Citologia do Trato Genital Feminino: Reconhecimento e Avaliação de Processos Inflamatórios, Slides de Citologia

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CITOPATOLOGIA

GINECOLÓGICA

CITOLOGIA

INFLAMATÓRIA

A citologia contribui para o reconhecimento e a avaliação da intensidade dos processos inflamatórios do trato genital, em certos casos estabelecendo a natureza do agente causal. As causas dos processos inflamatórios compreendem trauma, substâncias tóxicas, diminuição ou interrupção do fluxo sanguíneo, agentes físicos como o calor e irradiação, além de micro-organismos patógenos. As seguintes características citológicas são relacionadas à inflamação: Tipo e intensidade do exsudato - Pode ser representado pelo predomínio de leucócitos polimorfonucleares neutrófilos e piócitos nos processos inflamatórios agudos. Nos processos inflamatórios crônicos são frequentes os linfócitos, plasmócitos e histiócitos. Quando os neutrófilos e piócitos recobrem áreas extensas da amostra se sobrepondo às células epiteliais, pode impossibilitar o estudo oncológico (amostra insatisfatória para a avaliação). É importante observar que nem sempre os processos inflamatórios se acompanham de leucócitos no esfregaço citológico. Por outro lado, na segunda fase do ciclo menstrual (ação da progesterona) os neutrófilos podem ser numerosos mesmo sem inflamação. A presença de hemácias bem e mal conservadas pode se associar a processos inflamatórios severos e é mais comum em mulheres pós- menopausadas devido à atrofia do epitélio. Alteração do padrão celular - Consiste na mudança do tipo celular predominante no esfregaço, esperado para a idade da paciente. Assim, mulheres na fase reprodutiva, quando portadoras de inflamação genital severa, podem mostrar um predomínio anormal de células escamosas parabasais, devido à erosão do epitélio (destruição das camadas superficiais). Degeneração e necrose celular - Alterações celulares (citoplasmáticas e nucleares) são comuns nos processos inflamatórios. No citoplasma incluem vacuolização, halos perinucleares, anfofilia, pseudoeosinofilia, limites citoplasmáticos mal definidos, entre outros. Com relação ao núcleo pode ocorrer tumefação ou retração, perda da demarcação bem definida das suas bordas, perda dos detalhes de cromatina conferindo uma aparência homogênea ao núcleo, hipo ou hipercromasia. Como sinais de necrose podem ser vistos picnose (cromatina condensada), cariorrexe (fragmentação do núcleo) e cariólise (dissolução nuclear).

Gardnerella vaginalis - Representa um cocobacilo que

tem a propriedade de aderir ao citoplasma das células

superficiais e intermediárias (células-guia). Os micro-

organismos são mais facilmente identificados nas bordas

citoplasmáticas. A Gardnerella é frequentemente

associada a outras bactérias, constituindo o quadro

conhecido como vaginose bacteriana. O esfregaço não

contém bacilos de Döderlein e há escassez de neutrófilos.

Cocos - Em 30% dos casos correspondem a

estreptococos. Essas bactérias se desenvolvem em pH

alcalino.

Actinomyces - Esta bactéria é geralmente associada ao

uso de DIU, numa frequência aproximada de 10%. No

esfregaço, esses micro-organismos se apresentam como

estruturas filamentosas, ramificadas em ângulo agudo,

basofílicas. Os filamentos se irradiam a partir de um centro

denso e escuro.

Leptothrix vaginalis - São bactérias filamentosas

encurvadas em forma de S, U ou se apresentam

enoveladas. Associam-se a Trichomonas em 75% a 80%

dos casos.

Fungos

O fungo mais comum nas infecções do trato genital

inferior é a Candida sp. Este micro-organismo pode se

associar ou não a sintomas como prurido e corrimento

vaginal esbranquiçado, espesso. A Candida aparece nos

esfregaços sob a forma de pseudo-hifas (septadas, às

vezes com ramificação aguda) e esporos redondos ou

ovais. As pseudo-hifas muitas vezes se dispõem abaixo de

conjuntos de células epiteliais e são mais facilmente

visualizadas quando se altera o foco do microscópio,

exteriorizando-se na extremidade mais frouxa dos

agrupamentos celulares. É conveniente também examinar

as margens do esfregaço, já que podem exibir um certo

grau de dessecação e consequentemente resultar no

aumento artefatual especialmente dos esporos, facilitando

a sua identificação. A infecção por Candida sp. é associada

geralmente a concentrações de neutrófilos e piócitos.

Habitualmente há alterações celulares degenerativas

(pseudoeosinofilia, halos perinucleares e retração da

borda nuclear) e reativas (tumefação nuclear).

Trichomonas vaginalis

Trata-se de um protozoário que aparece nos esfregaços

como estruturas redondas ou ovais. O citoplasma

geralmente cora cinza-azulado e pode conter grânulos

vermelho-amarronzados. O núcleo é excêntrico,

semitransparente, levemente basofílico, mal definido. É

importante visualizar o núcleo do parasita para diferenciá-

lo principalmente de restos de citoplasma, muco e

neutrófilos degenerados. Há alterações significativas nos

esfregaços em associação com a infecção por

Trichomonas vaginalis. Além do exsudato purulento difuso,

é comum o encontro de acúmulos de neutrófilos se

sobrepondo às células epiteliais degeneradas conhecidos

como “balas de canhão”. As alterações celulares

degenerativas consistem em pseudoeosinofilia, halos

perinucleares e tumefação nuclear. Pode ocorrer necrose

celular representada por cariorrexe e cariólise.

Vírus Herpes simplex genitalis

É um vírus que determina lesões cutâneas e mucosas sob

a forma de pápulas ou vesículas que se rompem na sua

evolução, com consequente desenvolvimento de erosões.

Nos esfregaços há características celulares distintas. As

alterações ocorrem nas células escamosas parabasais,

metaplásicas imaturas e endocervicais. Provocam

inicialmente citomegalia (aumento da célula como um

todo) e cariomegalia (aumento nuclear). Depois o núcleo

adquire um aspecto fosco, devido a alterações da

estrutura cromatínica. A cromatina restante se amolda

contra o folheto interno da membrana nuclear,

determinando o espessamento da borda nuclear.

Encontramos também multinucleação com amoldamento

nuclear e às vezes inclusões intranucleares. O citoplasma

das células acometidas é denso, opaco, devido a

alterações do citoesqueleto e à necrose por coagulação.

Alterações Citológicas gerais Figura 1 - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Exsudato purulento (numerosos neutrófi los e piócitos) recobrindo as células escamosas. A amostra é insatisfatória, já que o objetivo do teste é a pesquisa de lesões pré-cancerosas, diagnosticadas através das alterações nas células escamosas. Nesses casos, deve ser registrada a condição inflamatória e se possível o agente etiológico, com a recomendação de tratar a infecção e repetir posteriormente a colheita citológica. Figura 2 - Vacuolização citoplasmática. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Célula escamosa parabasal exibindo múltiplos vacúolos citoplasmáticos de natureza degenerativa. Este tipo de alteração é comum nos processos inflamatórios e se deve a distúrbios na troca de água entre os meios intra e extracelular. Figura 3 - Pseudoeosinofilia citoplasmática. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento de células escamosas intermediárias exibindo pseudoeosinofi lia (células que habitualmente se coram em azul passam a apresentar cor rosa) e tumefação nuclear. Alguns núcleos mostram nucléolo.

Figura 4 - Anfofilia citoplasmática. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas exibindo anfofilia (afinidade pelos corantes ácidos e básicos, resultando na mistura de cores azul e rosa) (setas). Há também microvacuolização citoplasmática (seta dupla), halos perinucleares e tumefação nuclear. Figura 5 - “Bala de canhão”. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Acúmulo de neutrófilos e piócitos sobre uma célula escamosa degenerada (“bala de canhão”) (seta). Acima, uma célula escamosa intermediária com anfofilia, coloração heterogênea do citoplasma e binucleação (seta dupla). A cromatina é finamente granular com cromocentros (massas esféricas de cromatina). À esquerda, célula escamosa com halo perinuclear. Figura 6 - Tumefação nuclear. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas intermediárias e parabasais. Observar a pseudoeosinofilia citoplasmática de algumas células (setas). Há aumento nuclear difuso. É também evidente a leve irregularidade das bordas nucleares devido ao enrugamento da membrana nuclear (setas duplas).

Figura 10 - Células endocervicais com alterações reativas. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Observar núcleos volumosos com variação do tamanho e nucléolos proeminentes. Figura 11 - Alterações reativas em células endocervicais. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células endocervicais multinucleadas podem se associar à inflamação. Figura 12 - Alterações reativas. Amostra cervical, citologia de meio líquido, Papanicolaou, 400x. Agrupamento de células escamosas intermediárias exibindo citoplasma mal delimitado, às vezes halos perinucleares, raramente pseudoeosinofilia, tumefação nuclear, leve ondulação da borda nuclear (setas), hipocromasia nuclear e cromatina finamente granular com cromocentros.

Cervicite Crônica folicular Figura 13 - Cervicite crônica folicular. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Esfregaço hemorrágico com numerosos linfócitos. Presença de células escamosas. Figura 14 - Cervicite crônica folicular. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Linfócitos em diferentes estágios de maturação e alguns neutrófilos. Os linfócitos pequenos apresentam a cromatina mais compacta, enquanto os linfócitos grandes ativados exibem cromatina mais aberta. Figura 15 - Cervicite crônica folicular. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Linfócitos predominantemente ativados e algumas figuras de mitose (setas).

Microbiologia vaginal - Bactérias Figura 17 - Citólise. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Restos de citoplasma e numerosos núcleos desnudos originados de células escamosas intermediárias (citólise) devido à ação dos lactobacilos. Este micro- organismo representa a flora microbiana padrão em pacientes saudáveis. Figura 18 - Citólise e lactobacilos. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. A citólise é demonstrada por restos citoplasmáticos e núcleos desnudos de células epiteliais escamosas do tipo intermediário. Esta condição se deve à ação dos lactobacilos que metabolizam o glicogênio intracitoplasmático em ácido lático. Os lactobacilos (bacilos de Döderlein) são vistos nesta figura como bastões basofílicos disseminados. Figura 19 - Fusobacterium sp. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Correspondem a bacilos longos e finos. Assemelham-se ao Leptothrix vaginalis, diferenciando-se deste pelo menor tamanho. Fusobacterium mostra associação com Candida sp. em aproximadamente 20% dos casos.

Figura 20 - Bacilos difteroides. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas sobrepostas por bacilos formando contas, com as extremidades arredondadas (seta), característicos dos bacilos difteroides. Estas bactérias são gram- positivas e aeróbicas, responsáveis por infl mações cervicovaginais em aproximadamente 1,2% dos casos. Não se evidenciam bacilos de Döderlein nesta figura. Figura 21 - Bactérias cocoides. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas intermediárias. Bactérias cocoides representando um arranjo em cadeia (seta). Figura 22 - Flora vaginal mista. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Bacilos e cocos disseminados (flora mista).

Figura 26 - Actinomyces sp. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. As bactérias são filamentosas e se irradiam a partir de um centro denso, escuro. Há uma associação frequente desse micro- organismo com o uso prolongado de DIU. Figura 27 - Actinomyces sp. Amostra cervical, citologia de meio líquido, Papanicolaou, 400x. Observar as bactérias de aspecto filamentoso, irradiadas a partir de um centro escuro, basofílico. Figura 28 - Leptothrix vaginalis. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Há nesta figura bactérias cocoides e Leptothrix vaginalis, além de célulasescamosas. Leptothrix é uma bactéria anaeróbica, filamentosa, enovelada, não ramificada. Este micro- organismo se associa frequentemente à infecção por Trichomonas vaginalis.

fungos Figura 29 - Candida sp. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Pseudo-hifas septadas e esporos representando Candida sp. ao lado de células escamosas maduras. Figura 30 - Candida sp. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células escamosas intermediárias e numerosos esporos. A Candida sp. pode atuar como saprófita, não se evidenciando alterações celulares inflamatórias, como mostrado nesta figura. Figura 31 - Candida sp. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. “Fundo” hemorrágico. Os esporos circundados por cápsula (halo claro) podem corresponder a Candida glabrata. Esta espécie não forma pseudo-hifas.

Protozoários Figura 34 - “Fundo” purulento associado à infecção por Trichomonas vaginalis. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. Células escamosas com alterações inflamatórias permeadas por incontáveis neutrófi los e piócitos. É comum esse padrão citológico na infecção por Trichomonas vaginalis. Figura 35 - “Balas de canhão”. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Acúmulos de neutrófilos e piócitos recobrindo células epiteliais degeneradas (“balas de canhão”). Este padrão de concentração de neutrófilos é comum na infecção por Trichomonas, embora não seja específico. Figura 36 - Trichomonas vaginalis. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Há vários Trichomonas vaginalis com núcleos elípticos corados fracamente pela hematoxilina. A identificação dos núcleos do protozoário permite a sua diferenciação com restos de citoplasma ou depósitos de muco. Há ainda células escamosas com pseudoeosinofilia, algumas exibindo halos perinucleares.

Figura 37 - Trichomonas vaginalis e Leptothrix vaginalis. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Os parasitas são piriformes, cianofílicos, com núcleos excêntricos, semitransparentes (setas). As bactérias filamentosas, encurvadas, correspondem a Leptothrix vaginalis.