nível de evidência é Ill. 2.2. Na presença de secreção pulmonar Os mucolíticos não são eficazes e podem ser deletérios (nível de evidência 1); a RhDnase é útil quando associada à Fisioterapia (nível de evidência |); os B2 adrenérgicos favorecem a drenagem quando são administrados antes da sessão de Fisioterapia (nível de evidência Il com exceção dos lactentes, quando o nível de evidência é II) A administração de umidificação: * Com solução hipertônica melhora a drenagem na fibrose cística (nível de evidência Il 2) 
