Resposta Metabólica ao Trauma: Cirurgias e Complicações, Notas de aula de Cirurgia Geral

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SIC

CLÍNICA CIRÚRGICA

CIRURGIA GERAL VOL. 2

Autoria e colaboração

Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Es- pecialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Bra- sileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Graziela Zibetti Dal Molin

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Oncolo- gia Clínica pelo Hospital A. C. Camargo. Oncologista clínica do Hospital São José/Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (Beneficência Portuguesa de São Paulo).

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Atualização 2016

Eduardo Bertolli

Graziela Zibetti Dal Molin

Índice

• trauma Capítulo 1 - Resposta metabólica ao
• 1. Introdução
• 2. Definições
• 3. Iniciadores e propagadores
• 4. Utilização de substratos energéticos
  • no paciente cirúrgico 5. Implicações clínicas e a resposta metabólica
• Resumo
• Capítulo 2 - Hérnias
• 1. Introdução
• 2. Hérnia umbilical........................................................
• 3. Hérnia epigástrica
• 4. Hérnia ventrolateral de Spiegel
• 5. Hérnias inguinais.......................................................
• 6. Hérnia femoral...........................................................
• 7. Hérnia incisional........................................................
• 8. Outros tipos
• 9. Telas
• Resumo
• Capítulo 3 - Abdome agudo
• 1. Introdução
• 2. Avaliação
• 3. Classificação
• Resumo
• Capítulo 4 - Apendicite aguda
• 1. Epidemiologia
• 2. Anatomia e fisiopatologia
• 3. Diagnóstico
• 4. Apendicite durante a gestação
• 5. Conduta.......................................................................
• 6. Complicações
• 7. Prognóstico
• Resumo
• varicosa Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta não
• 1. Hemorragia digestiva alta
• 2. Hemorragia digestiva alta não varicosa
• Resumo
• varicosa Capítulo 6 - Hemorragia digestiva alta
• 1. Epidemiologia
     • 2. Fisiopatologia
     • Resumo
     • Capítulo 7 - Hemorragia digestiva baixa
     • 1. Definição
     • 2. Etiologia
     • 3. Diagnóstico
     • 4. Conduta
     • Resumo
     • videolaparoscópica e robótica Capítulo 8 - Bases das cirurgias
     • 1. Introdução
     • 2. Aspectos técnicos
     • 3. Aplicações
     • 4. Complicações
     • 5. Cirurgia robótica
     • Resumo
     • Capítulo 9 - Bases da cirurgia oncológica
     • 1. Introdução
     • 2. Tratamento do tumor primário
     • Resumo
     • e radioterapia Capítulo 10 - Princípios de oncologia clínica
     • 1. Introdução
       • sistêmico 2. Princípios de oncologia clínica – tratamento
     • 3. Princípios de radioterapia
     • Resumo
     • Capítulo 11 - Sarcomas de partes moles
     • 1. Introdução
     • Resumo
     • Capítulo 12 - Câncer de pele..........................
     • 1. Introdução
     • 2. Lesões pré-malignas
     • 3. Câncer de pele não melanoma............................
     • 4. Melanoma maligno
     • Resumo
     • Capítulo 13 - Câncer de cabeça e pescoço
     • 1. Introdução
     • 2. Fatores de risco
     • 3. Patologia...................................................................
• 4. Quadro clínico e diagnóstico
• 5. Tratamento
• Resumo
• Capítulo 14 - Emergências oncológicas
• 1. Introdução
• 2. Emergências metabólicas
• 3. Emergências infecciosas
• 4. Emergências estruturais
• Resumo - oncológicos Capítulo 15 - Complicações dos tratamentos - 1. Introdução - 2. Gastrintestinais - 3. Medulares................................................................. - 4. Neurológicas - 5. Cardiovasculares - 6. Cutâneas - 7. Constitucionais - Resumo
• Casos clínicos
• Cap. 1. Resposta metabólica ao trauma Questões
• Cap. 2. Hérnias.............................................................
• Cap. 3. Abdome agudo...............................................
• Cap. 4. Apendicite aguda
• Cap. 5. Hemorragia digestiva alta não varicosa
• Cap. 6. Hemorragia digestiva alta varicosa
• Cap. 7. Hemorragia digestiva baixa
  • robótica Cap. 8. Bases das cirurgias videolaparoscópica e
• Cap. 9. Bases da cirurgia oncológica
  • radioterapia Cap. 10. Princípios de oncologia clínica a
• Cap. 11. Sarcomas de partes moles
• Cap. 12. Câncer de pele
• Cap. 13. Câncer de cabeça e pescoço
• Cap. 14. Emergências oncológicas
  • oncológicos.................................................... Cap. 15. Complicações dos tratamentos
• Outros temas - Cap. 1. Resposta metabólica ao trauma Comentários - Cap. 2. Hérnias............................................................. - Cap. 3. Abdome agudo............................................... - Cap. 4. Apendicite aguda - Cap. 5. Hemorragia digestiva alta não varicosa - Cap. 6. Hemorragia digestiva alta varicosa - Cap. 7. Hemorragia digestiva baixa - robótica Cap. 8. Bases das cirurgias videolaparoscópica e - Cap. 9. Bases da cirurgia oncológica - radioterapia Cap. 10. Princípios de oncologia clínica a - Cap. 11. Sarcomas de partes moles - Cap. 12. Câncer de pele - Cap. 13. Câncer de cabeça e pescoço - Cap. 14. Emergências oncológicas - oncológicos...................................................... Cap. 15. Complicações dos tratamentos - Outros temas - Referências bibliográficas

28 sic cirurgia geral

1. Introdução

Hérnia é a protrusão de um órgão ou de seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria contê-lo. As hérnias da parede ab- dominal e inguinocrurais representam afecções frequentes nos servi- ços de Cirurgia Geral. Constituem as operações mais realizadas, tanto em serviços privados como em públicos, e são denominadas de acordo com sua região anatômica (Figura 1). Na parede abdominal, encon- tram-se as hérnias epigástricas, umbilicais, lombares, ventrolaterais de Spiegel, incisionais e periestomais. Na região inguinofemoral, sede fre- quente de hérnias, podem-se encontrar as herniações inguinais, femo- rais e obturatórias. Figura 1 - Tipos de hérnias

2. Hérnia umbilical

Ocorre tanto em adultos quanto em crianças, mas o modo de apresen- tação, a história natural e o tratamento são diferentes (Figura 2). É de- finida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica, com protrusão anormal do peritônio e da pele em função de um tecido adiposo pré-peritoneal, intestino ou grande omento. Mais recentemente, com o uso crescente da cirurgia videolapa- roscópica, o umbigo passou a ser sede, também, de hérnias incisionais. Figura 2 - Hérnia umbilical (A) na criança e (B) volumosa no adulto Anatomicamente, o umbigo é formado por um anel fibroso coberto por pele, fáscia umbilical e saco peritoneal. O anel umbilical tem de 2 a 3mm de diâmetro, e na parte inferior estão os restos fibrosos das artérias umbilicais e do úraco. Na parte superior, há somente a veia umbilical obliterada, formando o ligamento redondo, que também se insere na borda inferior. Se a fáscia umbilical de Richet não estiver presente, ha- verá uma área de fraqueza no umbigo por onde se desenvolverão as hérnias. A - Etiologia As hérnias umbilicais nas crianças (de até 3 anos) são consideradas congênitas. São mais frequentes em recém-nascidos pré-termos, de baixo peso, meninas, negros e associadas a algumas doenças (hipoti- reoidismo congênito e mucopolissacaridoses) ou síndromes (Down, Beckwith-Wiedemann). Entre os adultos (de até 40 anos), podem-se encontrar hérnias congê- nitas não tratadas ou adquiridas. As principais causas são obesidade, gravidez, trauma, ascite e outros estados que aumentam a pressão in- tra-abdominal. É mais comum no sexo feminino. B - Quadro clínico Observa-se abaulamento da cicatriz umbilical, que pode ou não ser re- duzido espontaneamente. Em pacientes magros, é possível palpar o anel herniário. A ultrassonografia confirma o diagnóstico na maioria dos casos. Nos adultos, os principais diagnósticos diferenciais são lipo- mas, hérnias da linha Alba, linfonodos e tumores cutâneos ou metastá- ticos (nódulo de Irmã Maria José). A conduta, todavia, não muda com o diagnóstico etiológico. Apesar de raras, as hérnias umbilicais podem encarcerar-se e, even- tualmente, evoluir com sofrimento vascular. O quadro clínico é de dor abdominal e abaulamento não redutível. História de oclusão intestinal

Abdome agudo

Eduardo Bertolli Neste capítulo, serão abordados os principais tipos de abdome agudo, como o inflamatório, o obstrutivo, o perfurativo, o hemorrágico e o vascular, sendo que para cada um desses tipos há uma etiologia definida e um tratamento principal. O abdome agudo infla- matório é causado principalmente por apendicite, colecistite, pancreatite e diverticulite aguda, as 2 últi- mas de tratamento inicialmente clínico com jejum, hidratação e analgesia. O abdome agudo obstrutivo é causado geralmente por massas abdominais, sendo o tratamento inicialmente clínico, com descompres- são nasogástrica e reposição hidroeletrolítica, e o cirúrgico, indicado nos casos não responsivos e nas obstruções mecânicas. O abdome agudo perfurativo tem sua etiologia principal nas úlceras pépticas perfu- radas, sendo o tratamento exclusivamente cirúrgico, enquanto o abdome agudo hemorrágico tem como causa principal gravidez ectópica rota e aneurisma de aorta abdominal, sendo o tratamento também cirúr- gico. Por fim, o abdome agudo vascular tem como etiologia principal a insuficiência vascular intestinal, sendo seu tratamento, geralmente, a ressecção da porção acometida do intestino. O tema abordado, além de ser muito frequente na prática clínica diária, corresponde a quase 15% das questões de Cirurgia em concursos médicos.

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CASOS CLÍNICOS - QUESTÕES - COMENTÁRIOS

CIRURGIA GERAL VOL. 2 EXERCÍCIOS

Cirurgia Geral Casos Clínicos 2015 - UNIFESP

1. Uma mulher de 65 anos, com antecedente de colecis- tolitíase, apresentou-se com quadro de cólica abdomi- nal difusa, náusea e vômito, além de distensão e timpa- nismo abdominal. O raio x simples de abdome mostrou aerobilia e múltiplos níveis hidroaéreos. O estudo tomo- gráfico, por sua vez, evidenciou aerobilia e dilatação de alças de intestino delgado até próximo à válvula ileoce- cal, onde se observou um cálculo biliar na luz intestinal. a) Qual é o tipo de abdome agudo no caso? b) Qual nome se aplica à doença da paciente? 2014 - UNIFESP 2. Um jovem de 19 anos deu entrada no pronto-socorro referindo dor abdominal difusa há 2 dias, com piora pro- gressiva com migração e localização da dor na região da Caro leitor, Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concur- sos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso significa que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao final do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas. O^ C TN ECDEMODÚE L CO NTE ÚDOMEDC EL Casos Clínicos Cirurgia Geral fossa ilíaca direita há 12 horas. Referia mal-estar geral, fraqueza e febre não aferida, além de inapetência e pio- ra da dor com a deambulação. Ao exame físico inicial, apresentava-se em bom estado geral, prostrado, febril, levemente taquicárdico, com temperatura = 37,8°C e pressão arterial e frequência cardíaca normais. Além disso, abdome com ruídos presentes e pouco diminuí- dos, flácido, doloroso à palpação do quadrante inferior direito, mais intensa na fossa ilíaca direita, com des- compressão brusca positiva e sinal de Blumberg positi- vo, sem massas palpáveis. a) Qual é a incisão de via de acesso convencional para o tratamento cirúrgico do caso? b) Na incisão convencional para o procedimento cirúrgi- co, quais camadas da parede abdominal devem ser inci- sadas para atingir a cavidade abdominal?

Cirurgia Geral Questões Questões Cirurgia Geral

Resposta metabólica ao trauma

2015 - UERJ

1. Um paciente submetido a cirurgia cardíaca por troca valvar desenvolve síndrome de resposta inflamatória sistêmica no pós-operatório. O nervo vago é considera- do importante nessa resposta, devido ao seu efeito: a) anticolinérgico b) anti-inflamatório c) amplificador de lesões isquêmicas d) ativador do fator de necrose tumoral (TNF) Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - INCA 2. O ato cirúrgico é um trauma, e, como tal, o organismo reage a essa situação por meio de uma série de fenôme- nos endócrinos, metabólicos, hemodinâmicos e imuno- lógicos. Várias substâncias participam dessa resposta à agressão cirúrgica, e, entre elas, destacam-se as citoci- nas. A alternativa que mostra esse mediador é: a) IL- b) TNF-alfa c) IL- d) calcitonina Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2013 - UERJ 3. Dentre os mediadores inflamatórios relacionados, pode-se afirmar que o efeito vasoconstritor é promovi- do pelo(a): a) prostaciclina b) óxido nítrico c) endotelina d) calicreína Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2013 - INCA 4. As respostas fisiológicas ao estresse cirúrgico são múltiplas e complexas. Uma das consequências mais precoces de um procedimento cirúrgico é: a) aumento dos níveis de cortisol circulante b) diminuição dos níveis séricos de catecolamina c) diminuição da síntese de aldosterona d) aumento da secreção de insulina Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2012 - SES-RJ 5. Dentre as alterações fisiológicas encontradas na res- posta endócrino-metabólica secundária ao trauma, en- contramos: a) oligúria, retenção de potássio e de sódio b) oligúria, excreção aumentada de potássio e hidrogê- nio e retenção de sódio c) poliúria, excreção aumentada de potássio e retenção de sódio d) poliúria, excreção aumentada de cloro e retenção de magnésio Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 - SES-RJ 6. Em pacientes cirúrgicos, um dos principais objetivos da administração exógena de pequenas quantidades de glicose (aproximadamente 50g/d) é: a) estimular a cetose b) inibir a gliconeogênese c) minimizar a perda muscular d) aumentar o bloqueio à insulina Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 - UFMS 7. Quanto aos efeitos do cortisol, no trauma, assinale a alternativa incorreta: a) inibição da síntese extra-hepática das proteínas b) estimula a produção de glicose c) aumenta a liberação de ACTH d) restauração da volemia após hemorragias e) inibição da resposta imune Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 - IMPARH 8. A acidose láctica é um problema comum em pacientes graves e traumatizados. Dentre as alternativas relacio- nadas a seguir, assinale a que não corresponde adequa- damente aos achados e manejo encontrados em pacien- tes nessa condição:

Comentários Cirurgia Geral

Resposta metabólica ao trauma

Questão 1. A estimulação vagal (efeito vagotônico) tem um poderoso mecanismo anti-inflamatório, recente- mente descrito como via colinérgica anti-inflamatória. A acetilcolina liberada pelo nervo vago atua em alguns aspectos de forma similar ao sistema do cortisol, redu- zindo a produção de TNF-a e IL-1b pelos macrófagos. A ativação vagal e hipotalâmico-hipofisária, além do efeito analgésico, aumentaria a capacidade imunológica e anti- -inflamatória do organismo. Gabarito = B Questão 2. O fator de necrose tumoral (TNF) é uma das citocinas pró-inflamatórias liberadas na resposta meta- bólica ao trauma. Seu efeito é dose-dependente e está resumido a seguir: TNF (pg/ mL) Respostas^ Correlações clínicas 1 Redução nos estoques de ferro, mialgia, cefaleia e anorexia Infecções subclínicas e influenza 2 Febre, taquicardia, hormônios contrarregula- dores e proteínas de fase aguda Apendicite aguda e abscessos intra- -abdominais

500 Retenção líquida, linfo-penia e hipotensão Grande queimado

Diminuição do nível de consciência, hipotensão grave, edema pulmonar e oligúria Sepse grave, pancrea- tite aguda necrosante e grande queimado séptico Gabarito = B Questão 3. Dentre os mediadores listados no enunciado, a endotelina tem papel vasoconstritor, aparecendo, in- clusive, nas fases iniciais da cicatrização das feridas. Gabarito = C Questão 4. Na fase catabólica inicial, predominam ca- tecolaminas, corticosteroides e glucagon, com queda significativa da insulinemia. Nesse ambiente, ocorre balanço nitrogenado negativo, independentemente da oferta de glicose e quebra de proteínas e de triglicérides que acabam alimentando a gliconeogênese hepática, e a formação de corpos cetônicos. O catabolismo lipídico é mediado pelas catecolaminas, principalmente aquelas que exercem atividade beta. Gabarito = A Questão 5. Na fase inicial de resposta ao trauma, ocorre oligúria pela diminuição da perfusão renal em detrimen- to à perfusão cardíaca e cerebral. Além disso, ocorre aumento da secreção de aldosterona e, consequente- mente, excreção aumentada de potássio, com retenção de sódio. Gabarito = B Questão 6. Na fase catabólica da resposta ao trauma, o organismo lança diversos mecanismos para converter glicose em energia. Na indisponibilidade de glicose, ou- tros substratos são utilizados com esse fim. Um deles é a conversão dos aminoácidos das proteínas em glicose pelo mecanismo de gliconeogênese hepático; cuja prin- cipal fonte é a musculatura esquelética. A oferta ade- quada de glicose evita o consumo da musculatura com finalidade energética. Gabarito = C Questão 7. O cortisol, que aumenta após o trauma, tem como função principal estimular a proteólise, gerando substratos para a gliconeogênese hepática. A liberação de ACTH aumenta, mas por estimulação direta do eixo hipotalâmico-hipofisário. Gabarito = C Questão 8. O estado de hipoperfusão tecidual do pa- ciente grave, normalmente pelo estado de choque, leva o organismo a lançar mão do metabolismo anae- róbio para obtenção de energia e, consequentemente, aumentar o ácido láctico e diminuir o pH do meio in- terno. Quando o organismo não consegue, por meio de seus mecanismos compensadores, corrigir essa aci- dose metabólica, pode ser necessário o uso de bicar- bonato. A respiração também interfere no equilíbrio acidobásico. A hiperventilação pode ser usada como mecanismo para compensar quadros de acidose res- piratória. Entretanto, pacientes com doença pulmo- nar restritiva normalmente são retentores crônicos de CO 2 e a hiperventilação não conseguirá suprir essa condição. Gabarito = C Cirurgia Geral Comentários