Células Endocervicais Atípicas: Interpretação e Diagnóstico em Colpocitologia, Slides de Citologia

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CITOPATOLOGIA

GINECOLÓGICA

ANORMALIDADES

EPITELIAIS

GLANDULARES

ENDOCERVICAIS E

ENDOMETRIAIS

Células glandulares endocervicais atípicas sem outra especificação (células epiteliais glandulares endocervicais atípicas de significado indeterminado, provavelmente não neoplásicas – Nomenclatura Brasileira para Laudos de Colpocitologia Oncótica). Células glandulares endocervicais atípicas provavelmente neoplásicas (células epiteliais glandulares endocervicais atípicas de significado indeterminado, possivelmente neoplásicas – Nomenclatura Brasileira para Laudos de Colpocitologia Oncótica). Adenocarcinoma endocervical in situ. Adenocarcinoma endocervical invasivo. Anormalidades Epiteliais Glandulares Endocervicais Considerando as anormalidades de células glandulares endocervicais, o Sistema Bethesda 2001 inclui as seguintes categorias: O adenocarcinoma endocervical corresponde em torno de 15% a 25% das neoplasias malignas do colo uterino. O principal fator de risco para o seu desenvolvimento é a infecção pelo HPV, especialmente dos tipos 16 e 18, associada a cofatores ainda mal definidos, dentre os quais o uso de contraceptivos orais é o mais consistentemente relacionado. Os tumores glandulares do colo uterino são classificados segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) em seis tipos histológicos: adenocarcinoma sem outra especificação, adenocarcinoma mucinoso (70% dos casos), tipo endometrioide, de células claras, seroso e mesonéfrico. O adenocarcinoma mucinoso por sua vez compreende cinco subtipos: endocervical, intestinal, de células em “anel de sinete”, de desvio mínimo e viloglandular. Há uma associação frequente entre lesões intraepiteliais escamosas e lesões glandulares endocervicais, podendo chegar a mais de 50%. O adenocarcinoma endocervical é precedido pelo adenocarcinoma in situ, uma condição bem definida dos pontos de vista histopatológico e citopatológico. Entretanto, não há critérios citomorfológicos e arquiteturais confiáveis para a detecção das lesões incipientes anteriores ao adenocarcinoma in situ, sendo enquadradas pelo Sistema Bethesda como células glandulares endocervicais atípicas (sem outra especificação ou provavelmente neoplásicas).

Características citológicas do adenocarcinoma in situ “Fundo” limpo. Celularidade de moderada a abundante (células endocervicais). Algumas das células anormais mostrando aparência colunar. Perda do padrão em “favo de mel”, com sobreposição dos núcleos. “Tiras” ou arranjos em “paliçada” com pseudoestratificação nuclear. Aspecto de “plumagem” com relação às bordas do agrupamento (protrusão nuclear). Arranjos glandulares ou em “roseta”. Alongamento dos núcleos. Núcleos aumentados de volume com variação do tamanho. Aumento da relação nucleocitoplasmática. Hipercromasia nuclear. Cromatina grosseiramente granular. Nucléolo pequeno ou não evidente. Mitoses. Apoptose. É importante ressaltar que a interpretação citológica de adenocarcinoma in situ implica um risco, aproximadamente de 40%, de corresponder a adenocarcinoma invasivo no exame histopatológico.

Características citológicas do adenocarcinoma endocervical invasivo Diátese tumoral (em metade dos casos ou menos). Maior número de células anormais, com frequente configuração colunar. Alterações arquiteturais idênticas àquelas do adenocarcinoma in situ. Sincícios, papilas. Maior perda da coesão celular. Núcleos maiores, mais pleomórficos. Bordas nucleares espessas e irregulares. Nucléolos mais frequentes e mais proeminentes. Mitoses. Cromatina irregularmente distribuída (espaços claros). Endocervicite e reparação. Metaplasia tubária. Pólipo endocervical ou endometrial. Hiperplasia microglandular endocervical. Células do segmento uterino inferior. Endometriose. Alguns casos de adenocarcinoma invasivo são indistinguíveis citologicamente do adenocarcinoma in situ. Na dúvida, a possibilidade de invasão pode ser sugerida. O exame histopatológico é fundamental para a diferenciação definitiva entre as duas condições. Alguns processos benignos de origem endocervical ou endometrial podem eventualmente produzir células com alterações nucleares, mimetizando as células endocervicais atípicas ou malignas. As seguintes condições devem ser descartadas como fonte de células endocervicais atípicas:

Anormalidades Epiteliais Glandulares Endometriais O adenocarcinoma endometrial apresenta uma frequência aproximada de 7% dos cânceres em mulheres, com pico de incidência entre 55 e 65 anos de idade. Os fatores de risco relacionados a esse tumor correspondem a obesidade, infertilidade, diabete e estímulo estrogênico prolongado. Em algumas ocasiões não há critérios citológicos definitivos de malignidade, considerando as células endometriais. Nesses casos utiliza- se a seguinte nomenclatura preconizada pelo Sistema Bethesda 2001/Nomenclatura Brasileira para Laudos de Colpocitologia Oncótica: células glandulares endometriais atípicas de significado indeterminado, sem outra especificação. Com relação às células endometriais, não se aplica a qualificação “provavelmente neoplásicas”, uma vez que a distinção é extremamente difícil e não é reproduzível. O principal subtipo histológico de adenocarcinoma endometrial é o endometrioide, que corresponde a aproximadamente 60% dos casos. Outras variantes menos comuns são o adenocarcinoma papilar seroso e o de células claras, que apresentam um pior prognóstico. O teste de Papanicolaou é preconizado para o rastreamento das lesões cervicais e não é o método ideal de investigação das doenças endometriais. Contudo não é rara a detecção citológica de adenocarcinomas endometriais, especialmente aqueles de alto grau. Características Citológicas Comuns no Adenocarcinoma Endometrial Diátese tumoral finamente granular ou aquosa, menos comum no subtipo endometrioide. Células malignas distribuídas em pequenos conjuntos. Células de tamanho variado, arredondadas. Citoplasma escasso ou abundante, cianofílico. Vacuolização citoplasmática frequente, às vezes com infiltração neutrofílica. Aumento nuclear e localização excêntrica do núcleo. Cromatina irregularmente distribuída. Nucléolo frequente, geralmente único e redondo. Presença frequente de histiócitos.

A intensidade das alterações nucleares depende do grau de diferenciação do tumor. Adenocarcinomas menos diferenciados são associados com maior frequência a diátese tumoral, células de maior tamanho e nucléolos mais proeminentes. Condições que podem simular adenocarcinoma endometria Adenocarcinoma endocervical - Em muitas situações as características citológicas dos adenocarcinomas endometrial e endocervical se sobrepõem, não sendo possível a sua distinção. Os seguintes pontos favorecem a origem endocervical: maior número de células, células colunares, núcleos de maior tamanho, citoplasma menos cianofílico, nucléolo mais frequente e maior, encontro de “tiras”, conjuntos de maiores dimensões e com menor sobreposição nuclear. No adenocarcinoma endometrial as células malignas são mais arredondadas e tendem a descamar isoladamente ou representando conjuntos menores, muitas vezes esféricos. Efeito do DIU. Pólipos endometriais e endometrites. Hiperplasias endometriais. Assinalamos que pode haver alguma discordância com relação à interpretação de algumas imagens microscópicas. Contudo, além da subjetividade na avaliação citológica, deve ser considerado que as figuras fazem parte de um contexto. O diagnóstico citológico, portanto, representa o padrão citológico geral da amostra, e não contempla apenas um campo microscópico.

Figura 3 - Visão Frontal a; b - Células endocervicais agrupadas em monocamada (arranjo em “favo de mel”). Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x e 400x. c; d - Adenocarcinoma endocervical in situ. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x e 400x. Células endocervicais anormais com perda do padrão em “favo de mel”, com sobreposição e perda da polaridade nuclear.

Figura 4 – Visão Lateral a; b - Células endocervicais típicas em fi la ou em “paliçada”. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Observar os núcleos na região basal. c; d - Adenocarcinoma in situ. Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 400x. Células endocervicais anormais em “paliçada” com estratifi cação nuclear. Observar que os núcleos ocupam diferentes níveis do citoplasma.

Figura 7 - Atipia de células endocervicais de significado indeterminado, sem outra especificação. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Conjunto discretamente desorganizado de células endocervicais com discreto aumento nuclear, anisocariose e leve hipercromasia nuclear. Figura 8 - Atipia de células endocervicais de significado indeterminado, provavelmente neoplásicas. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Células endocervicais com núcleos volumosos, hipercromáticos, com discreta perda da polaridade.

Figura 9 - Atipia de células endocervicais de significado indeterminado, provavelmente neoplásicas. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo em “roseta” (seta) de células endocervicais com citoplasma mal delimitado, núcleos aumentados de volume, com leve hipercromasia. Figura 10 - Atipia de células endocervicais de significado indeterminado, provavelmente neoplásicas. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Conjunto de células endocervicais com núcleos volumosos variando de tamanho, hipercromáticos, às vezes com bordas levemente irregulares e ocasionais pequenos nucléolos.

Adenocarcinoma In Situ Fig.13 - Padrões Arquiteturais nos Esfregaços Citológicos a - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Visão frontal de células endocervicais em agrupamento com perda da polaridade nuclear, devido à sobreposição. b - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Visão frontal de agrupamento de células endocervicais anormais. Observar a protrusão nuclear na periferia do agrupamento (feathering). c - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Visão lateral de células endocervicais anormais em “tira” com estratificação nuclear. d - Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjo glandular de células endocervicais com estratifi cação e atipia nuclear.

Figura 14 - Adenocarcinoma in situ. Histopatológico, HE. 100x. Glândulas endocervicais revestidas por células epiteliais mucossecretoras típicas (seta dupla). Há outras glândulas com substituição parcial ou completa do revestimento por células com estratificação e hipercromasia nuclear (setas). Observar que nas glândulas anormais o epitélio perde o conteúdo de mucina. Figura 15 - Adenocarcinoma in situ. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 100x. O grande número de conjuntos celulares sinciciais (células com citoplasma escasso, mal delimitado, núcleos volumosos, sobrepostos) é muitas vezes o primeiro sinal, ainda sob a objetiva de pequeno aumento, de uma neoplasia maligna.

Figura 18 - Adenocarcinoma in situ. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento de células endocervicais com aumento nuclear e hipercromasia. Há sobreposição nuclear. Os núcleos parecem se soltar na periferia, um padrão conhecido como “plumagem”, ou feathering. Figura 19 - Adenocarcinoma in situ. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Agrupamento de células endocervicais com núcleos volumosos, hipercromáticos. As células da periferia do conjunto exibem estratificação nuclear.

Figura 20 - Adenocarcinoma in situ. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. Arranjos glandulares (setas) de células endocervicais com núcleos volumosos, variando de tamanho, com cromatina geralmente grosseiramente granular e ocasionais nucléolos. Figura 21 - Adenocarcinoma in situ. Esfregaço cervicovaginal, Papanicolaou, 400x. “Tiras” de células endocervicais com núcleos volumosos variando de tamanho, alongados, hipercromáticos, com cromatina grosseiramente granular. Há estratificação nuclear.