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Clínica Médica
- Sistema respiratório -
O sistema respiratório pode ser dividido em sistema respiratório superior e sistema respiratório inferior. A avaliação clínica do sistema respiratório envolve obrigatoriamente o sistema respiratório superior, que é composto por fossas nasais, nasofaringe, orofaringe, laringofaringe e laringe. Já o trato respiratório inferior compreende a traqueia e todas as estruturas inferiores até o parênquima pulmonar. Abaixo trazemos a representação da divisão pulmonar em lobos e segmentos broncopulmonares, relacionada ao arcabouço esquelético que compõe a parede torácica. Entender a localização pulmonar em relação aos ossos da parede torácica é essencial para determinar os pontos de ausculta pulmonar! Observe que o pulmão esquerdo possui apenas lobo superior e inferior, enquanto o pulmão direito possui lobo superior, médio e inferior.
Os pulmões são revestidos por uma membrana serosa única, chamada de pleura. Ela é constituída por dois folhetos. O folheto parietal está aderido à parede torácica e o folheto visceral está adjacente à superfície externa pulmonar. Apenas a pleura parietal é inervada. Entre esses dois folhetos forma-se a cavidade pleural, que contém pressão negativa e líquido seroso. Este líquido possibilita que os dois folhetos deslizem um contra o outro sem atrito. A quantidade normal de líquido pleural é de 25 a 30 mL.
- Anamnese - As informações mais importantes a serem obtidas na anamnese são idade, sexo, cor da pele, profissão, residência atual e anteriores, antecedentes pessoais e familiares. Outro aspecto a ser investigado é o tabagismo, já que este apresenta relação direta com bronquite, asma, enfisema e carcinoma brônquico. Alguns sinais e sintomas podem indicar acometimento do sistema respiratório, sendo os mais comuns e preocupantes os listados a seguir. Dor torácica As causas de dor torácica são inúmeras. A dor pode ser originada de uma afecção cardíaca, da parede torácica (sistema musculoesquelético e neurológico), do esôfago, de estruturas extratorácicas e da pleura parietal. O parênquima pulmonar não é inervado, apenas a pleura parietal. Portanto, a dor derivada de um acometimento pulmonar se origina na pleura parietal. É importante pedir para que o paciente aponte a região em que sente dor e que se atente aos movimentos realizados pelo paciente para descrever a dor. As características da dor torácica podem diferenciar suas diversas causas.
● Dor pleurítica (associada às pleurites): aguda e em pontada. Bem localizada, o paciente é
capaz de apontar com a ponta do dedo, e não irradia. Piora com a tosse seca e com os movimentos da parede torácica. Quando a dor diminui, mas persiste a dispneia, é sinal de que ocorreu derrame pleural.
● Dor associada a pneumonias: As pneumonias bacterianas alveolares que se iniciam na
periferia dos lobos pulmonares apresentam características semelhantes com a dor pleurítica. Já a dor associada à pneumonia de origem viral evolui de maneira diferente, é difusa como um desconforto.
● Dor associada a pneumotórax espontâneo: aguda, súbita, intensa e em punhalada.
● Dor associada a infarto pulmonar: Apresentação semelhante a dor pleurítica.
Tosse A tosse é um mecanismo de defesa a fim de manter as vias aéreas pérvias. As suas características são: frequência, intensidade, tonalidade, existência ou não de expectoração, relação com o decúbito e período do dia em que apresenta maior intensidade. Classificação da tosse quanto a duração:
● Aguda: inferior a 3 semanas. Principais causas: infecções virais das vias aéreas superiores,
bronquite aguda, pneumonia, insuficiência cardíaca esquerda.
● Subaguda: entre 3 a 8 semanas. Principais causas: asma, corpo estranho, tabagismo e uso de
inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA).
● Crônica: superior a 8 semanas. Principais causas: asma, refluxo gastroesofágico, bronquite
crônica e bronquiectasia. Expectoração As características da expectoração a serem investigadas são volume, coloração, odor, transparência e consistência.
O ritmo respiratório também deve ser avaliado. A seguir resumimos os principais ritmos anormais da respiração. Cada ritmo está relacionado a uma alteração. O ritmo de Cheyne-Stokes sugere insuficiência cardíaca grave e o ritmo de Kussmaul, acidose diabética. Palpação A palpação do tórax objetiva identificar regiões de hipersensibilidade (de dor ou de lesões visíveis), crepitações palpáveis, anormalidade cutâneas como massa tumorais e a expansão torácica. Para a determinação da expansão torácica, o examinador deve posicionar seus polegares paralelos à décima costela, envolvendo a caixa torácica com as mãos. Quando o paciente realiza uma inspiração profunda, é possível identificar a simetria da expansão torácica. As vibrações da voz do paciente, quando ele pronuncia algumas palavras como “trinta e três”, repercutem para a parede torácica e pode ser sentida pelo examinador. A palpação dessas vibrações busca avaliar o frêmito toracovocal. É importante avaliar essas vibrações em regiões simétricas dos dois pulmões. Alterações como diminuição ou aumento do frêmito toracovocal estão relacionadas a doenças. O aumento frequente se associa a consolidações pulmonares e a diminuição à derrames pleurais, DPOC e pneumotórax. As vibrações são detectadas na parede posterior do tórax, nas regiões identificadas na imagem abaixo. O examinador usa a palma da sua mão, especialmente a parte óssea da palma nas bases dos dedos.
Percussão A percussão permite ao examinador avaliar se os tecidos percutidos estão cheios de ar, líquido ou consolidações. Os pulmões normais são ressonantes, descrevem um som claro pulmonar. Contudo, alterações no tecido pulmonar ou na cavidade pleural podem gerar macicez ou hipersonoridade. A seguir trazemos os pontos a serem percutidos na parede posterior do tórax. A fim de reforçar a suspeita de uma anormalidade, é importante percutir os lados simétricos do tórax na mesma altura. Os mesmos pontos são usados para a ausculta da parede posterior do tórax. Ausculta A ausculta é a etapa mais importante do exame físico do sistema respiratório, pois avalia o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica. Os sons anormais deste fluxo são chamados de ruídos adventícios. Para auscultar com clareza deve-se utilizar o diafragma do estetoscópio diretamente na pele do paciente, sem a interferência do atrito de roupas, e solicitar que o paciente respire profundamente com a boca aberta. É importante se atentar para o tom, intensidade e duração dos sons inspiratórios e expiratórios. Inicialmente vamos entender quais são os sons normais, os sons pulmonares. A seguir trazemos uma tabela com o resumo das características dos sons pulmonares do livro Bates – Propedêutica Médica.
● Os estertores grossos ou bolhosos são sons mais graves e de longa duração. Estão presentes
tanto na inspiração como na expiração. São produzidos devido a abertura e fechamos das vias respiratórias que possuem secreção viscosa e espessa. Os estertores grossos estão presentes na bronquite crônica e na bronquiectasias. Os ruídos adventícios contínuos são os sibilos, os roncos e os estridores.
● Roncos e sibilos são gerados através da vibração das paredes brônquicas e do ar quando os
ductos estão estreitados, seja por congestão, secreção aderida ou espasmo. Podem estar presentes tanto na inspiração, quanto na expiração. Contudo, predominam na expiração. Estão presentes na asma brônquica, bronquites, DPOC e bronquiectasias.
● Os estridores são ruídos predominante auscultados na inspiração, devido à obstrução das
vias aéreas superiores (laringe e traqueia). Quando o som adventício auscultado se modifica após a tosse ou mudança de posição é sinal de que ele está relacionado a presença de secreção aderida às vias respiratórias. O atrito pleural é outro som inspiratório, causado principalmente pela pleurite seca. É possivel auscultar um som semelhante a atrito de couro, com maior intensidade na região axilar inferior. Este som desaparece quando instaura-se o derrame pleural. É possível auscultar também a voz do paciente quando ele pronuncia as palavras “trinta e três”, na parede torácica, a fim de avaliar a ressonância vocal. A ressonância vocal tem o mesmo comportamento que o frêmito vocal, contudo percebemos a propagação da voz pela ausculta. Assim, a ressonância vocal pode estar normal, aumentada ou diminuída.
● Ressonância vocal aumentada: ocorre nas condensações pulmonares. Broncofonia é
ausculta da voz sem nitidez. A pectorilóquia fônica é a ausculta da voz nitidamente. A pectorilóquia afônica é a ausculta da voz mesmo se cochichada.
● Ressonância vocal diminuída: ocorre na atelectasia, espessamento pleura e nos derrames.
- Sistema digestório - A cavidade abdominal é divida por quatro planos: dois horizontais e dois verticais, delimitando as seguintes regiões:
● Hipocôndrio direito (HCD): fígado, vesícula biliar, rim direito;
● Epigástrio: lobo esquerdo do fígado, piloro, duodeno, cólon transverso e cabeça e corpo do
pâncreas;
● Hipocôndrio esquerdo: baço, estômago, rim esquerdo, cauda do pâncreas;
● Flanco direito (ou região lateral): cólon ascendente, rim direito e jejuno;
● Mesogástrio (ou região umbilical): duodeno, jejuno, íleo, aorta abdominal, mesentério,
linfonodos;
● Flanco esquerdo (ou região lateral): cólon descendente, jejuno, íleo;
● Fossa ilíaca direita (ou região inguinal): ceco, apêndice, ovário e tuba uterina direita;
● Hipogástrio: bexiga, útero, ureter;
● Fossa ilíaca esquerda (ou região inguinal): cólon sigmoide, ovário e tuba esquerda.
Para os ruídos hidroaéreos, deve-se descrever a descrever intensidade (++++/IV) e se estão presentes/normais, diminuídos ou ausentes, aumentado. Para avaliar alterações do fluxo aórtico (sopros ou aneurismas), aprofunda-se o estetoscópio ao longo do trajeto da aorta. Confira na figura abaixo quais os pontos de ausculta: Pontos de referência para avaliar sopros vasculares (MARTINS et al., 2021) As principais alterações a serem pesquisadas na ausculta são:
● Peristaltismo de luta: obstrução;
● Íleo paralítico: silêncio abdominal;
● Sopros vasculares: sugerem aneurismas e compressões arteriais.
Palpação abdominal A palpação abdominal é dividida em dois momentos: a superficial e a profunda. Iniciamos com a primeira, para posteriormente ir para segunda. Palpação superficial na semiologia abdominal Ela serve para avaliar:
● Sensibilidade;
● Integridade anatômica;
● Grau de distensão da parede abdominal;
● Defesa da parede abdominal (contratura da musculatura abdominal, voluntária ou
involuntária);
● Continuidade da parede (hérnias, diástase dos músculos reto abdominais).
Os pacientes com dor abdominal devem ser solicitados a localizá-la. Só então inicia-se a palpação da área mais distante da região dolorosa, deixando esta por último. Deve ser feita com uma mão a 45 graus ou duas mãos superpostas. Pontos dolorosos:
● Epigástrico: sensível na úlcera péptica em atividade;
● Cístico: situa-se no ângulo formado pelo rebordo costal direito com a borda externa do
músculo reto abdominal. Na interseção da linha hemi clavicular com o rebordo costal direito. Deve ser palpado em busca do Sinal de Murphy que pode estar presente na colecistite aguda.
● McBurney: união do terço externo com dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca
ântero-superior à cicatriz umbilical. Dor nessa região sugere apendicite aguda. O Sinal de Blumberg , dor a descompressão, pode ser pesquisado na palpação profunda. → Palpação profunda Este tipo de palpação tem como objetivo palpar órgãos abdominais em busca de visceromegalias e tumorações. Os órgãos que procuramos são o fígado e o baço: → Palpação do fígado No fígado devemos observar o tamanho (hepatimetria), consistência, superfície e borda e sensibilidade. O método de palpação mais utilizado na prática é o de Lemos Torres. Nele, o examinador com a mão esquerda na região lombar direita do paciente tenta evidenciar o fígado para frente. Com a mão direita espalmada sobre a parede anterior, tenta palpar a borda hepática anterior durante a inspiração profunda. Deve ser avaliado a borda hepática, se tem borda fina ou romba; regularidade da superfície, sensibilidade, consistência, presença de nodulações. A hepatimetria deve ser realizada percutindo dois pontos:
● A partir do 5º espaço intercostal direito em direção ao rebordo
costal direito, até que haja mudança do som (de maciço para timpânico);
● A partir do apêndice xifoide
A hepatimetria normal varia entre 6 e 12 cm na linha hemiclavicular e entre 4 e 8 cm na linha esternal média. Palpação do baço na semiologia abdominal Normalmente o baço não é palpável. Porém, quando atinge duas ou três vezes seu tamanho normal (esplenomegalia), é possível palpá-lo. Para palpá-lo, o examinador posiciona-se à direita do paciente e com a mão direita em garra tenta sentir o polo esplênico inferior durante a inspiração profunda próximo ao rebordo costal esquerdo. Causas de esplenomegalia: hipertensão portal, infecção, anemia hemolítica, linfomas, esquistossomose. Percussão na semiologia abdominal
- Sistema cardiovascular - No sistema cardiovascular, que é o tema do nosso artigo, a percussão não vai existir, sendo apenas 3 partes. Algumas partes será possível observar tanto na inspeção como na palpação, mas por questões didáticas, iremos separar cada uma delas. Além de lembrar da ordem do exame, é importante ainda lembrar de preparar o paciente:
● Paciente em decúbito dorsal;
● Se possível, ambiente silencioso;
● Peça ao paciente para retirar as vestes no memento do exame.
É importante lembrar sempre de avisar ao paciente tudo que você irá fazer. Inspeção Os seguintes parâmetros devem ser analisados durante a inspeção: Estase ou turgência de jugulares É importante observar se o paciente apresenta estase ou turgência de jugulares. A forma correta de se observar é colocando a maca do paciente de 30 a 45º e analisando os dois lados do pescoço.
Se caracteriza como precórdio calmo ou ativo, a depender da ausência ou presença do IPEE. Batimentos ou movimentos Ainda na inspeção é possível avaliar áreas que possam apresentar batimentos visíveis ou palpáveis (retração sistólica, levantamento de massa em precórdio, pulsação epigástrica ou supresternal) COMORBIDADES ASSOCIADAS: podemos pensar em hipertrofia direita quando há retração sistólica apical (durante sístole há retração). Já em caso de hipertrofia do ventrículo direito pode ser percebido como uma área relativamente grande próxima ao esterno. Palpação Na palpação avalizar alguns pontos. Confira: ❖ Ictus cordis ❖ Deve-se investigar localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo de impulsão, ritmo e frequência. Ictus cordis invisível e impalpável: enfisema pulmonar, obesidade, grandes mamas, musculatura muito desenvolvida ou pode não indicar nenhum patologia. ❖ COMORBIDADES ASSOCIADAS: o deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia de ventrículo esquerdo, como ocorre na hipertensão arterial e insuficiência aórtica, por exemplo. No paciente hipertenso com comprometimento ventricular costuma ser um achado clássico o ictus cordis deslocado p/ 6º espaço intercostal e com caráter propulsivo. AVALIAÇÃO: o ictus deve ser avaliado quanto à sua extensão em polpas digitais e quanto à contração, podendo ser propulsivo quando a mão é levantada, um achado semiológico indicativo de hipertrofia. → Impulsão paraesternal esquerda (IPEE) na semiologia Cardiovascular Normalmente, a ação de impulso pulsante do coração, conhecida como ictus cordis, é sentida na quinta ou sexta cartilagem costal esquerda, ligeiramente medial à linha médio-clavicular. No entanto, em algumas condições cardíacas, o ictus cordis pode ser deslocado para outras áreas, incluindo a região paraesternal esquerda. A impulsão paraesternal esquerda pode ocorrer em várias situações, incluindo:
● Hipertrofia ventricular esquerda: Um aumento do tamanho e massa muscular do ventrículo
esquerdo, como na hipertensão arterial ou na estenose aórtica, pode levar a um deslocamento do ictus cordis para baixo e para a esquerda, resultando em uma impulsão paraesternal esquerda.
● Dilatação ventricular esquerda: A dilatação do ventrículo esquerdo, como na insuficiência
cardíaca congestiva, pode causar um aumento no tamanho do coração e, consequentemente, uma impulsão paraesternal esquerda.
● Cardiomiopatia hipertrófica: Nesta condição, há um aumento anormal da massa muscular do
ventrículo esquerdo, levando a um ictus cordis deslocado e uma possível impulsão paraesternal esquerda.
● Anomalias congênitas: Certas anomalias cardíacas congênitas, como defeitos septais
ventriculares ou tetralogia de Fallot, podem estar associadas a alterações na posição e no deslocamento do ictus cordis, incluindo a impulsão paraesternal esquerda. → Frêmito cardiovascular É caracterizado como a sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Em caso de presença de frêmito, deve-e investigar localização, situação do ciclo cardíaco e intensidade (avaliado em cruzes ++++/IV). Estão associados aos sopros. Ausculta cardíaca na semiologia Cardiovascular Esse sem dúvidas é um dos principais exames dentro da semiologia cardiovascular. Observe abaixo os principais focos da ausculta:
● Foco mitral: situa-se no 5º espaço intercostal (EIC) esquerdo na linha hemiclavicular e
corresponde ao ictus cordis.
● Foco pulmonar: situa-se no 2º EIC esquerdo, junto ao esterno. Nesse espaço podemos avaliar
desdobramentos da 2ª bulha cardíaca.
● Foco aórtico: 2º EIC direito, justaesternal. Porém, algumas vezes, o melhor local para
auscultar alterações de origem aórtica é a área entre o 3º e 4º EIC esquerdo, onde fica localizado o foco aórtico acessório.
● Foco tricúspide: situa-se na base do apêndice xifóide ligeiramente para a esquerda. Os
fenômenos acústicos originados na valva tricúspide (sopro sistólico) costumam ser mais percebidos na área mitral. FOCO AÓRTICO 2º EIC DIREITO FOCO PULMONAR 2º EIC ESQUERDO FOCO TRICÚSPIDE BASE DO APÊNDICE XIFÓIDE à ESQUERDA FOCO MITRAL 5º EIC NA LINHA HEMICLAVICULAR Ao auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser avaliados: bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, cliques ou estalidos, ruídos, atritos ou sopros. → Bulhas cardíacas
● Primeira bulha (B1): fechamento da valva mitral e tricúspide, o componente mitral
antecedendo o tricúspide. Coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo. É mais grave e tem duração um pouco maior que a 2ª bulha. O som pode ser representado por “TUM”.
● Segunda bulha (B2): é constituído por 4 grupos de vibrações, porém só são audíveis as
originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se o componente aórtico em toda região precordial (principalmente foco aórtico), enquanto o ruído da pulmonar é auscultado em uma área limitada (foco pulmonar). Durante a expiração as duas valvas
● Localização: qual foco de ausculta o sopro é mais audível
● Irradiação: deslocar o estetoscópio em várias direções para identificar irradiação.
● Intensidade: avaliação subjetiva, feita em graduação (+ a ++++)
● Timbre e tonalidade: “qualidade do sopro”; pode ser suave, rude, musical, em jato, piante,
ruflar. Uma das mais importantes aplicações da avaliação dos sopros cardíacos é na suspeita diagnóstica de acometimento valvar (estenose mitral ou aórtica, insuficiência mitral ou aórtica). Na tabela abaixo estão descritas as características dos sopros encontrados em cada condição: Insuficiência aórtica Sopro diastólico; melhor audível no foco aórtico acessório Estenose aórtica Sopro sistólico de ejeção; localizado no foco aórtico Insuficiência mitral Sopro sistólico de regurgitação no foco mitral Estenose mitral Sopro diastólico com estalido, melhor audível em decúbito lateral esquerdo → Ruído de pericardite constritiva Origina-se na distensão do pericárdio endurecido. É audível quando há comprometimento do pericárdio ao nível da região apical na face anterior. É mais precoce que B3, audível em foco mitral e tricúspide. → Atrito pericárdico na semiologia cardiovascular Origina-se do roçar de folhetos pericárdicos. Em geral é um ruído perceptível na sístole e na diástole, sem relação constante e fixa com as bulhas cardíacas. É mais audível entre o ictus e a borda esternal esquerda. Resumo de como descrever os exames do aparelho cardiovascular: 1º Inspeção: abaulamentos, retrações, deformidades, pulsações, ictus cordis; 2º Palpação: ictus cordis – descrever localização e intensidade (polpas digitais); presença de frêmitos na região precordial; 3º Ausculta: descrever ritmicidade (ritmo regular, ritmo de galope, ritmo irregular); frequência cardíaca (auscultar por 1 minuto); intensidade das bulhas cardíacas (normo, hipo ou hiperfonéticas); desdobramentos ou presença de 3ª ou 4ª bulha; presença de sopros (se presente, localizar qual foco é mais audível e em seguida se é sistólico ou diastólico). Descrição do exame normal: Precórdio calmo, sem abaulamentos, retrações ou deformidades, ictus cordis palpável 1-2 polpas digitais na linha hemiclavicular esquerda no 5º EIC. Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas em dois tempos, sem sopros.
- Sistema Neurológico - 1. Inspeção 2. Estado mental e funções corticais superiores 3. Equilíbrio estático 4. Equilíbrio dinâmico 5. Coordenação 6. Sistema motor (motricidade voluntária e tônus) 7. Reflexos profundos e superficiais 8. Sensibilidade profunda e superficial 9. Sinais Meníngeos 10. Nervos cranianos → Inspeção
