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sexta-feira, 19 de maio de 2023
Coloproctologia
Doença pilonidal
Introdução Afecção da região sacrococcígea que pode evoluir para processo infeccioso Formação de um cisto que pode se infectar e produzir tecido de granulação piogênico, devido ao epitélio que reveste o cisto e que habitualmente contém pêlos Mais comum sexo masculino Pode ocorrer apenas uma tumoração local com dor e hiperemia. Quando o cisto se infecta pode ocorrer formação de abscesso —> dor, secreção purulenta e hemorrágica Diagnóstico Clínico Tratamento Definitivo: cirurgia Na fase aguda: drenagem da secreção + curetagem/excisão do cisto infectado Diagnóstico diferencial Hidroadenite supurativa, fístulas perianais, foliculite, neoplasias
Hemorroida
Introdução As hemorróidas são resultantes da hipertrofia dos coxins existentes no ânus e porção mais alta do canal anal, logo acima da linha pectínea. São constituídas de submucosa espessa, contendo vasos sanguíneos, músculo liso, tecido conjuntivo e elástico Existem dois plexos hemorroidários:
- Plexo hemorroidário interno: logo acima da linha pectínea, que corresponde às
hemorróidas internas, que são as responsáveis pelos sintomas da doença hemorroidária
- Plexo hemorroidário externo, recoberto por pele e interligado ao plexo interno
As manifestações são decorrentes do trombo hemorroidário externo ou hematoma perianal Fatores que predispõem:
- hereditariedade (fragilidade dos vasos)
- Idade
- Constipação intestinal
- Uso abusivo de laxantes
- Uso frequente de lavagens
- Obesidade
- Gravidez
- Cirrose hepática e trombose na veia porta Sinais e sintomas Principal é o sangramento anal - vermelho vivo, que pinga no vaso, geralmente ao final das evacuações. Geralmente quantidade pequena e cessa espontaneamente Pode ainda ocorrer prolapso A secreção de muco surge especialmente no grau IV Geralmente não causam dor. Quando ocorre dor, geralmente estão associadas à fissura ou trombose hemorroidária Classificação
- Grau I: Não há prolapso; apenas sangramento;
- Grau II: Os mamilos internos exteriorizam-se durante o esforço de evacuação e se reduzem (voltam à posição inicial) esponta- neamente após o ato;
- Grau III: Existe exteriorização ao defecar e a redução é feita digitalmente;
- Grau IV: Os mamilos estão permanentemente exteriorizados e, na maioria das vezes, ocorre em pessoas idosas. Diagnóstico História clínica + exame proctológico Diagnóstico definitivo através da anuscopia Diagnóstico diferencial Câncer de reto (sangramento vermelho vivo) —> importante realizar retossigmoidoscopia Pólipos, úlceras, fissuras Tratamento Objetivo é reduzir o desconforto e irritação anal e reduzir/estancar o sangramento
- Clínico Mudança de hábitos intestinais - dieta com fibras Higiene anal com água Uso de pomadas lubrificantes
- Cirúrgico
- Esclerose de submucosa Injeção de substância esclerosante, que promoverá fibrose no local Usado em hemorróidas grau I (principalmente) e grau II Pode ser utilizada como método paliativo em pacientes com idade avançada e mas condições gerais
- Ligadura elástica Usado em hemorróidas grau II e III que estejam em mamilos isolados ou bem isolados O esytangulamento promovido impede a irrigação do mamilo, que necrosa e é eliminado cerca de uma semana depois. O anel elástico se desprende, ficando uma pequena úlcera no local, que depois de alguns dias se epiteliza Principal Complicação (rara) é o sangramento
- Exame proctológico Tratamento Nas fissuras agudas —> clinício conservador:
- Administração de antiálgicos e antiinflamatórios
- Banhos de assento mornos para relaxar os esfíncteres
- Higiene anal com água após as evacuações
- Pomadas anestésicas e cicatrizantes
- Laxantes suaves para amolecer o bolo fecal
- Dieta rica em fibras. Nas fissuras crônicas —> cirurgia
- Geralmente Esfincterotomia anal interna lateral subcutânea (secção parcial do esfíncter interno) - resseca-se o plicoma e a papila hipertrofiada, cauterizando o leito da fissura
- Pode ainda fazer a esfincterotomia quimica, com intensão de reduzir a contração do músculo esfíncter interno, diminuindo a hipertrofia anal Uso de toxina botulínica ou óxido nítrico, que inibem a contração do esfíncter interno. Permite cicatrização de ate 60% das fissuras Complicações
- Da fissura anal cronica —> infecção, abscesso e fístula
- Da cirurgia —> infecção e abscesso Abscessos Introdução Processos infecciosos agudos, supurativos, caracterizado por coleções purulentas na região anorretal Principal etiologia: Criptoglandular Fator desencadeante: traumatismo local —> processo inflamatório —> lesão contínua —> colonização Fatores predisponentes e agravantes:
- oDM
- AIDS
- Linfomas
- Leucemias
- Doença inflamatória intestinal Classificação
Podem ser classificados de acordo com a localização anatomia das regiões perianal, perimetral e pélvica
- perianais Localizam-se no tecido gorduroso da borda anal Mais frequentes
- Isquiorretais Localizados no espaço da fossa isquiorretal, podendo se propagar para o lado oposto
- Submucosos Abaulam o espaço submucoso do reto inferior
- Interesfincterianos Avolumam e dissecam o plano intermuscular
- Pelvirretais Localizam-se acima dos músculos elevadores do anus e abaixo da reflexão peritoneal Mais raros Quadro clínico Dor contínua e latejante, podendo piorar com deambulação, ao sentar e ao evacuar Pode ainda ocorrer febre, calafrios, tenesmo retal, tumoração perianal Diagnóstico
- Clínico - exame + inspeção + palpação (abaulamento e flutuação) Nos abscessos superficiais há presença de sinais flogísticos (tumoração, hiperemia, dor e calor local) Nos abscessos profundos, ao toque retal, polpa-se abaulamentos dolorosos na parede do canal anal e reto
- anorretossigmoidoscopia deve ser realizada sempre que possível (diagnosticar outras doenças associadas)
- US transrretal é TC podem auxiliar nos abscessos mais profundos Tratamento Sempre cirúrgico - drenagem Uso analgésicos, AINES e ATB Abscessos profundos: drenagem + debridamento Fístulas perianais Introdução Trajeto que comunica dois epitélio diferentes, o do canal anal ou do reto (orifício interno) ao perianal e/ou perineal (orifício externo)
Gangrena perineal - Síndrome de Fournier Introdução Complicação mais grave que pode ocorrer após abscesso perineal ou cirurgia do mesmo Ocorrem em -acidentes debilitados, imunocomprometidos, diabtéticos. Relação com outras cirurgias anorretais e traumas perineais Ocorre quando a infecção se espalha fora de seus limites anatômicos e invade o períneo anterior e/ou posterior A necrose atinge a gordura subcutânea, as fácies e os músculos A forma mais comum é a gangrena do períneo anterior Quando atinge o escroto ou lábios vaginais é denominado de síndrome de Fourinier Causado pela associação de vários micro-organismos, principalmente anaeróbicos e aeróbios gram - e + Clínica Surgimento de celulite perineal, de rápida evolução, com crepitação, bilhas e manchas necróticas Paciente pode apresentar súbita queda do estado geral e sinais de toxemia grave (taquicardia, taquipneia, choque, confusão mental e oligúria) Tratamento Emergencial:
- ATB de amplo espectro
- Reposição volemica
- Desbridamento de toda área necrótica Em casos mais graves, associa-se à sigmoidostomia (desvio do trânsito fecal, facilitando a limpeza da ferida) Prolapso retal Introdução Deslizamento das camadas do reto através do anus Classificação
- Prolapso mucoso (ou parcial ou incompleto): quando a camada mucosa do reto se exterioriza
Mais comum
- Procidência retal (ou prolapso total ou prolapso completo): quando todas as camadas do reto se exteriorizam 85% em mulheres, multipartas e idosas. Pode haver associação com prolapso uterino Etiologia (adultos) Prolapso mucoso
- nas hemorróidas graus III e IV;
- nas fistulectomias (com secção dos esfíncteres);
- nas roturas perineais obstétricas;
- nas lesões da cauda eqüina;
- nas hipotonias do esfíncter (idiopático);
- nos pacientes hemorroidectomizados à Whitehead (hemorroidectomia em toda circunferência anal). Procidência retal
- deficiência na fixação normal do reto em seu leito;
- frouxidão e atonia da musculatura do assoalho pélvico e canal anal;
- invaginação simétrica do intestino; Clínica No início, só ocorre o prolapso às evacuações Comum eliminação de muco e sangue Pode ocorre incontinência de fezes e flatos Desregulação intestinal - obstipação Orifício anal anormalmente grande ao toque Diagnóstico diferencial Hemorróidas grau III e IV Tumores polipóides prolapsada Rotura do prolapso Tratamento Prolapso parcial Cirúrgico - excisão o excesso de mucosa prolapsada Prolapso total Retossigmoidectomia perineal ISTs GRANULOMA INGUINAL
Quadro clínico Lesão inicial no local da inoculação, podendo apresentar como erosão, ulceração ou pápula Início agudo ou insidioso, podendo ocorrer febre e sinais procológicos de retite, como tenesmo, diarréia, eliminação de secreção fétida com muco/pus/sangue Propaga para linfonodos regionais, principalmente inguinais Progredindo a infecção, poderão surgir abscessos e fístulas reto-vaginais e perineais, fenestração e edema dos grandes lábios na mulher. Se o paciente não for tratado, evoluirá para estenose do reto, podendo chegar à suboclusão intestinal Diagnóstico diferencial sífilis, Cancróide, tuberculose, doença de Crohn, abscessos, fístulas e lesões neoplásicas Tratamento Clínico Nas proctites, sem estenose de reto: tetraciclina e/ou cloranfenicol Cirúrgico Drenagem de abscessos e tratamento das fístulas GONORRÉIA RETAL Agente infeccioso Neisseria gonorrhoeae ou gonococo Quadro clínico 2/3 dos pacientes são assintomáticos Os principais sintomas são os da proctite; desconforto retal, tenesmo e eliminação de secreção muco-urogenital Diagnóstico diferencial Proctites inespecíficas por Salmonella, Shigella ou Yersinia Sempre pesquisar a concomitância com sífilis e SIDA Tratamento Penicilina benzatina IM ou tetraciclina oral
SÍFILIS
Agente infeccioso Treponema pallidum Quadro clínico Apresenta duas fases clínicas:
- Sífilis primária (fase aguda): aproximadamente três semanas após a infecção. A lesão única e mais comumente encontrada no pênis. Nas mulheres pode passar despercebida por sua localização dentro da vagina ou no cérvix uterino. Pápula eritematosa, indolor, endurecida (cancro duro) que pode evoluir para uma ulceração avermelhada, de fundo liso. Pode ocorrer desconforto retal, tenesmo e dificuldade na evacuação A adenopatia inguinal frequentemente presente Esses sinais desaparecem espontaneamente quatro a oito semanas após o surgimento.
- Sífilis secundária (fase subaguda): dois a seis meses após a infecção ou seis a oito semanas após o cancro duro (sífilis primária). Lesões cutâneas, exantemas palmares e plantares, que também podem ocorrer nas mucosas. Na região perianal, surgem lesões maculopapulares, avermelhadas, endurecidas, que se podem tornar vegetantes, com odor fétido, que são chamadas de condiloma plano Tratamento Penicilina benzatina 2.400.000 UI IM por 4 semanas HERPES SIMPLES GENITAL Agente infeccioso Herpes simples 2 Quadro clínico Geralmente autolimitada Erupções vesiculares próximas às junções mucocutâneas, sob base eritematosa As vesículas ulcera,, formando crostas e cicatrizam em torno de 2-3 semanas Principais sintomas: ardor, prurido e dor Tratamento Aciclovir VO ou tópica
