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Estudante do 2º ano de Enfermagem – FAMEMA Sigilo – compartilhar com minha professora que acompanha, médica(o) e enfermeira(o) da Unidade IDENTIFICAÇÃO NOME: IDADE: DN: SEXO: COR (RAÇA): RELIGIÃO: ESTADO CIVIL: PROFISSÃO: LOCAL DE TRABALHO: NATURALIDADE: NACIONALIDADE: ESCOLARIDADE: DATA DO ATENDIMENTO: ALERGIAS: QUEIXA PRINCIPAL E SUA DURAÇÃO HDA (HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL) CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS
- Cronologia (início, duração, frequência)
- Localização Corporal
- Qualidade
- Quantidade
- Circunstâncias nas quais ocorre
- Fatores que aliviam e que agravam os sintomas
- Manifestações associadas
- Consultas, exames e tratamentos anteriores e resultados obtidos HMP (HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA) Acidentes: Cirurgias; Internações:
Doenças crônicas: Doenças da infância: Vacinação: HF (HISTÓRICO FAMILIAR) Pai Mãe: Irmãos: Relação com os filhos: Relação com os pais/irmãos: Relação com vizinhos: Infância: Parto: HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL TRABALHO: Local Trabalha com o quê Renda Amizades RENDA FAMILIAR: CASA: Própria Alugada Saneamento básico ANIMAIS: LAZER: SONO: EVACUAÇÃO: MICÇÃO: ALIMENTAÇÃO: Café da manhã: Almoço: Café da tarde: Jantar: ÁGUA: (2L por dia) SAL: (5g por dia) AÇÚCAR: (25g por dia)
15. Aparelho Locomotor (AL): alterações articulares (dor, calor, rubor, restrição de movimentos, distribuição, simetria ou assimetria, deformidades, evolução etc.); lombalgia; dor e restrição aos movimentos; escoliose, lordose, cifose; dor nas pernas; sintomas musculares (mialgia, contraturas, tremores, fasciculações, câimbras, fraqueza, atrofia); história de fraturas e traumatismos; sequelas. 16. Sistema Nervoso (SN): cefaléia (pródromos, localização, intensidade, duração, frequência), sintomas associados, fatores predisponentes ou desencadeantes, resposta a analgésicos; equilíbrio e marcha (ataxia, desequilíbrio, tontura, vertigem etc.); coordenação motora; alterações sensitivas (tátil, térmica, vibratória, posicional, parestesia, anestesia, hipoestesia, hiperestesia); convulsões (tipo, frequência, contrações, perda da consciência, relaxamento de esfíncteres, duração, estado pós-critico); movimentos involuntários (mioclonia, fasciculações, tics, hipertonia, coréia); alterações da consciência, coma; insônia (tipos), sonolência, hipersonia; memória (imediata, mediata, remota, confusão mental); fala (disfasia, afasia, disartria etc.); história de traumatismo crânio-encefálico, teníase, tocotraumatismo, convulsões. PLANO DE CUIDADOS: EXAME DO ESTADO MENTAL: Apresentação : A postura é ereta e a posição, relaxada. Vestimenta apropriada para a estação do ano, gênero e grupo social. O indivíduo está limpo e bem preparado. Consciência: Alerta, percebe os estímulos ambientais e seus próprios estímulos, respondendo de forma apropriada. Estado de alerta, capacidade de responder a estímulos e reconhecimento de si e da realidade. Consciente. Atenção: Poder de concentração; habilidade de focar em algo específico sem se distrair. Atenção voluntária: concentração ou capacidade de manter este foco. Atenção espontânea: focaliza o interesse incidentalmente de acordo com as demandas do ambiente. Hiper vigilância: dificuldade de concentração ou Hipo vigilância: desatenção. Concentrado. Sensopercepção: Corresponde à percepção e interpretação dos estímulos que se apresentam aos órgãos dos cinco sentidos. Alucinações e ilusões. S/ alterações. Orientação: Percepção do mundo objetivo em relação a si mesmo. Auto psíquica e alo psíquica. Principais alterações: orientado, desorientado, parcialmente orientado, desorientação completa e desorientação parcial. Orientado no tempo, espaço e sobre si mesmo. Memória: Habilidade de notar e armazenar experiências e percepções para lembrar posteriormente; a memória recente evoca eventos do dia a dia e a memória remota traz vários anos de experiências. Memória imediata, recente e remota preservada. Inteligência: Congruente, maior ou menor que o grau de escolaridade. Afetividade e humor: Estes dois elementos estão relacionados a sentimentos dominantes; o humor é uma manifestação prolongada de sentimentos que permeia toda a vida emocional, enquanto a afetividade é uma manifestação temporária de sentimentos. Ansiedade, euforia, deprimido. Afeto congruente com humor. Pensamento: Curso/Fluxo: Acelerado, lentificado, bloqueado. Forma: fuga de ideias, desagregação. Conteúdo: pensamento delirante, obsessivo, preocupação, ideação suicida ou homicida, ideias de morte, fobias. Lógico e adequado. Juízo crítico: Auto avaliação; visão realista de si mesmo, compreensão de suas dificuldades e qualidades e capacidade de julgamento. Juízo crítico preservado.
Conduta: Atitude: hostil, sedutor, reservado, extrovertido, desinibido, preocupado, perturbado, comportamentos bizarros, cooperação com a entrevista, isolamento. Psicomotricidade: diminuição da volição, negativismo, compulsão (automutilação, compras), excitação ou inibição psicomotora, tiques. Linguagem: Utiliza a voz para comunicar o pensamento e sentimentos. Quantidade: prolixo, taciturno, não espontâneo, monossilábico. Velocidade: taquilalia (falar muito rápido), bradilalia (falar muito devagar), hesitante, latência para iniciar respostas. Qualidade: o conteúdo do discurso pode ser empobrecido, elaborado, vulgar (vulgaridade), obsceno (coprolalia), com uso de novas palavras (neologismos), de associação por rimas e salada de palavras. Volume: alto ou baixo. Outras alterações na fala incluem a afasia (não conseguir falar), logorréia (não parar de falar), disartria (dificuldade na articulação das palavras) e gagueira. Velocidade, volume, qualidade e quantidade adequados. EXAME DO ESTADO MENTAL
1. APARÊNCIA Postura e Posição. A postura é ereta e a posição, relaxada. Movimentos Corporais. Voluntários, intencionais, coordenados, suaves e uniformes. Vestimenta. Apropriada para a estação do ano, gênero e grupo social. A roupa tem tamanho adequado para a pessoa e é colocada de forma apropriada. Asseio e Higiene. O indivíduo está limpo e bem preparado; cabelo arrumado e limpo; mulheres usam maquiagem leve ou estão sem maquiagem; homens estão barbeados ou a barba e o bigode estão bem cuidados. As unhas estão limpas (embora alguns trabalhos deixem as unhas cronicamente sujas). 2. COMPORTAMENTO Consciência. A pessoa se encontra alerta, percebe os estímulos ambientais e seus próprios estímulos, respondendo de forma apropriada Expressão Facial. O olhar é apropriado para a situação e se altera conforme o assunto. Existe contato visual confortável, a menos que impedido por normas culturais. Fala. Qualidade: O indivíduo produz sons laríngeos sem esforço e conversa de forma apropriada. O ritmo da conversa é moderado e existe fluência na fala. Articulação (habilidade em formar palavras) clara e compreensível. Escolha das palavras é sem esforço e apropriada ao nível educacional. A pessoa completa as sentenças, com ocasionais pausas para raciocinar. Humor/Emoção. São determinados pela linguagem corporal, expressão facial e ao perguntar “Como se sente hoje?” ou “Como tem se sentido esses dias?”. O humor deve ser apropriado ao lugar onde a pessoa se encontra, à sua condição, e deve se alterar conforme os assuntos. A pessoa está disposta a cooperar com você. Funções Cognitivas: Orientação. Pode-se discernir a orientação ao longo da entrevista. Deve-se observar: Tempo: Dia da semana, data, ano, estação. Lugar: Residência do indivíduo, sua localização atual, tipo de moradia, nome da cidade e estado. Pessoa: Seu próprio nome, idade, quem é o examinador, profissão.
ESTADO MENTAL – ROSELI BETTINI – CASO JOVELINA
Sensopercepção: “Quando você saiu do hospital, como você se sentiu, te contaram se houve alguma alucinação na UTI”; “Quando você está triste você ouve ou vê algo que ninguém mais vê”; “Quando bebe vê ou ouve alguma coisa também” Quem tem câncer pode ter alucinações, pessoas com problemas geniturinários também desenvolvem alucinação Baixa do sódio, devido a hipertensão, pode dar confusão mental Volição: “Como está sendo para você trabalhar, o retorno ao trabalho, você gosta de ir?” HMA do sentimento: Se considera mais triste ou mais alegre? Tem medo das coisas? Quando você não consegue algo que você deseja, como você reage? Você tem medo de morrer? Já pensou em alguma forma de morrer?
