Preparação Psicológica de Pessoas Obesas para Cirurgia Bariátrica: Entrevistas e Desafios, Manuais, Projetos, Pesquisas de Enfermagem

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JAQUELINE AMORIM GOMES DE MIRANDA

CIRURGIA BARIÁTRICA: DEMANDAS BIO-PSICO-SOCIAIS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia como requisito para obtenção do grau de Mestra em Enfermagem, na área de concentração O Cuidar em Enfermagem.

ORIENTADOR: Prof. Dr. José Lucimar Tavares

Salvador

Ao meu marido Cristóvão, meu grande amor, e minhas filhas queridas Hannah e Lisa. Vocês são meu porto seguro, amo demais cada um de vocês, que reascendem todos os dias a esperança, o amor e a coragem em minha vida.

À Profa. Drª Dora Sadigursky pessoa querida que abriu as portas do meu sonho de Mestrado com sua generosidade e competência ao corrigir meu anteprojeto de pesquisa no período da seleção. Pelo apoio, incentivo e genuína amizade..

À meu (dês) orientador querido José Lucimar Tavares, como me ensinou a chamá-lo carinhosamente, pela sapiência, competência, pelo excesso de confiança , apoio e amizade. Desculpe se abusei de sua generosidade invadindo sua intimidade e domicílio.

Às Profas. Drªs Terezinha T. Vieira, Drª Maria Jésia Vieira, Drª Dora Sadigursky pelo carinho e compromisso ao aceitarem participar deste trabalho com suas valiosas contribuições.

À todos meus queridos mestres do Curso de Mestrado da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia, pelo auxílio e sabedoria na concretização deste trabalho. À Profa. Darcy de Oliveira Santa Rosa que não foi esquecida mesmo estando fora do País na época da conclusão do trabalho.

Aos professores Álvaro Pereira e Profa. Dra. Regina Furegato pela contribuição generosa e competente durante a qualificação.

Ao Hospital São Rafael na figura da Gerente de Enfermagem D. Lúcia Ferreira pela oportunidade de realizar esse velho sonho.

Às colegas do HSR, companheiras de todos os dias, que me ajudam a transpor as pedras dos caminhos diários. Especialmente àquelas que vêem desde o início acompanhando esse projeto, me acolhendo com amor e carinho.

Ao Serviço de Cirurgia Bariátrica do Hospital São Rafael representado por Dr. Paulo Amaral, Dr. João Ettinger e Dr. Euler Azaro. As colaboradoras do serviço: Soraia, Salete e Lílian pela ajuda na coleta dos dados.

Aos sujeitos da pesquisa meu carinhoso obrigado, aprendi muito com vocês.

Às minhas queridas e inesquecíveis colegas do Curso de Mestrado da Escola de Enfermagem da UFBA, especialmente àquelas que estiveram comigo todas as horas, Jaci Lopes Torres, Cláudia Geovana e Paula Escorse.

À Profa. Tânia Oliva grande incentivadora e companheira, quem tornou meu projeto viável inicialmente.

Aos funcionários da Pós - Graduação da EEUFBA, as funcionárias da biblioteca, Cléo e Edvaldina de Sales, Claudinha com sua alegria e paciência diante das várias dúvidas e de nossa ansiedade e Ivãn.

Áqueles que direta ou indiretamente acreditaram em mim, me acolheram com amor e carinho, colaborando de algum modo para a realização desse trabalho. Meus sinceros agradecimentos.

PESSOAS SÃO PRESENTES

Vou falar de gente, pessoas. Existe, acaso, algo mais espetacular do que gente? Pessoas são um presente. Algumas vêm em embrulho bonito, como os presentes de Natal, Páscoa, aniversário. Outras vêm em embalagem comum. E há as que ficaram machucadas no correio. De vez em quando uma registrada, são presentes valiosos. Algumas pessoas trazem embrulhos fáceis. De outras, é dificílimo, quase impossível, tirar a embalagem. É fita durex que não acaba mais. Mas a embalagem não é o presente. E tantas pessoas se enganam confundindo a embalagem com o presente. Por que será que aqueles presentes são tão complicados para abrir? Talvez porque dentro da bonita embalagem haja pouco valor. É bastante vazio bastante solidão. A decepção é enorme. Também você, também eu, somos um presente para os outros. Você pra mim, eu pra você. Triste se fôssemos apenas um presente-embalagem: muito bem empacotado e sem nada lá dentro, porém conosco ocorre o inverso, temos conteúdo, e muito. Quando existe o verdadeiro ENCONTRO COM ALGUÉM, no diálogo, na abertura, na fraternidade, Deixamos de ser mera embalagem e passamos à categoria de reais presentes. Nos verdadeiros encontros de fraternidade, acontece alguma coisa muito comovente, essencial: mutuamente, nos vamos desembrulhando, desempacotando, revelando. No bom sentido, é claro. Você já experimentou essa imensa alegria de vida? A alegria profunda nasce no recôndito de uma alma, quando duas pessoas se encontram, se comunicam, virando presente uma para a outra? A verdadeira alegria, que a gente sente e não consegue descrever, só nasce no verdadeiro ENCONTRO COM ALGUÉM especial como você (s).

Carlos Drummond de Andrade

Miranda, Jaqueline Amorim Gomes. Bariatric Surgery : Bio- Psycho-social demands. 2007. 170 f. Dissertation (Masters Degree in Nursing) – Nursing School, Federal University of Bahia. Salvador, 2007.

ABSTRACT

This research had as an objective the bio-psycho-social demands of obese people faced with bariatric surgery. The purpose is to acknowledge and identify these demands, during the pre- operating period. The qualitative and descriptive nature of the research was based on presuppositions on Corporal Images, Basic Human Necessities and obesity. The group was composed of twelve individuals, nine women and three men, of ages between 18 and 71 years. These patients were attended at a surgery of a large sized general hospital in the city of Salvador, Bahia. The technique used for collecting information was the semi-structured interview, encompassing six guiding questions, relating to the reasons which took these people to decide for the obesity surgery and how obesity interfered in their corporal image and in the quality of their lives, as well as their expectations in relation to the surgery. From the analysis we comprised six categories and nine sub-categories relating to the bio-psycho- social demands. The interviews were recorded and transcribed. We also performed researches in records to identify our individuals. We had the prejudiced opinion that the greatest motivating factor for the treatment was the aim for esthetics; nevertheless we verified that a great health concern was the main motive for performing the surgery. We emphasize that obesity causes significant alterations, presenting great impact to the corporal image, to mental health, to physical and work activities, in clothing, in sexuality, in other words, to the quality of life of these people. We believe that this study offers subsidies to better understand the difficulties these people face, arousing a more sensitive and less prejudiced attention from nurse care, in order that the nurses may render a more humanized, integrated and sincere care

PALAVRAS – CHAVE: Bio-psycho-social demands; Bariatric Surgery; Nursing Care.

SUMÁRIO

• 1 INTRODUÇÃO
• 2 OBESIDADE E CIRURGIA BARIÁTRICA - 2.1 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA OBESIDADE - 2.2 OBESIDADE E CIDADANIA - 2.3 CIRURGIA BARIÁTRICA - 2.4 O CORPO E A IMAGEM CORPORAL - 2.4.1 Corpo - 2.4.2 Imagem corporal - 2.5 O CUIDAR DE ENFERMAGEM AS PESSOAS OBESAS - 2.5.1 O sentido do cuidar e a enfermagem
  • 2.6 MOTIVAÇÃO E NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS
• 3 METODOLOGIA
  • 3.1 TIPO DE ESTUDO
  • 3.2 LOCAL DO ESTUDO
  • 3.3 OS SUJEITOS DO ESTUDO
  • 3.4 A TÉCNICA E PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
  • 3.5 ANÁLISE DOS DADOS
  • 3.6 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
• 4 APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
  • 4.1 CATEGORIAS DE ANÁLISE - cirurgia 4.1.1 Categoria – 1 Demandas físicas/biológicas motivos para a - 4.1.1.1 Subcategoria comorbidades - 4.1.1.2 Subcategoria estética, mídia e padrão ideal - 4.1.1.3 Subcategoria qualidade de vida - à cirurgia 4.1.2 Categoria – 2 Demandas psicológicas – sentimentos frente - 4.1.2.1 Subcategoria medo/ansiedade - 4.1.2.2 Subcategoria depressão - 4.1.2.3 Subcategoria baixa auto-estima - 4.1.2.4 Subcategoria imagem corporal - 4.1.3 Categoria – 3 Relações sociais frente à cirurgia - 4.1.3.1 Subcategoria relacionamentos familiar e afetivo - 4.1.3.2 Subcategoria trabalho - 4.1.3.3 Subcategoria valores culturais e expectativas
• 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
• REFERÊNCIAS
• APÊNDICES
• ANEXOS

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No exercício da nossa atividade como enfermeira de uma clínica cirúrgica, vivenciamos a implantação do serviço de cirurgia bariátrica, quando começamos a acompanhar pessoas obesas, submetidas a esse tipo de cirurgia. O convívio com elas nos despertou a necessidade de aprofundar conhecimentos sobre esse processo, emergindo ansiedade e indagações, que nos motivaram a desenvolver este estudo. Nossa prática, também, tem mostrado que, geralmente, submeter-se a essa cirurgia conduz a uma perspectiva assustadora, tanto para as pessoas quanto para a família, que temem pela integridade corporal e, pela própria vida. Nesse sentido, ressaltamos que a CB leva a uma série de transformações físicas e psicológicas, o que pode alterar, profundamente, a imagem corporal da pessoa. No entanto, temos observado que, freqüentemente, as pessoas demonstram, à princípio, grande satisfação quando podem realizá-la. Nesse contexto, alguns questionamentos surgiram-nos, a exemplo de: será que conviver com discriminação, humilhação e constrangimentos, que diminuem a auto-estima e o amor pela vida, levam as pessoas obesas a crer que correr qualquer risco vale a pena? São essas pessoas devidamente orientadas quanto aos benefícios e riscos do procedimento cirúrgico e das necessidades da sua efetiva colaboração no processo? A estética para as pessoas será o motivo mais relevante para buscar a cirurgia? Assim, diante desses questionamentos, apresentamos como objeto / problema deste estudo: quais as demandas bio-psico-sociais das pessoas obesas frente à cirurgia bariátrica? Na tentativa de responder a esses questionamentos temos como objetivos: conhecer as demandas bio-psico-sociais de pessoas obesas frente à cirurgia bariátrica; identificar as demandas bio-psico-sociais de obesos no período pré-operatório dessa cirurgia bariátrica. Consideramos relevante o tema proposto neste estudo, por entender que ele pode contribuir com seus resultados para a construção de uma assistência qualificada, voltada para as equipes que trabalham com pessoas obesas e o cuidar sem preconceitos, a partir da compreensão das demandas bio-psico-sociais, bem como da motivação que leva essas pessoas a se submeterem à cirurgia bariátrica, procurando respeitá-las, cientes de que trazem consigo uma história de vida, experiências, problemas e expectativas. Assim, pretendemos, também, que seu resultado, sensibilize gestores da instituição campo no sentido de buscarem minimizar ou prevenir o desconforto vivenciado por muitas dessas pessoas no decorrer da internação, relacionados à falta de estrutura física e de recursos humanos, de modo a garantir um cuidado adequado. Quem sabe, também, despertar o interesse desses gestores, enfermeiros e outros profissionais que atuam na atenção básica à

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saúde, a fim de que possam trabalhar no sentido de minimizar ou prevenir a ocorrência da obesidade, visto que ela tem sido fator de risco de enorme importância, entre as principais causas de mortalidade, morbidade e incapacitação para muitos brasileiros. Além dos elevados custos com seu tratamento e complicação. Registramos, ainda, a escassez de estudos na área, em especial desenvolvidos por enfermeiras, destacando a importância do papel desses profissionais na equipe de saúde e no processo de cuidar de pessoas obesas, especialmente no pré-operatório da cirurgia bariátrica.

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No Brasil, ocorreu um aumento importante da prevalência da obesidade nas últimas quatro décadas, especialmente nas regiões sul e sudeste, que apresentam valores de prevalência semelhantes aos encontrados nos EUA. Isso representa grande desafio de conduta para os profissionais da área da saúde e um desafio psicológico para os pacientes. (CARNEIRO, 2000). De acordo com dados coletados de uma Pesquisa sobre Saúde e Nutrição do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), relatado por Monego (1996), cerca de 30% de adultos brasileiros apresentam algum grau de excesso de peso; O problema é grave em todas as faixas de renda e em todas as regiões, sendo a situação mais crítica na região sul do País. Monteiro (1998) comparou três avaliações transversais de base populacional nos anos de 1975, 1989 e 1996 concluindo o contínuo e acelerado crescimento da obesidade. Esse autor em estudo realizado em 1995, mostrou que em 1974, havia uma proporção de 1,5 desnutridos para 1 obeso na população adulta brasileira e em 1989, a proporção da obesidade dobrou em comparação à desnutrição. Nesse sentido, Faria (2000) contribui, informando através de uma revisão demográfica, que a prevalência da obesidade mórbida foi registrada em ambos os sexos no período entre 1975 e 1977, sendo que, na população feminina, a prevalência cresceu de 0,2% ao ano, no período entre 1975 e 1989, para 0,37% no período entre 1989 e 1996. Porto et al (2002), por sua vez, mostram que, em nosso País, estima-se que 26,5% das mulheres e 22% dos homens tenham excesso de peso; 11,2% das mulheres e 4,7% dos homens têm obesidade leve e moderada e que 0,5% das mulheres e 0,1% dos homens obesidade severa. Considerando-se que a população brasileira está na ordem de 180.000. hab, há cerca de 900.000 mulheres e 180.000 homens com obesidade severa. Estudos recentes, divulgados por Natalie (2003), afirmam que 70 milhões de brasileiros, ou seja, 40 % da população brasileira, já apresentam excesso de peso. Ainda, informações da Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) afirmam que nos últimos 20 anos houve um aumento de 240% de obesidade entre crianças e adolescentes brasileiros. Nesse sentido, o quadro mundial não é diferente. Pleming (2000) comenta que, pela primeira vez, de acordo com o Relatório do Instituto Worldwatch, intitulado Underfed and Overfed: The Global Epidemic of Malnutrition, baseado em estatísticas colhidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e outros órgãos da Organização das Nações Unidas (ONU), o número de pessoas obesas igualou-se ao de subnutridos. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), existia no Brasil, em 2000, cerca de 500 mil obesos, com uma projeção de duplicar no decorrer deste século. Deve ser

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registrado que 33% são mulheres e apenas 13% são homens. Essa grande diferença nos números de excesso de gordura entre homens e mulheres que apresentam obesidade é explicada por Campos (2001), que apresenta dois motivos para que as mulheres tenham maior predisposição de acumular gordura: Os homens têm mais massa muscular do que as mulheres, tornando-os metabolicamente mais ativos; as alterações hormonais nas mulheres são mais drásticas, favorecendo o armazenamento de gordura muito mais do que nos homens. Sendo assim, afirma o autor, os músculos são metabolicamente mais ativos do que a gordura, e como os homens possuem mais músculos do que gorduras queimam de 10 a 20% mais calorias do que as mulheres, mesmo durante em repouso. Além disso, as mulheres obesas têm equilíbrio hormonal modificado drasticamente e podem apresentar alterações da fertilidade ou, até mesmo, menopausa precoce. Aquelas que engravidam, comumente apresentam riscos acentuados. Nas mulheres obesas o câncer de endométrio aumenta (5,4 vezes), o de colo uterino (2,4 vezes) e o de mama (1,5 vezes). Outro fator de grande importância, é que a obesidade mórbida diminui a qualidade e a expectativa de vida. A taxa de mortalidade de mulheres com 50% de sobrepeso é o dobro daquelas com peso normal, subindo para oito vezes mais se houver diabetes associado. (VILAS-BÔAS, 2000). Desse modo, os gastos com a obesidade são vultosos. Segundo Buchalla (2003), foi concluído o primeiro levantamento sobre os custos da obesidade no Brasil: sendo de um bilhão e cem milhões de reais o custo para o tratamento do excesso de peso e das doenças ligadas a ele. Nessa época, o Sistema Único de Saúde (SUS) destinava 600 milhões de reais para internações relativas à obesidade, cujo valor era equivalente a 12% do que o governo brasileiro desprendia anualmente com todas as outras doenças. A obesidade, quanto à localização corpórea de tecido adiposo, pode ser classificada em dois tipos: Conforme explicam Ashwell et al. (1982) obesidade central (andróide), na qual o tecido adiposo localiza se principalmente na parte superior do corpo; e a obesidade periférica (ginecóide), onde a distribuição ocorre, predominantemente na parte inferior do corpo, quadril, nádegas e coxas. Abraham e Johnson (1980) explicam a importância dessa classificação referindo que na obesidade andróide há maior dificuldade no acesso de vias aéreas e ventilação, como também maior incidência de diabetes, hipertensão arterial e doença cardiovascular quando comparada à obesidade ginecóide. No entanto, nos últimos anos, o estilo de vida da população na sociedade moderna tem favorecido uma pandemia de obesidade. A falta de atividade física regular; o estresse do

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As autoras comentam, ainda, que a falta de tempo para si mesmo e para o convívio com as pessoas a quem se estima estimula a adoção de um estilo de vida triste e insalubre, além de contribuir para uma rotina de “FUGA”, que conceitua como exageros quanto ao uso de bebidas alcoólicas, excessos alimentares, uso de cigarros e drogas, contribuindo para causar graves distúrbios psicológicos, físicos e sociais. È bem verdade que a globalização tem contribuído para a evolução tecnológica, a informática, a nova automação, a biotecnologia, reestruturações importantes nas relações entre as nações e nas relações fundamentais. Essa tecnologia radica-se em mecanismos regulados por computadores, que transformou profundamente, por meio das indústrias da comunicação, nossas experiências de tempo e espaço e as estruturas das relações entre as culturas. A nova rede de informação coopera para que os eventos sejam conhecidos e assimilados quase que instantaneamente pelo mundo todo. Tradições e hábitos culturais deram lugar a uma nova cultura que é importada, sobretudo, dos Estados Unidos, igualmente, para todas as nações, massificando as pessoas e as sociedades. Os mesmos bens e estilo de consumo, os mesmos filmes, os mesmos programas de televisão, as mesmas músicas, as mesmas roupas e o mesmo tipo de alimento industrializado, espalham se pelo mundo. (OLIVEIRA, 2001). Para Popkin; Gordon – Larsen (2004), a obesidade é decorrente de uma transição nutricional, baseada em dois fatores: 1) transição demográfica, devido a mudança entre padrão de alta fertilidade e mortalidade para baixa fertilidade e mortalidade, fenômeno típico das sociedades industrializadas modernas; 2) transição epidemiológica – devido a mudança da padrão de alta prevalência de doenças infecciosas, associada à má nutrição, períodos de fome e péssimas condições sanitárias de meio ambiente, para uma alta prevalência de doenças crônicas degenerativas, associadas com ao estilo de vida da sociedade urbana e industrializada. Esses autores atribuem, ainda, à transição nutricional fatores relacionados a recessão econômica, modificações da dieta e do padrão de atividade física diária, assim como modificações comportamentais, associadas ao crescimento econômico, à urbanização, à tecnologia e à cultura. De acordo com Bouchard (2003), a prevalência de sobrepeso e obesidade varia de acordo com a idade, o sexo, a raça e classes socioeconômicas, estando associada ao estilo de vida da população. Dâmaso; Tock (2005), explicam que nenhuma camada social está livre do risco de desenvolver a obesidade, uma vez que a população pobre também desenvolve obesidade por

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não ter alimento adequado disponível, ingerindo alta quantidade de carboidratos e pouca proteína. Por outro lado, as classes médias e altas, desenvolvem obesidade pelos excessos, assim como pela escolha inadequada dos alimentos. Com relação à associação entre obesidade e pobreza, Sawaya (1977) discute algumas hipóteses: a primeira é a de que as pessoas em situações de carência teriam susceptibilidade genética para o desenvolvimento da obesidade; a segunda seria de que uma desnutrição energética – protéica precoce poderia promover obesidade no futuro e a terceira hipótese, levanta a possibilidade de que a melhoria das condições de vida seria fator preponderante para o excesso de peso. No Brasil, com a extrema desigualdade social e a sua correlata estratificação social , os valores simbólicos que envolvem o alimento são incorporados de diferentes maneiras pelos distintos grupos sociais. Mesmo provendo cardápios diferenciados entre ricos e pobres, são diversas as influências culturais de outras sociedades, que repercutem em reorganização dos modos de conceber o corpo e o alimento. (FREITAS, 1997, p. 46). Portanto, convém, ao estudarmos a obesidade, considerarmos o hábito alimentar da nossa população. Na Bahia, a culinária é rica em dendê, óleo de coco e muita gordura animal, o que colabora para aumentar a estatística da obesidade e das suas comorbidades. Além disso, pessoas mais velhas e de classes sociais mais pobres associam a magreza com enfermidades diversas, assim como aos traços da personalidade, conforme afirma Freitas (2000). As mulheres mais velhas vêem a magreza como uma fragilidade humana, e sobre isso expressam:

A pessoa que tá magra é da natureza dela ser magra; fulano é magro de ruim; quem faz regime mesmo são as brancas, esse povo rico que tem pra escolher e come pouco; regime pra quê? Quem tá magrinha tá fraca. Esse negócio de ficar magra, é fraqueza [...]fraqueza das carnes[...] doença do pulmão[...], esse negócio de moda é besteira, as meninas tudo querendo ficar magra de uma hora pra outra; malucas, vão ficar é tudo doente [...] (FREITAS, 2000b, p.257-264).

Ainda, de acordo com o autor, as mulheres jovens de certo bairro pobre de Salvador, apesar das tradições concebidas sobre o corpo, buscam manter uma imagem corporal para reagir às rejeições sociais de outros grupos sociais, usando o corpo magro como forma de estandardização social. Na década de 30, do século passado, era usual atribuir à obesidade a denominação de distúrbios das glândulas endócrinas, e só a partir das décadas de 40 e 50 desse mesmo século,