Nome do Paciente: __________________________________________________________
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Sexo: _____ Data Nascimento: ___/___/______CPF___________________________ ____
TESTE RÁPIDO DE TRIAGEM PARA SARS-COV-2 (COVID-19)
Testagem realizado com amostra de secreção nasal, nasofaríngea e/ou orofaríngea, usando:
Nome do produto: ________________________________
Lote: _____________________ Validade: _____/______/__________
Método: IMUNOCROMATOGRÁFICO DE FLUXO LATERAL
OBS: O teste deve ser usado como uma ferramenta para
auxílio no diagnóstico da doença por infecção por corona vírus (COVID 19), causada pelo SARS-CoV2. São testes
qualitativos para triagem e auxílio diagnóstico. Resultados negativos não excluem a infecção por SARS-CoV2 e
resultados positivos não podem ser usados como evidência absoluta de SARS-CoV2. O resultado deve ser
interpretado por um médico com auxílio dos dados clínicos e outros exames laboratoriais confirmatórios.
Fonte: Guia de Vigilância Epidemiológica. Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional pela Doença pelo
Corona vírus 2019. Vigilância Integrada de Síndromes Respiratórias Agudas Doença pelo Corona vírus 2019,
Influenza e outros vírus respiratórios, publicado em 03/04/2020.
CONCHAL, ____ DE _____________ DE 2022
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Assinatura e carimbo
Resultado do teste:
Positivo ( )
Negativo ( )
