Citologia do Epitélio Cervicovaginal: Um Guia Completo para Estudantes de Medicina, Slides de Citologia

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CITOPATOLOGIA

GINECOLÓGICA

CONSTITUINTES

NRMAIS DOS

ESFREGAÇS

CERVICOVAGINAIS

O colo uterino é representado pela ectocérvice e a endocérvice, que são revestidas por epitélio escamoso estratificado não queratinizado e por epitélio colunar simples, respectivamente. O ponto de união entre esses dois epitélios é chamado junção escamocolunar (JEC). A colheita das amostras citológicas no exame de prevenção do câncer de colo uterino (teste de Papanicolaou) é realizada na ectocérvice e endocérvice. Porém, a colheita tríplice (ectocérvice, “fundo” de saco vaginal e endocérvice) ainda é utilizada em alguns serviços. Células Epiteliais Escamosas O epitélio escamoso estratificado não queratinizado reveste originalmente a mucosa da ectocérvice e da vagina. Na fase reprodutiva, o epitélio escamoso estratificado apresenta as seguintes camadas: basal, parabasal, intermediária e superficial. A camada basal, ou germinativa, é responsável em condições fisiológicas pela regeneração (replicação celular). As outras camadas representam apenas diferentes estágios na maturação das células basais. Esse epitélio é influenciado pelos hormônios ovarianos, atingindo a sua máxima maturação sob a ação dos estrógenos. Por outro lado, a deficiência estrogênica, como ocorre na menopausa, leva a sua atrofia.

As células superficiais são as mais comuns nos esfregaços

no período ovulatório do ciclo menstrual. Elas são

aproximadamente do mesmo tamanho das células

intermediárias, também são poligonais, porém o

citoplasma é mais aplanado e transparente, geralmente

eosinofílico (corado em rosa), e o núcleo picnótico é

caracterizado pela condensação da cromatina, que se

torna escura com grânulos indistintos. O diâmetro nuclear

raramente excede 5 micrômetros. Não há evidência de

queratinização nas células superficiais em condições

normais, porém podem ocorrer estágios precursores da

sua produção com o aparecimento de grânulos querato-

hialinos que se mostram pequenos e escuros no

citoplasma. Desde que a completa maturação do epitélio

ocorre como resultado da atuação dos estrógenos, o

predomínio de células escamosas maduras com núcleo

picnótico representa uma evidência morfológica excelente

da atividade estrogênica. A diferenciação entre uma célula

superficial e uma intermediária se fundamenta na análise

da estrutura nuclear. Como já referido anteriormente, o

núcleo da célula superficial é picnótico, enquanto que

aquele da célula intermediária é vesicular.

As células escamosas anucleadas (escamas) são

aproximadamente do mesmo tamanho das células

superficiais e intermediárias, embora pareçam retraídas. A

área ocupada anteriormente pelo núcleo pode aparecer

como uma sombra clara (núcleo “fantasma). O citoplasma

é eosinofílico, mas pode corar em laranja, amarelo ou

vermelho. O aparecimento dessas células em pequeno

número pode não ter nenhum significado clínico, inclusive

podem ser contaminantes da vulva por ocasião da colheita

da amostra citológica. Contudo, quando são numerosas

podem representar queratinização acima do epitélio

escamoso estratificado.

As células endocervicais nos esfregaços raramente exibem cílios, e nesse caso o seu citoplasma cora mais intensamente que aquele das células endocervicais mucossecretoras. Estas últimas mostram citoplasma distendido por vacúolo único ou múltiplo e são mais comuns em situações de irritação crônica, como gravidez, pólipos endocervicais, ou em resposta à terapêutica hormonal, inclusive associada ao uso de pílulas anticoncepcionais. Por causa da fragilidade do seu citoplasma, as células endocervicais podem se apresentar sob a forma de núcleos desnudos. Em algumas ocasiões durante a colheita da endocérvice com a escovinha, pode ocorrer o desgarramento de grandes agrupamentos de células, verdadeiros microfragmentos de tecido. Aí as células endocervicais podem representar arranjos papilares e glandulares. É importante observar que não há estratificação nuclear nesses arranjos em condições normais. Células Glandulares Endocervicais A superfície da endocérvice e das criptas ou glândulas endocervicais, é revestida por epitélio colunar simples. Essas células são predominantemente do tipo secretor, sendo menos comum o tipo ciliado. Na pós-menopausa, devido à deficiência estrogênica, as células são mais baixas e carecem da atividade secretória encontrada na fase reprodutiva. Durante o ciclo menstrual, sob as influências hormonais, as células endocervicais também revelam algumas modificações, como citoplasma mais alto e tumefeito na última metade do ciclo. Nos esfregaços, as células endocervicais apresentam citoplasma relativamente abundante, delicado, semitransparente, que cora fracamente em azul, às vezes com vacúolos. Os núcleos são redondos ou ovais, com alguma variação do tamanho, cromatina finamente granular exibindo cromocentros ou nucléolo. Quando as células são vistas lateralmente, assumem a forma colunar alta característica, com núcleo oval, localizado na região basal. Nessa perspectiva, quando em conjuntos, constituem os arranjos conhecidos como “fila”, ou “paliçada”. Quando as células são vistas de frente, elas se agrupam em conjuntos monoestratificados, perdem a sua forma colunar e apresentam, às vezes, bordas citoplasmáticas bem definidas, lembrando um “favo de mel”. Os núcleos arredondados mostram polaridade conservada (a distância entre os núcleos é relativamente constante, não ocorrendo sobreposição nuclear).

As células metaplásicas apresentam tamanho variado,

dependendo do seu grau de maturação. As células

metaplásicas imaturas são do tamanho aproximado das

células escamosas parabasais. Elas podem ser redondas,

ovais, triangulares, estreladas ou caudadas, com

citoplasma delicado ou denso, eventualmente com

coloração bifásica (ectoplasma/endoplasma) ou vacúolos.

Os núcleos são um pouco maiores que aqueles das

células intermediárias, redondos ou ovais, paracentrais ou

centrais, com cromatina finamente granular regularmente

distribuída e às vezes nucléolo. Essas células se dispõem

frequentemente em agrupamentos frouxos, como um

“calçamento de pedras”.

As células metaplásicas maduras lembram as células

escamosas maduras originais, porém as primeiras

apresentam citoplasma levemente mais denso e bordas

citoplasmáticas mais arredondadas. As células

metaplásicas maduras também podem reproduzir um

“calçamento de pedras”.

Células Endometriais Nos esfregaços cervicovaginais, as células endometriais (glandulares e/ou estromais) são vistas habitualmente até o 12º dia do ciclo menstrual. Essas células também descamam por ocasião de aborto, no pós-parto imediato e em mulheres menopausadas na vigência de reposição hormonal. Em usuárias de DIU, as células endometriais podem ser encontradas na segunda metade do ciclo menstrual e às vezes são atípicas. Em qualquer outro período, o encontro de células endometriais é anormal, podendo se associar a endometrite, pólipo, hiperplasia ou mesmo adenocarcinoma endometrial.

As células glandulares endometriais esfoliam sob a forma

de pequenos conjuntos tridimensionais. Essas células

mostram citoplasma escasso, delicado, às vezes

vacuolizado, com bordas mal definidas. Os núcleos são

pequenos, redondos, hipercromáticos com cromatina

grosseiramente granular uniformemente distribuída. Em

condições normais, não se identifica nucléolo. As células

do estroma superficial lembram pequenos histiócitos e

revelam citoplasma vacuolizado, cianofílico, com limites

indistintos e um núcleo excêntrico com cromatina

granular. As células estromais profundas são fusiformes

ou estreladas, exibem citoplasma mais escasso e

pobremente preservado. No período entre o 4º e o 8º dia

do ciclo menstrual, há um padrão muito característico de

descamação endometrial nos esfregaços, conhecido como

êxodo. Este quadro é representado por numerosas células

glandulares endometriais em agrupamentos redondos ou

ovais, algumas vezes com uma área central escura

correspondendo às células estromais profundas,

pequenas, alongadas, amontoadas. Ao lado desses

conjuntos há numerosas células do estroma endometrial

superficial.

As células glandulares endometriais se diferenciam das células endocervicais por seu menor tamanho, citoplasma mais escasso e limites citoplasmáticos menos definidos, regularidade do tamanho dos núcleos, distribuição mais grosseira da cromatina e esfoliação em conjuntos muito pequenos com frequente sobreposição nuclear. As células do segmento uterino inferior representam as células do terço superior do colo e são idênticas às células endometriais, sendo transferidas para os esfregaços pelo uso da escovinha no momento da colheita endocervical. Aparecem nos esfregaços numa frequência em torno de 7% sob a forma de células glandulares e estromais. As células do tipo glandular são pequenas, com citoplasma escasso, núcleos hipercromáticos com bordas regulares e cromatina granular. Elas se apresentam em túbulos com ou sem ramificação. Na margem desses arranjos, as células podem se dispor em “paliçada”. As células estromais se distribuem em agregados similares a sincícios e se apresentam na vizinhança das células glandulares. Elas exibem citoplasma escasso, mal delimitado, núcleos arredondados ou ovalados.

Histiócitos Os histiócitos exibem citoplasma de tamanho variável, semitransparente, espumoso, podendo conter vacúolos pequenos ou grandes, com ou sem partículas fagocitadas. As bordas citoplasmáticas são mal definidas. Tais células são redondas ou ovais, podendo ainda ser alongadas, poligonais, fusiformes ou triangulares. O núcleo é excêntrico, frequentemente tocando a borda citoplasmática em um ponto, sem distendê-la. A forma nuclear varia de reniforme a redonda, triangular ou irregular. A cromatina é finamente granular e regular, mas pode em alguns casos apresentar-se grosseiramente granular irregularmente agrupada e às vezes mitoses são vistas. Os histiócitos mononucleados e multinucleados podem representar um achado inespecífico ou se associar a menopausa, processos inflamatórios, radioterapia e corpos estranhos. Espermatozoides Fungos Talco Lubrificante ou creme vaginal Parte de insetos Outros Muco Contaminantes

Figura 2 - Histologia HE, 400x. Epitélio escamoso estratificado não queratinizado. Observar as camadas basal, parabasal, intermediária e superficial. As células apresentam citoplasma mais abundante à medida que amadurecem. A maturação celular é resultante da atividade estrogênica. Em mulheres menopausadas sem reposição hormonal, o epitélio é delgado, representado geralmente apenas pelas camadas basal e parabasal. Celulas Epiteliais Figura 1 - Ilustração representando os tipos celulares encontrados no colo uterino e a suas respectivas topografias.

Figura 5 - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células parabasais, algumas revelando alterações degenerativas tais como vacuolização citoplasmática (seta) e picnose nuclear (seta dupla). O predomínio de células escamosas parabasais indica deficiência estrogênica, caracterizando o esfregaço atrófico próprio da menopausa. Observar o “fundo” granular comum nessa fase. Figura 6 - Amostra cervicovaginal, citologia de meio líquido, Papanicolaou, 100x. Células superficiais e intermediárias. Observar o núcleo picnótico (cromatina condensada) das células superficiais. As células intermediárias exibem núcleo vesicular. Figura 7 - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Escamas (células escamosas anucleadas). Observar a sombra dos núcleos que foram perdidos (setas). A presença de escamas pode indicar queratinização do epitélio escamoso (hiperqueratose) ou contaminação da vulva, que é revestida por epitélio escamoso queratinizado.

Figura 8 - Amostra cervical, citologia de meio líquido, Papanicolaou, 400x. Várias células intermediárias ao lado de uma única célula superficial. O citoplasma das células intermediárias habitualmente se cora em azul ou verde (cianofílico), enquanto que as células superficiais geralmente coram em rosa (eosinofílicas). Figura 9 - Amostra cervical, citologia de meio líquido, Papanicolaou, 400x. Células superficiais. Elas são poligonais, com citoplasma amplo, eosinofílico, e os núcleos picnóticos. Em uma das células, há grânulos de querato-hialina intracitoplasmáticos (seta). O predomínio de células escamosas superficiais no esfregaço se deve à ação estrogênica, sendo particularmente comuns na fase ovulatória do ciclo menstrual. Figuras 10a e 10b - Amostras cervicais, citologia de meio líuido, Papanicolaou, 400x. Células naviculares. As células à direita e à esquerda são consideradas uma variante das células intermediárias. A coloração acastanhada do citoplasma se deve ao acúmulo de glicogênio. Como características adicionais, as células naviculares apresentam bordas citoplasmáticas espessas e núcleos excêntricos. Esse tipo de célula é mais comum na fase progestacional do ciclo menstrual e na gravidez.

Figura 13 - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Conjunto de células de reserva. Apresentam citoplasma escasso, delicado, núcleos redondos, com bordas regulares e cromatina finamente granular. Há também células escamosas superficiais. As células de reserva são precursoras da metaplasia escamosa. Figura 14 - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células de reserva ao lado de células endocervicais (seta). Essa associação é bastante comum nos esfregaços, refletindo a sua vizinhança na histologia. Figura 15 - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células metaplásicas escamosas imaturas com prolongamentos citoplasmáticos, núcleos arredondados exibindo bordas regulares, cromatina fi namente granular e alguns nucléolos ou cromocentros.

Figura 16 - Amostra cervical. Citologia de meio líquido, Papanicolaou, 400x. Células metaplásicas imaturas. Observar o tamanho das células, que é similar ao das células parabasais. Nesta figura, as células metaplásicas não apresentam prolongamentos citoplasmáticos. Observar as fendas intercelulares (setas), uma característica da metaplasia. Figura 17 - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células metaplásicas escamosas em fase final de maturação exibindo coloração citoplasmática bifásica, com o ectoplasma corado em azul e o endoplasma em rosa. Nesta figura o endoplasma mostra microvacuolização refletindo alterações degenerativas. Figura 18 - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células metaplásicas escamosas maduras. Apresentam tamanho aproximado àquele das células intermediárias, mas o citoplasma das células metaplásicas, como observado nesta figura, é mais denso e polimorfo. O tipo de agrupamento lembrando um mosaico ou um calçamento de pedras é característico das células metaplásicas.

Células glandulares Endocervicais Figura 21 - Epitélio colunar simples, mucossecretor endocervical. Histologia, HE, 100x. Figura 22 - Desenho ilustrativo representando as células colunares endocervicais. Quando são vistas lateralmente, assumem a forma colunar, podendo raramente apresentar cílios. Quando as células endocervicais são vistas de frente, apresentam aspecto poligonal, com limites defi nidos. Há algumas células metaplásicas escamosas na figura (círculo). Figura 23 - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Conjuntos em “paliçada” de células endocervicais. As células são vistas lateralmente e mostram a forma colunar típica, com citoplasma delicado, núcleos localizados na região basal, redondos ou ovalados, com cromatina finamente granular. Observar a constrição do citoplasma próximo ao núcleo (seta).

Figura 24 - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Células endocervicais. Estas células são vistas de frente representando conjunto em “favo de mel”. O citoplasma é claro e há manutenção da polaridade nuclear (distância similar entre os núcleos). Figura 25 - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Numerosas células endocervicais mucossecretoras vistas lateralmente. O citoplasma é cianofílico, às vezes globoso (setas), com bordas bem delimitadas. Os núcleos localizados na região basal são ovalados, com cromatina finamente granular. Figura 26 - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células endocervicais colunares ciliadas (setas). Observar a zona mais densa do citoplasma (placa terminal), onde os cílios estão inseridos. Há também núcleos desnudos de origem endocervical com alterações degenerativas (aspecto vazio dos núcleos, sem evidência da granulação cromatínica) e raras células escamosas.