Cirurgia - Especialidades, Resumos de Cirurgia Geral

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Classificação

Sobrepeso Obesidade grau 1 Obesidade grau 2 Obesidade grau 3 Superobeso Super-superobeso

Cirurgia Bariátrica

Obesidade grau 3 (IMC > 40) Obesidade grau 2 (IMC > 35) + comorbidades associadas a obesidade Obesidade grau 1 (IMC ≥ 30) com DM2 grave (sem controle adequado) Pela idade:

- > 18 anos ou > 16 anos com autorização

• Se for a metabólica: apenas > 18 anos Refratários: pelo menos 2 anos de terapia clínica

Indicações

Precauções

Uso de drogas e álcool (pelo menos 6 meses de abstinência) Distúrbios psiquiátricos não controlados Paciente sem compreensão da proposta da cirurgia Indicado por 2 endocrinologistas

Cuidados pré e pós operatórios - ACERTO

Dieta:

• Oferecer líquidos claros entre 2-6h antes da cirurgia
• Líquidos claros: sem a presença de leite, mas pode ter CHO de alta absorção e proteínas Antibioticoprofilaxia:
• Cefazolina 2g 1h antes do início da cirurgia Hidratação no pós operatório:
• Deve ser suspensa no primeiro dia pós operatório, caso o paciente consiga manter o mínimo de dieta por VO. Analgesia:
• Evitar o uso rotineiro de opioides pelos seus EC: náuseas e constipação **Profilaxia contra náuseas e vômitos
• Primeiras 24h pós operatório:** alto risco! Por isso até o 1o dia pós operatorio é recomendado manter anti-eméticos e Procinéticos regulares (não é sobre demanda) utilizando a via EV, uma vez que na presença de vômitos podem prejudicar os resultados da cirurgia.

Benefícios da técnica videolaparoscopica:

- Diminuiu o número de óbitos por TEP!

• A principal causa de óbito na VL é a sepse.

Técnicas restritivas

Banda gástrica ajustável

• É colocado um anel na boca do estômago —> toda vez que a comida chega, para no anel.
• Problema: anel é regulável pelo paciente. Reganho de peso é comum. - Técnica com menor mortalidade associada. COMPLICAÇÕES Deslocamento do anel Reganho de peso

Sleeve gástrico Angulo de His

TÉCNICA

Gastrectomia vertical Corpo e fundo gástrico retirado: onde produzem a grelina. Taxa de remissão do DM: 40% Desvantagem:

• Dentre as vantagens da técnica está a preservação do piloro: evita Dumping e a incidência de hérnias internas + não modifica a anatomia do delgado proximal (que absorve ferro, cálcio e vitaminas ADEK —> melhor técnica se paciente com deficiência de ferro e vitamina D). - Impossível reverter pro normal! Parte do estômago é jogada fora. Mas pode reverter para Y de Roux.

COMPLICAÇÕES

Fístula do angulo de His: pela proximidade com o esôfago, a JEG pode ser herniada junto. Como o esofago não tem serosa - alta chance de deiscência e fistula. Refluxo: pela permanência do piloro. Maior risco de trombose da veia porta.

ALTERAÇÕES FUNCIONAIS

O estômago é transformado em um pequeno reservatório de 30mL. O objetivo de manter ele é que continue a produção de grelina!

• Como o estômago virou um tubo, a distensão da alça intestinal é maio: aumenta a produção de GLP-1 e PYY (anorexígeno). Ou seja, assim que o paciente começa a comer o bolo alimentar já cai no intestino: não sente mais fome. É chamado de “freio ileal” Diminuição de GIP (hormônio que estimula a secreção de glicose) Aumento do GLP- Reduz níveis de grelina Aumento da adinopectina (inibe produção hepatica de glicose) Aumenta a sensibilidade a insulina ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS
• Esteatorreia (intestino delgado está menor —> diminui absorção de lipídeos) - Perda de cálcio - hipocalcemia (gordura quela cálcio. Se não absorvo gordura, perco ela nas fezes junto com cálcio). - Hiperoxalúria: se perde cálcio nas fezes, o oxalato fica “livre” Fator de risco para nefrolitíase

ALTERAÇÕES DE MICRONUTRIENTES

Vitamina D: pode levar a redução na absorção de cálcio —> hiperparatireoidismo secundário (PTH tira cálcio do osso) —> desmineralização óssea. Vitamina B12 : anemia megaloblástica e sintomas neurológicos.

• Precisa do FI (do estômago) para ser absorvida no íleo. A vitamina B12 deve encontrar o Fi no estômago (pH ácido) Zinco : retardo do crescimento, atraso na maturidade sexual, impotência, disfunção imunológica, lesões dermatológicas (mais comuns nas extremidades e ao redor dos orifícios, descamativas). Ferro: o ferro não passa pelo duodeno (onde é absorvido)

Cirurgia de Scorpinaro — mista disabsortiva

TÉCNICA

Gastrectomia horizontal + anastomose gastrojejunal e entero-entero anastomose muito distal + colecistectomia COMPLICAÇÕES Canal comum = 50cm Canal comum = 50 cm (onde há absorção)

• Problema: na gastrectomia horizontal o piloro é retirado, então a secreção ácida do estômago cai direto no intestino delgado —> úlcera
• Colecistectomia: feita pois o paciente emagrecia muito rápido, predispondo a formação de cálculos. Complicações: todas as do ByPass + desnutrição proteica + úlcera.

Switch duodenal — deu origem ao sleeve

TÉCNICA

Gastrectomia vertical + anastomose gastrojejunal e entero- entero anastomose + colecistectomia + apendicectomia. Canal comum de 100cm (1m) É uma modificação da técnica de Scorpinaro para diminuir complicacoes.

• Mudaram para gastrectomia vertical para preservar o piloro e diminuir o risco de úlcera.
• Aumento da alça comum p/ 100 cm para diminuir a desnutrição. Por ser uma cirurgia grande, era realizada em 2 tempos. Primeiro a gastrectomia vertical. Problema: paciente fazia a gastrectomia vertical e não voltada porque emagrecia —> assim foi criado o Sleeve (gastrectomia vertical). COMPLICAÇÕES Todas do Bypass Desnutrição proteica (porém em menor proporção)

Complicações pós bariátrica

Complicações Pós Bariátrica

Todas podem ter:

• Hemorragia
• Reganho de peso
• Intolerância alimentar
• Deficiências vitamínicas Tanto Sleeve quando BGYR: Estenose Suspeita: paciente com intolerância alimentar (vomitando Exames: EDA ou Esofagografia Conduta:
• Se na propria EDA for possível resolver com balão / dilatação: ok
• Se não e for Sleeve: transformar para Bypass.
• Se já for Bypass: refazer