Baixe Compressão Medular por Ossificação do Ligamento Amarelo na Coluna Torácica: Relato de Caso e outras Notas de estudo em PDF para Patologia, somente na Docsity!
Arq Neuropsiquiatr 1998;56(2):312-
COMPRESS√O MEDULAR TOR¡CICA EM DOIS NÕVEIS POR
CALCIFICA«√O DE LIGAMENTO AMARELO
RELATO DE CASO
JACKSON GONDIM, FRANCISCO RAMOS JR
RESUMO - Calcificação e/ou ossificação do ligamento amarelo é patologia bem conhecida na literatura japonesa.
Causa estenose do canal vertebral torácico e compressão medular. Os autores apresentam o caso de um paciente
de origem não japonesa com mielopatia torácica causada por compressão devida a calcificação do ligamento
amarelo.
PALAVRAS-CHAVES: medula torácica, mielopatia, ligamento amarelo, compressão medular.
Thoracic spinal cord compression at two levels due to ligamentum flavum calcification: case report
ABSTRACT - Calcification and/or ossification of the ligamenta flava is a well reported clinicopathologic entity
causing narrowing of the spinal canal and spinal cord compression. It has been described almost exclusively in
Japanese people. The authors present the case of a non Japanese patient with thoracic myelopathy caused by
ossification of the ligamentum flavum.
KEY WORDS: thoracic spine, myelophaty, ligamentum flavum, spinal cord compression
Ossificação ou calcificação do ligamento amarelo (OCLA), associado ou não a ossificação
do ligamento longitudinal comum posterior, são frequentes na literatura japonesa nos últimos trinta
anos. Foram inicialmente descritos em 1920 por Polgar^1 , baseado em radiografias laterais de coluna
cervical. O primeiro caso clínico de ossificação do ligamento amarelo foi publicado em 1960 por
Yamaguchi e col.^2. Outras descrições feitas em 1931 por Shore 3 e 1942 por Oppenheimer^4 eram
essencialmente rádio-anatômicas. Esta patologia é quase exclusivamente encontrada em publicações
japonesas 5-12. Alguns artigos não japoneses já foram publicados13-17^. Recentemente, o encontro desta
patologia em um paciente, aliado à ausência de publicações nacionais sobre o tema, apesar de uma
importante imigração japonesa no pais, nos levou a registrar este caso.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, branco, de 50 anos, sem ascendência japonesa, com quadro de paraparesia
espástica de evolução progressiva há 6 meses, acompanhado de dores cérvico-torácicas de predominância noturna,
intermitentes e bem localizadas em T2-T3. O exame neurológico mostrava síndrome piramidal bilateral, marcha
difícil sem ajuda, com diminuição das sensações proprioceptivas nos membros inferiores, e com nível sensitivo
em T4. Não apresentava radiculalgias ou alterações esfincterianas. Os exames complementares laboratoriais
foram normais, excluindo causas metabólicas. O estudo radiológico da coluna cérvico-torácica foi inconclusivo,
assim como a mielografia torácica, que não mostrou compressão medular. A ressonância nuclear magnética
(RNM) mostrou dupla compressão posterior em T2 e T3, com sofrimento medular (Figs 1 e 2). O paciente foi
*Serviço de Neurocirurgia do Hospital Geral de Fortaleza. Aceite: 5-janeiro-1998.
Dr. Jackson Gondim - Rua Dr. Pedro Sampaio 50 - 60181-560 Fortaleza CE - Brasil. E-mail: jagondim@secrel.com.br
submetido a laminectomia T2-T3, evidenciando-se uma verdadeira estenose do canal raquidiano dorsal,
essencialmente causada pela calcificação do ligamento amarelo, que estava intimamente aderido às superfícies
articulares e à dura-máter, resultando em lesão desta, que foi fechada com enxerto de aponeurose muscular. No
pós operatório imediato, houve piora do quadro motor com recuperação progressiva posterior. Na segunda semana
pós operatória uma fistula liquórica na cicatriz cirúrgica foi fechada por nova cirurgia. Atualmente, 8 meses após
a ultima cirurgia, o paciente apresenta excelente recuperação do seu quadro sensitivo motor, voltando a deambular
sem ajuda.
DISCUSS√O
Na coluna vertebral torácica, o ligamento amarelo insere-se sobre uma crista óssea situada na
borda inferior da lâmina, logo em baixo de sua superfície lisa endocanalar, estendendo-se até a
reborda superior da lâmina do corpo vertebral subjacente. Lateralmente, cada ligamento amarelo
estende-se à cápsula da articulação entre as facetas e desta forma contribui para o limite posterior do
forame intervertebral. Os dois ligamentos são separados por um intervalo estreito, mediano, através
Fig 1. OCLA na RNM. Imagem sagital mostrando indentação posterior na
medula espinhal em T2 e T3.
condrocalcinose 26 , pelviespondilite reumática 19 , hipoparatireoidismo, hiperostose esquelética
idiopática difusa^27. Estes pacientes apresentam grande prevalência de obesidade, diabetes melito,
hiperinsulinismo, alteração na tolerância da glicose e anormalidades no metabolismo do cálcio 28. A
associação com hiperostose vertebral anquilosante foi evocada, mas parece ser razoável pensar em
duas doenças distintas. Na realidade, a etiologia desta calcificação/ossificação ainda permanece
obscura. Os exames laboratoriais, na maioria das vezes, não mostram alterações metabólicas. O
papel de um traumatismo inicial não foi demostrado, mas pode agravar as alterações neurológicas 29.
Radiografias laterais da coluna vertebral torácica podem ser de ajuda no diagnóstico,
especialmente na região inferior, onde calcificação/ossificação são encontradas fortuitamente em
radiografias de tórax ou de coluna dorsal, sendo assintomáticos. Na transição cérvico-torácica e
torácica alta geralmente é prejudicada pela superposição dos ombros e escápulas. A mielografia
frequentemente tem valor relativo pois, sendo realizada na posição prona, pode não evidenciar defeitos
de enchimento no espaço subaracnóide póstero-lateral 11 , como ocorreu com nosso paciente.
Ressonância nuclear magnética é muito útil em determinar o grau de compressão da medula e
características da ossificação. Ela mostra o ligamento hipointenso em T1 e T2. A indentação é
melhor vista em imagens em T2. A tomografia computadorizada (TC) é um bom exame, mostrando
massa extra dural calcificada/ossificada em baixo da lâmina, indo até o forame intervertebral, com
perda da gordura extradural. Atualmente, a combinação de RNM e TC oferece dados são mais úteis
e precisos no diagnóstico de calcificação do ligamento amarelo 9,^.
O único tratamento para a OCLA é a descompressão cirúrgica posterior através de laminectomia
ou laminoplastia com preservação articular, levando a melhor estabilização da coluna vertebral. O
prognóstico na maioria das vezes é bom. No entanto, um programa de reabilitação fisioterápico
deve ser começado de maneira gradativa, desde que possível no pós operatório imediato.
Em conclusão, a OCLA do ligamento amarelo é patologia rara em não japoneses, podendo
levar a compressão medular por estenose do canal raquidiano. O diagnóstico é dado preferencialmente
pela combinação de RNM e TC. O prognóstico é variável, algumas vezes severo devido à importância
e extensão da estenose. Um melhor conhecimento da doença poderia aumentar o número de casos
diagnosticados em pacientes não japoneses.
REFER NCIAS
- Polgar F. Uber interaktuelle Wirbelverkalkung. Fortschr geb Rontgenstr Nuklearmed Erganzungsband 1920;40:292-298.
- Yamaguchi M, Tamagake S, Fujita S. A case of ossification of the ligamentum flavum causing thoracic myelopathy.. Orthop Surg (Tokyo) 1960;11:951-956.
- Shore LR. A report on the nature of certain bony spurs arising from the dorsal arches of the thoracic vertebrae. J Anat 1931;65:379-387.
- Oppenheimer A. Calcifiation and ossification of the vertebral ligament (spondylitis ossificans ligamentosa): roentgen study of pathogenesis and clinical significance. Radiology 1942;38:160-173.
- Haraguchi K, Yamaki T, Kurokawa Y, et al. A case of calcification of ligamentum flava. No Shinkei Geka 1996;24:69-73.
- Kubota M, Baba I, Sumita T. Myelopathy due to ossification of the ligamentum flavum of the cervical spine: a report of two cases. Spine 1981;6:553-559.
- Takayama S, Kuribayashi K, Miyamoto Y, Nakasu Y, Handa J. Ossification and calcification of the cervical ligamentum flavum. No To Shinkei 1993;9:859-863.
- Yoshida H, Murao S, Nakajima T, Tsutsumi T. Paraplegia caused by ossification of the ligamentum flavum. Nippon Rinsho 1976;10:3085-
- Hanakita J, Suwa H, Ohta F, Nishi S, Sakaida H, Iihara K. Neuroradiological examination of thoracic radiculo-myelopathy due to ossification of ligamentum flavum. Neuroradiology 1990;32:38-42.
- Hukuda S, Mochizuki T, Ogata M, Schichikawa K. The pattern of spinal and extraspinal hyperostosis in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament and the ligamentum flavum causing myelopathy. Skeletal Radiol 1983;10:79-85.
- Myakasa K, Kaneda K, Sato S, et al. Myelopathy due to ossification or calcfication of the ligamentum flavum: radiologic and histologic evaluations. AJNR 1983;4:629-632.
- Yamashita Y, Takahashi M, Matsuno Y, et al. Spinal cord compression due to ossification of ligaments: MR imaging. Radiology 1990;175:843-848.
- Arafat QW, Jackowski A, Chavda SV, West RJ. Ossification of the thoracic ligamenta flava in a caucasian: a rare cause of myelopathy. Br J Radiol 1993;66:1193-1196.
- Parekh HC, Gurusinghe NT, Perera SS, Prabhu SS. Ossification of the ligamentum flavum in a caucasian: case report. Br J Neurosurg 1993;7:687-690.
- Renier JC, Guy G, Seret P, François H. Myelopathie dorsale par ossification des ligaments jaunes et arthrose posterieure D10-D11. Rev Rhumat 1988;55:665-667.
- Suojanen JN, Lipson SJ. Spinal cord compression secondary to ossified ligamentum flavum. J Spinal Disord 1989;2:238-240.
- Sushil P, Anant K. Ossified-calcified ligamentum flavum causing cord compression with computed tomography-magnetic resonance imaging features. Surg Neurol 1994;41:441-442.
- Gardner E, Gray D. O’Rahilly R. Anatomia. 3Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1971.
- Folinais D, Lassale B, Benacerraf R, Deburge A. Radiculo-myelopathie dorsale par ossification des ligaments jaunes. Rev Rhumat 1988;55:595-599.
- Okada K, Oka S, Tohge K, Ono K, Tunenobu K, Hosoya T. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Spine 1991;16:280-287.
- Kobayashi S, Okada K, Horikoshi S. Ossification of the cervical ligamentum flavum. Surg Neurol 1991;35:234-238.
- Akino M, Abe H, Iwasaki Y, et al.. A case of cervical myelopathy due to calcified mass in the cervical yellow ligament. Neurol Surg (Tokyo) 1983;11:173-178.
- Tsuchiya T, Tanaka N. Seikeigeka Mook, Tokyo. Kinbara, 1987;50:44-58.
- Johnson RM, Murphy MJ, Sothwick WO. Surgical approaches to the spine, in Rothman RH, Simeone FA (eds). The Spine. 3.Ed. Philadelphia: WB Saunders, 1992.
- Bussiere JL, Ristori JM, Miravet L, Piat C, Soubrier M, Bardin T. Rachitisme vitamino-resistant hypo-phosphatemique et compression medulaire. Rev Rhumat 1993;60:64-68.
- Grellier P, Grisot C, Duplay J, et al.. Compression médullaire cervicale au cours d’une chondrocalcinose. Nouv Presse Méd 1981;10:3852-3853.
- Shenoi RM, Duong TT, Brega KE, Gaido LB. Ossification of the ligamentum flavum causing thoracic myeolopathy. Am J Med Rehabil 1997;76:68-72.
- Seichi A, Hoshino Y, Onishi I, Kurokawa T. The role of calcium metabolism abnormalities in the development of ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine. Spine 1992;17:530-532.
- Vitale C. Ossification du ligament vertebrál commun postérieur de la region cervicale. In: De Sèze S, Ryckewaert A., Kahn MF., Guérin CL. L’actualité rhumatologique 1985, pp. 144-148. Paris: Expansion Scientifique Française, 1985:144-148.
