Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul • Ano XV nº 08 Mai/Jun/Jul/Ago 2006
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Introdução
O Diabetes Mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia
múltipla, decorrente do decréscimo na secreção de insulina ou,
também, da incapacidade da insulina em exercer de maneira
adequada seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia
crônica, freqüentemente acompanhada de dislipidemia,
hipertensão arterial e disfunção endotelial.
As conseqüências do DM, a longo prazo, decorrem de
alterações micro e macrovasculares que levam à disfunção ou
falência de vários órgãos. As complicações crônicas incluem
nefropatia, com possível evolução para insuficiência renal;
retinopatia, com a possibilidade de cegueira; neuropatia
periférica, com risco de úlceras nos pés, amputações, artropatia
de Charcot e manifestações de disfunção autonômica, incluindo
disfunção sexual, alterações na motilidade gastrointestinal,
cardiopatia autonômica e aumento do risco de morte súbita.
Portadores de DM apresentam risco maior de doença vascular
aterosclerótica, como doença coronariana, doença arterial
periférica e doença vascular cerebral.
O DM é hoje considerado sério e crescente problema
de saúde pública em países desenvolvidos e em
desenvolvimento, devido ao aumento de sua prevalência,
morbidez e mortalidade. Estimativas recentes da Organização
Mundial de Saúde (OMS) projetam aumento de até duas
vezes no número de pessoas com diabetes, até o ano de
2025, sendo calculado um universo de mais ou menos 300
milhões. Destes, 75% viverá em países em desenvolvimento,
com maior dificuldade ao acesso a centros especializados. A
maioria desses indivíduos apresentará Diabetes Mellitus de
tipo 2 (DM2) e estará na faixa etária de 45 a 64 anos, portanto,
em fase de grande participação no mercado de trabalho, cujo
tratamento acarretará elevado custo direto e indireto social,
humano e econômico para o Sistema de Saúde1.
Estudo multicêntrico, realizado entre 1986 e 1988, em
diferentes cidades do Brasil, mostrou prevalência de DM de
7,6%, com cerca de 30 a 50% dos casos não diagnosticados2.
Apesar de estimativas da O.M.S. apontarem que, até 2025, o
Brasil terá prevalência da doença de 7,2%, dados mais recentes
(1999), obtidos na região de Ribeirão Preto, demonstraram
prevalência de 12,5%3.
O UKPDS (1998), um dos mais importantes estudos
clínicos com portadores de DM2, demonstrou que a melhora
do controle glicêmico foi associada à redução das taxas
de retinopatia, nefropatia e neuropatia4. Nova análise dos
dados do UKPDS demonstrou, também, que, independente
da terapêutica utilizada, a melhora do controle glicêmico
foi associada à redução de morte por complicações tardias
Artigo
COMO E QUANDO USAR INSULINA NO PACIENTE COM DIABETES
MELLITUS TIPO 2: O PAPEL DO CLÍNICO/CARDIOLOGISTA
Karla F S de Melo
Doutora em Medicina pela FMUSP
Médica da Equipe de Diabetes do Hospital das Clínicas da FMUSP
Núcleo de Excelência em Atendimento ao Diabético do HC – NEAD/HC
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255 (Prédio dos Ambulatórios), 8º andar, bloco 3, Disciplina de Endocrinologia
do DM, incluindo morte por doença arterial coronariana e
doença cerebrovascular. O controle dos outros fatores de
risco cardiovasculares, como pressão arterial, tabagismo
e dislipidemia mostram–se, também, extremamente
eficazes na diminuição do risco de morbidade e mortalidade
cardiovascular5.
Apesar de todas essas evidências, a maioria dos portadores
de DM não alcança, na prática clínica diária, os níveis
preconizados pelas diretrizes das sociedades profissionais
envolvidas com o tratamento do DM. Além disso, o DM2 é uma
doença crônica caracterizada pela deterioração progressiva da
função da célula (pancreática). Com o aumento da prevalência
de diabetes, em especial entre populações mais jovens e que
possuem maior expectativa de vida com a doença, maior
número de pacientes desenvolverá deficiência severa de
insulina e necessitará de reposição insulínica. Tendo em vista a
atual desproporção e as perspectivas descritas, entre o número
de portadores de DM2 em necessidade de insulinoterapia e o
número de especialistas mais capacitados para a prescrição
desta forma de tratamento (endocrinologistas), concluímos
que os especialistas de outras áreas de conhecimento e
clínicos generalistas devem capacitar-se para a identificação
da necessidade de início da insulinoterapia e adequação,
ou progressão, desta terapia para cada fase da deficiência
secretória evolutiva dos portadores de DM2.
A proposta deste artigo é de fornecer condutas práticas
para o início e progressão da insulinoterapia para portadores
de DM2.
Por que prescrever insulina para portadores de Diabetes
tipo 2?
a) Fisiopatologia da célula
A glicose é derivada de 3 fontes: absorção intestinal após
digestão de carboidratos da dieta, glicogenólise (quebra do
glicogênio), e a gliconeogênese (formação de glicose a partir
de precursores, incluindo lactato, piruvato, aminoácidos e em
menor extensão glicerol). No período pós-prandial, o influxo de
glicose pode ser 20 a 30 vezes superior à produção hepática
de glicose do período entre as refeições. A primeira fase de
secreção de insulina, com extensão de aproximadamente 10
minutos, suprime a produção hepática de glicose e facilita a
segunda fase de secreção insulínica, que ocorre por quase
2 horas e cobre os carboidratos provenientes da refeição. Os
níveis circulantes de insulina nos períodos entre as refeições
(insulina basal) são mantidos baixos, adequados para as
necessidades metabólicas desses períodos. As células beta
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