cirurgia de acesso endodôntico, Notas de estudo de Endodontia

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CIRURGIA DE ACESSO ENDODÔNTICO

DISCIPLINA DE ENDODONTIA

PRÉ-CLÍNICO LABORATORIAL

MÓDULO I

Fundamentalmente, o objetivo do tratamento endodôntico consiste em chegar à região apical com os instrumentos e com o material obturador.

Para atingir a região apical, os instrumentos cortantes devem percorrer uma via estreita e afunilada através da raiz, denominada canal radicular. A câmara pulpar fica situada na parte central da coroa. A partir desse espaço central, a luz dos canais afunila-se em direção ao ápice. A obtenção de um acesso direto ao interior dos canais evitará a maioria das dificuldades do tratamento endodôntico.

tamanho do dente). Há os que preferem utilizar brocas tronco-cônicas para esta tarefa. Tudo vai depender da experiência do operador.

Normalmente, o dente submetido ao tratamento endodôntico está com um processo patológico e, portanto, causando certo grau de desconforto. O uso de brocas acionadas por um motor de baixa rotação pode provocar vibrações que consistem em mais uma agressão aos ligamentos sensíveis. Isto não quer dizer que elas não são usadas, mas sim, chamar atenção para os casos de sensibilidade acentuada.

À medida que o corte progride em direcão à câmara pulpar, é preciso ter em mente o eixo longitudinal da raiz. Ao ser atingida a câmara pulpar, usualmente, tem-se a sensação de cair no vazio.

O operador deve raciocinar que as câmaras pulpares calcificadas não provocam a sensação de queda no vazio, portanto, chamamos atenção para um apurado exame da radiografia de diagnóstico, evitando assim surpresas desagradáveis.

Quando a radiografia evidenciar um dente com câmara pulpar atresiada, o operador deve ficar atento e atuar com muito cuidado durante a cirurgia de acesso para verificar se está caminhando na direção correta.

Uma vez atingida a câmara coronária, o passo seguinte consiste na remoção de todo o teto da mesma.

A remoção do teto da câmara pulpar deve ser realizada com movimentos de varredura (de dentro para fora). A remoção do teto deve ser realizada com brocas esféricas (2, 3 ou 4 dependendo do volume da câmara pulpar), e pode ser realizada com brocas acionadas por motor de baixa rotação. Em mãos experientes, este procedimento pode ser realizado com brocas acionadas por motor de alta rotação.

O resultado deve ser uma câmara pulpar totalmente visível, com os pequenos orifícios de entrada dos canais bem nítidos. Essas pequenas aberturas dos canais radiculares são os únicos caminhos para os forames apicais, distantes e existentes nas extremidades dos canais radiculares.

ATENÇÃO!!

Ao preparar uma cavidade endodôntica coronária, deve-se ter em mente os seguintes princípios:

I - Forma de contorno

II - Forma de conveniência

III - Remoção da dentina cariada remanescente e

restaurações danificadas.

IV - Toalete da cavidade

Vamos definir cada um desses princípios. É importante que você entenda, não precisa decorar. Se permanecer com dúvida busque esclarecer junto aos seus instrutores.

I- FORMA DE CONTORNO

A forma de contorno da cavidade endodôntica deve ser corretamente configurada e posicionada de maneira a possibilitar acesso direto para a instrumentação, da margem da cavidade ao forame apical. A forma de contorno da cavidade endodôntica está intimamente relacionada com a anatomia interna do dente. Em virtude dessa relação interna-externa, o preparo endodôntico deve ser realizado de maneira inversa, ou seja, de dentro para fora do dente. Você aprendeu que a forma de contorno assume características diferentes, de acordo com o elemento dental.

Para se obter o preparo ideal, três fatores da anatomia interna devem ser considerados:

Basicamente, a forma de conveniência é uma alteração da forma de contorno, com desgastes muito bem definidos, visando alcançar os objetivos citados acima.

III- REMOÇÃO DA DENTINA CARIADA

O tecido cariado e as restaurações defeituosas remanescentes na cavidade endodôntica devem ser removidas por três razões básicas:

1-Eliminar mecânicamente, ao máximo possível, os microrganismo do interior do dente.

2-Evitar alteração de côr das estruturas dentinárias.

3-Impedir a penetração de saliva na cavidade (especialmente em cáries que se estendam da face externa para o interior da cavidade).

IV- TOALETE DA CAVIDADE

Antes de ser iniciado o preparo radicular, é importante que todo o tecido cariado, raspas de dentina, e tecido necrótico sejam removidos da câmara pulpar.

Caso partículas calcificadas, metálicas ou cimento restaurador tenham sido deixados na câmara pulpar e sejam levados para o interior do canal, poderão dificultar e até mesmo impedir o acesso do instrumento no interior do canal.

A toalete da cavidade deve ser realizada através de irrigação abundante com hipoclorito de sódio a 2,5% (água sanitária). O ato de aspiração deve ser realizado simultaneamente. Após a realização desses passos, visualiza-se as entradas dos canais radiculares.

CANAL RADICULAR

A entrada dos canais radiculares são orifícios no assoalho da câmara pulpar que levam aos canais. O canal radicular acompanha mais ou menos a forma da raíz, afilando-se progressivamente a partir da câmara pulpar até o ápice radicular, onde se abre suavemente.

O canal radicular é dividido, didaticamente, em três segmentos: cervical, médio e apical.

O orifício de abertura do canal radicular no ápice ou próximo ao ápice radicular chama-se forame apical. Nessa região, o cemento ultrapassa a dentina de maneira que aí as paredes do forame são formadas por ele. A cavidade pulpar, na sua porção radicular (canal), pode apresentar, com frequência, ramificações ou fusões.

Pucci e Reig (1944) esquematizaram as ramificações e fusões dos canais radiculares e deram as seguintes designações:

1-CANAL PRINCIPAL- É o mais importante, esse canal passa normalmente pelo eixo dental e pode alcançar sem interrupção o ápice radicular.

2- CANAL COLATERAL- Esse canal segue um percurso paralelo ao canal principal, podendo alcançar independentemente o ápice. Normalmente é menos calibroso que o canal principal.

3- CANAL LATERAL- Esse canal liga o canal principal à superfície externa do dente.

4- CANAL SECUNDÁRIO- Esse canal sai do canal principal na sua porção apical e termina na região peri-apical do dente.

5- CANAL ACESSÓRIO- É o canal que deriva de um canal secundário e vai até à superfície externa do dente.

CIRURGIA DE ACESSO À CÂMARA PULPAR DE

DENTES ANTERIORES SUPERIORES

Para realizar a cirurgia de acesso à câmara pulpar de dentes anteriores superiores, devemos seguir os seguintes passos:

1- O acesso é sempre feito pela superfície lingual dos dentes. A penetração inicial é feita exatamente no centro da face lingual, com a broca posicionada ligeiramente para incisal do cíngulo. 2- O acesso inicial é feito com broca esférica (2 ou 3) em alta rotação, trabalhando em ângulo reto ao longo eixo do dente. 3- Após atingir a câmara pulpar (queda no vazio), remover o teto da câmara dando forma à cavidade, que é ditada pela anatomia interna da câmara pulpar. A forma final da cavidade nos incisivos superiores é triangular com base voltada para incisal e a do canino é oval com o longo eixo no sentido inciso-cervical. 4- Após toda remoção do teto, alisar as paredes laterais da cavidade com brocas tronco-cônicas diamantadas ou de aço sem ponta ativa (ENDO Z). 5- Uma vez concluída a abertura da cavidade, deve-se realizar a toalete da mesma. Irrigar abundantemente com solução de hipoclorito de sódio. 6- Visualizar o orifício do canal radicular.

PREPARO ENDODÔNTICO DE PRÉ-MOLARES

SUPERIORES

1- O acesso é sempre realizado através da face oclusal, em todos os dentes posteriores. O preparo inicial é feito com a broca paralela ao longo eixo do dente, no centro exato do sulco principal. A broca esférica (#2) acionada por meio de alta rotação é excelente para realizar este procedimento.

2- Após atingir a câmara pulpar (queda no vazio), com movimentos de dentro para fora, ainda com broca esférica, remove-se o teto da câmara pulpar. Devido à forma da câmara pulpar e à localização da entrada dos canais radiculares, essa etapa deve visar principalmente a porção vetibular e palatina, evitando-se desta forma desgastes desnecessários nas porções proximais, ou seja, nas paredes mesial e distal.

3- Após a remoção do teto, as paredes laterais da cavidade endodôntica devem ser alizadas com brocas tronco-cônicas sem ponta ativa, dando uma ligeira divergência para oclusal.

4- A forma de contorno deve ser ovóide com maior diâmetro no sentido vestibulo-lingual.

5- Toalete da cavidade com irrigação abundante (hipoclorito de sódio).

6- Localização dos orificios de entrada dos canais radiculares.

Quanto ao número de raiz (es) o primeiro pré-molar pode apresentar alterações. PUCCI e REIG (1944) observaram 43,0% de casos com uma só raiz; DE DEUS (1986) observou a existência de 35,5 %. No caso de existência de duas raízes, DE DEUS (1986) notou que 42% apresentavam raízes diferenciadas e 19% com raízes fusionadas. PUCCI e REIG (1944) observaram a presença de 21,9% de casos com duas raízes diferenciadas e 32,7% com raízes fusionadas. Ainda quanto ao número de raízes DE DEUS (1986) observou a presença de três raízes em 3,5% dos casos e PUCCI e REIG (1944) constataram a presença de três raízes em 2,4% dos casos.

Para a cirurgia de acesso dos molares superiores deve-se observar os seguintes passos:

1- O acesso é sempre feito através da superfície oclusal de todos os dentes posteriores. A penetração inicial é feita no centro exato da fossa principal mesial, com broca dirigida para o canal palatino.

2- De acordo com o tamanho da câmara, a broca esférica de comprimento normal e tamanho #2, 3, ou 4 é usada para a remoção do teto.

3- Uma vez removido o teto da câmara pulpar, localiza-se os orifícios de entrada dos canais utilizando-se um explorador endodôntico.

4- O acabamento final e a divergência das paredes da cavidade é completado com brocas tronco-cônicas sem ponta ativa. A forma final da cavidade, nos molares superiores é triangular de base voltada para vestibular.

5- O preparo final possibilita acesso direto aos orifícios dos canais radiculares e deve permitir completa passagem dos instrumentos endodônticos.

Ao realizar a cirurgia de acesso à câmara pulpar e aos canais radiculares dos molares superiores, alguns cuidados devem ser observados para que não ocorram erros, como mostra o esquema a seguir.

PRIMEIRO MOLAR SUPERIOR

apresentam, cada uma, um único canal. O canal distovestibular é estreito e o canal palatino é amplo. A não localização e, portanto, o não tratamento do quarto canal pode conduzir ao insucesso do tratamento endodôntico.

Quanto ao número de raizes, DE DEUS (1986) observou que os segundos molares superiores apresentavam-se da seguinte forma: 55% com três raízes separadas 10% com três raízes parcialmente fusionadas 10% com três raízes totalmente fusionadas 25% com fusionamento entre duas raízes, diferenciadas ou não.

De modo geral, o segundo molar superior é menor do que o primeiro molar superior em todas as suas dimensões. Quanto ao número de canais, eles são semelhantes aos primeiros molares superiores, podendo ter três ou quatro canais. Quando o quarto canal está presente, ele está situado na raiz mesiovestibular.

CIRURGIA DE ACESSO À CÂMARA PULPAR DOS

DENTES ANTERIORES INFERIORES

Para a cirurgia de acesso à câmara pulpar dos dentes anteriores inferiores e para o preparo da cavidade endodôntica, devem-se observar os seguintes passos:

1- O acesso é sempre feito através da superfície lingual de todos os dentes anteriores. A penetração inicial é feita no centro exato da face lingual.

2- A entrada inicial é preparada com broca esférica de alta rotação operando em ângulo reto com o longo eixo do dente.

3- Manter a ponta da broca na cavidade central e dirigir a peça de mão na direção incisal, de modo que a broca fique paralela ao longo eixo do dente. O esmalte e a dentina são biselados no sentido incisal.