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Este documento discute as características radiográficas de diferentes tipos de lesões periapicais, com ênfase no aumento do espaço ocupado pelo ligamento periodontal na região periapical. O texto cita vários autores que estudaram essas lesões e descreve suas principais características, incluindo a presença ou ausência de halo radiopaco, o tamanho e forma das áreas radiolúcidas e radiopacas, e a presença de osteoesclerose idiopática. Além disso, o texto discute os sinais radiográficos básicos das lesões periapicais e os critérios para diferenciar entre diferentes tipos de lesões.
O que você vai aprender
Tipologia: Notas de aula
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Monografia apresentada ao curso de especialização em Imaginologia Dento- Maxilo-Facial das Faculdades Integradas da Associação Educativa Evangélica como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
Ao Professor Rogério Ribeiro de Paiva , orientador desta monografia pela maneira segura, cooperativa e participativa com que orientou este trabalho. Sua simplicidade, ao lado de uma invejável bagagem científica, contribuíram, sobremaneira, para o bom andamento e a conclusão desta monografia.
A Professora Doutora Maria Alves Garcia Silva , coordenadora do curso d e especialização, os agradecimentos pelo apoio, dedicação e esforço para que os objetivos deste curso fossem alcançados plenam ente.
Dedico este Trabalho à minha família, em especial ao meu esposo Túlio Rezende Ferraz , pelo apoio que me tem dado durante todo tempo de pesquisa e estudo para realização deste.
Figura 1- Aspecto normal do periodonto .................................... 16 Figura 2- Aumento do espaço ocupado pelo ligamento periodontal na região periapical do dente 15. A lâmina dura apresenta-se normal ............................... 21 Figura 3- Aumento do espaço ocupado pelo ligamento periodontal na região periapical do dente 12. A lâmina dura apresenta-se interrompida ....................... 23 Figura 4- Aumento do espaço ocupado pelo ligamento periodontal na região periapical da raiz m esial do dente 36. A lâmina dura apresenta-se espessada ........ 26 Figura 5- Aumento do espaço ocupado pelo ligamento periodontal em toda sua extensão no dente 14. A lâmina dura apresenta-se interrompida e espessada.... 28 Figura 6- Aumento do espaço ocupado pelo ligamento periodontal em toda sua extensão no dente17, associado a osteíte condensante ............................... 29 Figura 7- Aumento do espaço ocupado pelo ligamento periodontal em toda sua extensão no dente 25. A lâmina dura apresenta-se parte interrompida e parte espessada ................................................................ 30 Figura 8- Aumento do espaço ocupado pelo ligamento periodontal em toda sua extensão no dente 12. A lâmina dura apresenta-se parte interrompida e parte espessada ................................................................ 31
Figura 20 - Áreas radiolúcidas de limites definidos perm eadas por áreas radiopacas na região de molares inferiores direitos ...................................................... 52 Figura 21 - Área radiopaca associada a raiz distal do dente 36, delimitada por halo radiolúcido de limites definidos ..... 54 Figura 22 - Rarefação óssea associada a área radiopaca de limites indefinidos na região periapical do dente 46 ..... 55 Figura 23 - Área radiopaca de limites definidos na região periapical do dente 48, caracterizando o reparo ósseo periapical ....................................................... 57 Figura 24 - Área radiopaca homogênea de limites definidos na região periapical do dente 36 ..................................... 58 Figura 25 - Áreas radiopacas na região periapical dos dentes 31,41e 42, associado a área radiolúcida de limites definidos .................................................................. 59 Figura 26 - Áreas radiopacas na região de molares superiores esquerdos, delimitada por halo radiolúcido de limites definidos ....................................................... 60 Figura 27 - Área radiopaca de limites definidos na região periapical do dente 35, com presença de halo radiolúcido ................................. 60
O diagnóstico constitui para o clínico, tarefa importante e norteadora das condutas terapêuticas a serem instituídas. Para o diagnóstico diferencial das lesões que afetam a região periapical, são necessários exam es com plem entares, onde se destaca o exame radiográfico, que adicionado aos dados clínicos nos darão fundamentos para chegar ao diagnóstico provável, uma vez que em algum as lesões som ente será confirm ado através do exame histopatólogico. Frente às dificuldades de interpretação radiográfica das lesões periapicais, iremos sugerir um a classificação radiográfic a fazendo um a descrição baseada nas respectivas imagens e, por último, farem os uma correlação com as possíveis hipóteses diagnósticas das lesões periapicais para que seja possível estabelecer um diagnóstico diferencial entre as m esmas.
A literatura é vasta no que se refere às dificuldades encontradas pelos profissionais na interpretação radiográfica e no diagnóstico diferencial das lesões periapicais. O exam e radiográfico desempenha um papel importante na investigação da região periapical e do tecido ósseo que o circunda, detectando assim as lesões que ali possam se localizar, principalmente quando estão isentas de sintomatologia clínica. É portanto, um meio de diagnóstico imprescindível, pois, através da radiografia, visualizamos as lesões existentes, determinando suas relações, tamanho, forma, localização e possíveis causas. As lesões inflam atórias que envolvem os ápices dos dentes têm a capacidade de promover lise ou destruição do tecido ósseo na região, diminuindo portanto a densidade óssea, favorecendo a penetração dos raios-x, originando nestes casos a formação de imagens radiolúcidas. Para o aparecimento de tais sinais radiográficos, o processo de reabsorção óssea requer mais ou menos 10 dias de atividade clástica na região (CONSOLARO, 1998). Com radiografias convencionais é necessária uma alteração na mineralização de 30% a 50% para ser detectada por radiologistas experientes (BENDER, 1997; PARSELL et al. 1998). No entanto, podemos dizer que de acordo com a intensidade do processo inflamatório, tempo de duração do mesmo e capacidade orgânica de defesa, formam-se vários aspectos ou características radiográficas.
O aum ento da densidade óssea leva a alteração de textura por espessamento das trabéculas, diminuição dos espaços medulares e desaparecimento do aspecto de osso esponjoso, caracterizando assim as alterações ósseas com imagens radiopacas. Estas im agens serão circunscritas quando separadas do osso adjacente por halo radiolúcido, e difusa quando a lesão radiopaca se confundir com o osso normal adjacente, sem mostrar m argem ou limite divisório (FREITAS, 2000). As lesões mistas (imagens radiolúcidas e radiopacas) definem padrões radiográficos variados estando na dependência da fase em que a lesão é radiografada. A maioria destas lesões apresentam inicialmente im agens radiolúcidas, decorrentes de um processo de lise óssea que vai progressivam ente incorporando material mineralizado passando a um estágio misto (radiolúcida e radiopaca), até a ocorrência do predomínio da radiopacidade em estágios avançados da lesão. Assim, nas im agens radiográficas das lesões periapicais sejam elas radiolúcidas, radiopacas ou mistas, deve-se ter cuidado ao analisar o tamanho, a forma, levando-se em conta o núm ero de lojas formado pela lesão, o contorno, e se a m esm a possui limites difusos ou definidos, lisos, festonados ou irregulares, presença ou não de osteogênese reacional (halo radiopaco) e, por último, analisar a estrutura interna da lesão, presença ou não de trabeculado ósseo no interior da mesma, pontos ou zonas de mineralização, tecid o ósseo desorganizado. Portanto, neste trabalho, apresentaremos uma classificação radiográfica das lesões periapicais (QUADRO 1), fazendo um a descrição das imagens e, uma correlação com as possíveis hipóteses diagnósticas, facilitando o diagnóstico diferencial entre as mesmas.
F igu ra 1- A s pec t o nor ma l d o per iod o nt o
Para KATCHBURIAN (1999), o periodonto é constituído pelas estruturas que participam da sustentação dos dentes na maxila e na mandíbula, podendo ser divididas em duas partes: a primeira constituída pelo cemento, o ligam ento periodontal e a cortical alveolar (lâmina dura), e a segunda, pela gengiva. As primeiras estruturas são responsáveis pela ancoragem do dente ao alvéolo, formando portanto, o periodonto de inserção ou de sustentação. A segunda é chamada periodonto de proteção ou revestimento. Sob o ponto de vista periodontal, FREITAS (2000) fala da importância de se observar na radiografia o espaço ocupado pelo ligam ento periodontal, a cortical alveolar e o osso esponjoso. Radiograficamente, o ligam ento periodontal é caracterizado por uma linha radiolúcida mais pronunciada nos jovens. Pode ter sua
espessura m édia no terço médio e apical da raiz com 0,17 mm e 0, mm, respectivamente. (FREITAS, 2000) A cortical alveolar, tam bém conhecida como lâmina dura, representa a porção da parede do alvéolo onde se inserem as extremidades externas das fibras periodontais. Radiograficamente apresenta-se como uma linha radiopaca, uniform e, que sofre variações de acordo com a m orfologia da raiz dentária, a qual contorna perifericamente. (FREITAS, 2000). FREITAS (2000) ainda ressalta que a distribuição do osso esponjoso, a forma e tamanho das trabéculas e espaços medulares estão subordinadas às forças que atuam sobre a maxila e a mandíbula. Radiograficamente, o aspecto da estrutura trabecular é caracterizado por imagens radiopacas delimitando os espaços medulares radiolúcidos. É interessante lembrar ser a idade um fator atuante para maior ou menor mineralização do osso e, conseqüentemente, modificação do seu aspecto radiográfico. Para LEONARDO (1991), o endodonto é representado pela dentina, cavidade pulpar e polpa, enquanto a região periapical é constituída pelos tecidos de sustentação do dente já mencionados anteriormente. Essa região periapical estando intim ament e relacionada com o endodonto, poderá sofrer as conseqüências d e suas alterações, sejam elas ocasionadas por fatores químicos, biológicos ou físicos. O ligam ento periodontal funciona com o amortecedor hidrostático, no qual o seu sistem a fluido atua na transmissão e neutralização de forças que agem sobre os dentes. A cortical alveolar (lâmina dura) é distinguida do osso alveolar por ser mais radiopaca. Através dos raios-X, a sua normalidade é caracterizada pela integridade (continuidade), radiopacidade e nitidez. E o osso esponjoso, sendo de natureza mais plástica, sofre mais facilmente a conseqüência dos processos inflamatórios da região periapical através das reabsorções, as quais, quando evidenciadas radiograficamente constituem elem ento importante para o diagnóstico.
demonstra que, sem as bactérias e seus produtos, as lesões periapicais de origem endodôntica não ocorrem. Para PAIVA (1988), a patologia periapical é a seqüência lógica da patologia pulpar. Ressalta ainda que as condições periapicais são diferentes das pulpares, visto que o periapice opõe muito m ais resistência à progressão da lesão. INGLE (1989) concordou que a doença periapical encontra maior resistência por parte do periodonto do que a doença pulpar por parte da polpa, assim a batalha é desencadeada fora do dente onde todas as resistências dos organism os podem ser utilizadas. Afirmou também que o osso alveolar, cedo ou tarde é envolvido, apresentando alterações radiográficas. REGEZI (1991) afirmou que o surgim ento das lesões periapicais inflamatórias representa o esforço do organismo a fim de impedir a disseminação da agressão presente nos canais radiculares com o intuito de preservar a saúde geral do paciente. Para ele, a causa biológica é a de maior prevalência entre os agentes capazes de provocar necrose pulpar e conseqüente lesão periapical. Para DE DEUS (1991); CONSOLARO (1998), as causas das lesões periapicais inflam atórias são muito variáveis podendo ser divididas em microbianas, químicas e físicas, estando a evolução desta inflam ação na dependência de duas condicionantes principais: a condição local e a microbiota estabelecida. Numa concepção abrangente da patogenia periapical, sabe-se que a destruição periapical manifesta-se mesmo mediante tecido pulpar vital situado a alguma distância do canal radicular, afirmaram YAMASAKI et al. (1994). Sendo assim, a polpa dentária num estágio transicional entre a vitalidade e a necrose, envia mediadores químicos (citocinas), preparando então a região periapical para um a possível invasão antigênica. Esses eventos caracterizam a íntim a integração biológica entre o endodonto e o periodonto apical, que leva à formação de reabsorções ósseas periapicais (áreas radiolúcidas) frente às agressões pulpares.
KAFFE (1988), estabeleceu alguns critérios radiográficos para tornar mais coerente o diagnóstico das lesões periapicais. Os critérios consistem em interpretar independentemente a continuidade, a forma e a densidade da lâmina dura, a largura e a forma do espaço ocupado pelo ligam ento periodontal, e o padrão, o tamanho, e a densidade do osso trabecular. BENDER (1997), enfatizou que mudanças na angulação do feixe de raios X produzem aum ento, dim inuição ou eliminação da área ocupada pela lesão. O aumento na angulação vertical produz encurtamento do dente com um subseqüente decréscimo no tamanho da área radiolúcida, enquanto a diminuição da angulação vertical produz um dente alongado com aumento no tamanho da área radiolúcida. BENDER (1997), também ressaltou que as diferenças nas imagens radiográficas em osso dependem das variações na espessura do osso, constância de composição de acordo com a quantidade de mineral por unidade de volum e de tecido, e a direção na qual os raios-X atravessam o objeto, em outras palavras, a angulação do raio central. Assim, a radiopacidade irá variar de um alto grau em osso espesso, a um baixo grau em osso fino. E, em regiões do mesmo osso onde a espessura da cortical diminui, as áreas radiolúcidas aumentam. Entretanto, é necessário uma perda significante de mineral antes que mudanças possam ser detectadas por exame radiográfico. Ressalta ainda que quantidades específicas de 30% a 50% de conteúdo mineral ósseo, têm que ter sido perdidas para que a visualização radiográfica possa ocorrer. Para SIMON (1997), são muitas as limitações das técnicas radiográficas convencionais na identificação das lesões periapicais pois, na verdade, as áreas radiolúcidas periapicais já representam um processo destrutivo avançado, de longa data, que somente é visualizado radiograficamente quando há um significativo envolvimento ósseo.
