Exemplo de Anotação em Prontuário (início de pré-natal)
08/10/12.– Paciente compareceu para início de pré-natal com resultado de BHCG positivo, realizado
no dia 02/10/2012. DUM 15/07/12. IG: 12sem1d. DPP: 22/04/2013. Relata cefaléia, poliúria e
polifagia. Tercigesta, 35 anos, negra, casada, procedente e residente em Tucuruí-PA. Ensino médio
incompleto, do lar, renda familiar de um salário mínimo, casa de alvenaria com quatro cômodos e
banheiro interno, água tratada, fossa séptica, coleta de lixo três vezes na semana. A.F: mãe
diabética há 5 anos e pai hipertenso há 2 anos, demais hígidos. A.P: nega alergias e patologias. A.G:
menarca aos 11 anos, ciclos menstruais regulares com duração de 5 dias. Uso irregular de métodos
contraceptivos de barreira (SIC). Refere última colpocitologia em 10/01/2012 e sem alterações.
Primeira relação sexual aos 14 anos. A.O: 2G 2Pn 0A. Primeira gestação aos 17 anos. Ao E.F: Pele
integra, mucosas ocular e oral normocoradas, cloasma gravídico, cadeia ganglionar ausente a
palpação, tórax simétrico, A.C: BCNF em 2t, A.P: Mv+ s/RA, mamas assimétricas, mamilos planos.
Abdome gravídico com presença de linha nigrans, situação fetal longitudinal apresentação pélvica.
A.U: 13cm. BCF: não foi possível auscultar. Presença de edema em MMII. E.F: presentes e
espontâneas. Avaliação nutricional: IMC: 27,6, sobrepeso. Aguardando comprovante de imunização.
Condutas: solicitado Hemograma, ABO-RH, VDRL, Anti-HIV; EAS, Toxoplasmose IgM e IgG,
glicemia em jejum, HbsAg. Prescrito sulfato ferroso e ácido fólico. Orientada quanto a mudança de
hábitos alimentares, aumento da ingesta de hídrica. Realizado o agendamento da próxima consulta.
_________________________ Acadêmico de Enfermagem. xxxxxxxx
Exemplo de Anotação em Prontuário (subsequente)
DATA – Primigesta compareceu para 2º consulta de pré-natal, acompanhada de seu esposo, em
bom estado geral. Refere obstipação intestinal e pirose. IG: 15 semanas e 5 dias. Esta em uso de
sulfato ferroso e acido fólico uma vez ao dia. Imunização em dia. Trouxe o resultado do exame de
US realizado em 06/05/2013, o qual informou único feto, 98g, BCF 136bpm, líquido normal,
apresentação pélvica e placenta anterior. ABO-RH: A+. Urina de aspecto ligeiramente turvo, cor
amarelo claro, piócitos 1-2 p/c. Secreção vaginal sem alterações. VDRL, HBsAg e anti-HIV
negativos. Glicemia em jejum 85mg/dl. Aguarda resultado do exame de toxoplasmose. Ao exame
físico: pele normocorada e hidratada, mucosas ocular e oral normocoradas, aracada dentária
preservada. Mamas simétricas, mamilos protusos, refere dor a palpação, sem linfonodos palpáveis
na região axilar. Tórax simétrico, A.C.: BCNF em 2T rítmicos, A.P.: mv+ s/ RA. AU: 16cm. BCF: não
foi possível verificar. Mov. Fetais: +. MMSS e MMII íntegros e sem edemas. E.F.: diurese presente e
evacuações em dias alternados. Avaliação nutricional: IMC: 20, baixo peso, perda de 800g desde a
última consulta.Condutas: orientada a manter uma alimentação rica em fibras e fracionada, aumentar
a ingesta hídrica, sobre a importância do AME. Orientada quando aos sinais de alerta durante
gravidez. Encaminhada para a 2º dose da Hepatite B. SSVV: T.: 36,5°C, F.R.: 16rpm, F.C.: 70bpm;
PA: 120 x 80 mmHg _________________________ Acadêmico de Enfermagem. xxxxxxxx
