PRINCÍPIOS BÁSICOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

(Baseado nos consensos e diretrizes brasileiras de VM)

Karla Monique Andolfato

Camille Caleffi

José Mohamud Vilagra

Os ventiladores mecânicos atuais se baseiam na aplicação de pressão

positiva que gera um gradiente entre a abertura das vias aéreas e dos alvéolos,

resultando em um fluxo positivo entregue do ventilador para o paciente.

Os principais objetivos da VM são:

- Manutenção das trocas gasosas;

- Alívio do trabalho da musculatura respiratória;

- Reversão/prevenção da fadiga da musculatura respiratória;

- Diminuição do consumo de oxigênio;

- Aplicação de terapêuticas e procedimentos específicos.

Ciclo Ventilatório

O ciclo ventilatório é composto por cinco etapas:

 Disparo: É a transição da fase expiratória para a inspiratória. Ocorre pela

abertura da válvula de fluxo e fechamento da válvula de exalação.

 Fase inspiratória: Fornecimento do fluxo inspiratório pelo ventilador ao

paciente, pressurizando o sistema respiratório.

 Ciclagem: É a transição da fase inspiratória para a expiratória. Ocorre,

então, fechamento da válvula de fluxo e abertura da de exalação.

 Fase expiratória: A pressão positiva no sistema respiratório será

equilibrada com a atmosférica (ou com a pressão expiratória final ajustada

– PEEP), com a exalação progressiva do volume corrente previamente

recebido.

Ventilação controlada a pressão X volume

Quando se ventila por VOLUME, este é constante e a pressão é variável, e

quando opta-se por ventilar a PRESSÃO ela se mantêm constante enquanto o

volume varia, sendo que cada forma tem suas vantagens e desvantagens. A

escolha irá depender da avaliação do paciente e da sua resposta.

As crianças geralmente são ventiladas a pressão pelo fato desse modo

evitar a fuga excessiva de ar que ocorre pela ausência do cuff na via aérea

artificial.

Modos Ventilatórios

 Controlado: Utilizado em pacientes apnéicos por alguma condição clínica

como anestesia, uso de drogas sedativas ou agentes paralíticos. Nesse

modo, todos os ciclos são fornecidos pelo ventilador eliminando o trabalho

respiratório e proporcionando o completo controle sobre a ventilação.

Quando utilizado por longo período causa fraqueza muscular e atrofia.

 Assistido-controlado: É uma modalidade de ventilação na qual os ciclos

mandatórios são fornecidos a uma FR, pressão (ou volume), fluxo e tempo

pré-estabelecidos, porém o paciente pode desencadear uma resposta

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PRINCÍPIOS BÁSICOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

(Baseado nos consensos e diretrizes brasileiras de VM) Karla Monique Andolfato Camille Caleffi José Mohamud Vilagra Os ventiladores mecânicos atuais se baseiam na aplicação de pressão positiva que gera um gradiente entre a abertura das vias aéreas e dos alvéolos, resultando em um fluxo positivo entregue do ventilador para o paciente. Os principais objetivos da VM são:

Manutenção das trocas gasosas;
Alívio do trabalho da musculatura respiratória;
Reversão/prevenção da fadiga da musculatura respiratória;
Diminuição do consumo de oxigênio;
Aplicação de terapêuticas e procedimentos específicos. Ciclo Ventilatório O ciclo ventilatório é composto por cinco etapas:  Disparo : É a transição da fase expiratória para a inspiratória. Ocorre pela abertura da válvula de fluxo e fechamento da válvula de exalação.  Fase inspiratória : Fornecimento do fluxo inspiratório pelo ventilador ao paciente, pressurizando o sistema respiratório.  Ciclagem : É a transição da fase inspiratória para a expiratória. Ocorre, então, fechamento da válvula de fluxo e abertura da de exalação.  Fase expiratória : A pressão positiva no sistema respiratório será equilibrada com a atmosférica (ou com a pressão expiratória final ajustada
PEEP), com a exalação progressiva do volume corrente previamente recebido. Ventilação controlada a pressão X volume Quando se ventila por VOLUME, este é constante e a pressão é variável, e quando opta-se por ventilar a PRESSÃO ela se mantêm constante enquanto o volume varia, sendo que cada forma tem suas vantagens e desvantagens. A escolha irá depender da avaliação do paciente e da sua resposta. As crianças geralmente são ventiladas a pressão pelo fato desse modo evitar a fuga excessiva de ar que ocorre pela ausência do cuff na via aérea artificial. Modos Ventilatórios  Controlado : Utilizado em pacientes apnéicos por alguma condição clínica como anestesia, uso de drogas sedativas ou agentes paralíticos. Nesse modo, todos os ciclos são fornecidos pelo ventilador eliminando o trabalho respiratório e proporcionando o completo controle sobre a ventilação. Quando utilizado por longo período causa fraqueza muscular e atrofia.  Assistido-controlado : É uma modalidade de ventilação na qual os ciclos mandatórios são fornecidos a uma FR, pressão (ou volume), fluxo e tempo pré-estabelecidos, porém o paciente pode desencadear uma resposta

entre as respirações desencadeadas pelo aparelho, com os mesmos parâmetros pré-estabelecidos. Esse modo garante, portanto, que um nível seguro mínimo de ventilação seja atingido.  Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada-SIMV : Nesse modo os pacientes respiram espontaneamente entre respirações obrigatórias da máquina. Pode ser associado com pressão de suporte.  Pressão de Suporte : Ajuda a ventilação espontânea iniciada pelo paciente por meio de uma pressão inspiratória pré-determinada e constante. Essa pressão é iniciada depois que o ventilador “sente” a deflexão e finalizada quando o fluxo inspiratório atinge valor crítico (25% do fluxo inspiratório). Essa modalidade oferece treinamento gradual aos músculos inspiratórios, ao mesmo tempo em que previne a atrofia e evita fadiga muscular por sobrecarga de trabalho. Parâmetros Ventilatórios Básicos  Volume corrente (VT) : O volume corrente deve ser ajustado de 6 a 8 ml/kg conforme peso ideal (peso previsto para o paciente, e não o peso real). Não usar volume corrente em excesso devido risco de volumotrauma.  Fração inspirada de oxigênio (FiO2) : deve ser a suficiente para manter a SPO2 >90%. Estar atento para a toxicidade do oxigênio quando usado em excesso e com pacientes DPOC.  Frequência Respiratória (FR) : irá depender do modo ventilatório que o paciente se encontra, porém inicialmente deve ser mantida de 12 a 20 rpm para pacientes estáveis.  Pressão expiratória final positiva (PEEP) : é uma pressão positiva que impede o colabamento dos pulmões e possui valor fisiológico de 5 cmH20. Cuidar com PEEP alta devido repercussão hemodinâmica. Outros parâmetros que podem ser programados são: a pressão controlada (quando o paciente estiver ventilado à pressão, que deve ser ajustada até que se alcançe o volume corrente esperado), o fluxo inspiratório e a sua curva (de preferência usar onda quadrada e manter o fluxo entre 40 e 60), a relação inspiração:expiração (I:E, que deve ser o mais fisiológica possível conforme as necessidades do paciente), a sensibilidade (pode ser a fluxo ou pressão, determina o esforço necessário que o paciente realize para disparar o ciclo ventilatório, recomenda-se iniciar em 3.0), a pressão de suporte (refere-se a uma pressão dada para “ajudar” o paciente, inicia-se em 15 e se ajusta conforme a necessidade do paciente). Após iniciado a VM, para os ajustes ventilatórios é necessária a análise da gasometria diária do paciente. Em resumo, correções de pH e PCO2 se corrigem com freqüência respiratória e volume corrente ; e correções de PaO2 se corrige primeiramente com FiO2 e se necessário, com PEEP. Alguns cuidados devem ser tomados para evitar complicações com pacientes em VM: monitorização diária, troca do filtro conforme prazo de validade

ADMITINDO UM PACIENTE/ Iniciando a ventilação mecânica Montagem do ventilador (válvulas, circuito e filtro) Escolher entre ventilar a VOLUME ou PRESSÃO (preferencialmente optar por volume – VCV, p/a criança usar pressão) Escolher o modo ventilatório: A/C para paciente sedado Parâmetros iniciais VC 400 ml, Fio2 60%, FR 16, PEEP 5 Monitorar o paciente e observar curvas de ventilação. Avaliar SPO2 e necessidade de aumentar Fio2. Coletar gasometria e ajustar VC conforme peso predito. Quando optado por ventilar a pressão: Iniciar com P controlada de 15 e observar o VC realizado para ajuste (6 a 8 ml/kg), TI de 1:2 e manter demais parâmetros da ventilação a volume

PASSO A PASSO - MONTAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO

1 – Conectar as válvulas de saída de oxigênio e ar comprimido do ventilador ao manômetro de pressão verde e amarelo da parede, regulando a pressão entre 3- 4 2 – Montar o circuito (kit de traqueia para respirador encontrado na CME) (ramo inspiratório e expiratório, copo coletor, Y e sensor) 3 – Conectar o sensor na pressão proximal e os ramos do circuito na lateral do ventilador 4 - Ligar o ventilador na tomada e iniciar o aparelho (botão atrás do ventilador). Conectar um filtro HME entre a via aérea artificial do paciente e o circuito de ventilação. Programar o ventilador e testar com uma luva.

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