CHOQUE EM PEDIATRIA COM CASO CLINICO, Esquemas de Pediatria

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Abordagem prática em

criança com Choque

Internato de PEDIATRIA II

CHOQUE

“ESTADO FISIOLÓGICO CARACTERIZADO POR

PERFUSÃO INADEQUADA DOS TECIDOS PARA

ATENDER ÀS NECESSIDADES METABÓLICAS E À

OXIGENAÇÃO TECIDUAL”

SAVP - AHA 2021

CASOS CLÍNICOS

E

QUESTÕES

Criança com 6 anos de idade em fase escolar, do sexo masculino, é atendida no pronto atendimento pois há 3 dias iniciou quadro de tosse e dor torácica (ventilatório- -dependente), além de cansaço e dificuldade para respirar. A mãe relata que apresentou picos de febre de até 40 ºC e 3 episódios de vômitos. No exame físico estava em REG, descorada 2+/4+, palidez cutânea com discreto livedo reticular e hipoativa. O exame pulmonar evidencia diminuição importante do murmúrio vesicular à esquerda, FR = 42 ipm, tiragem de fúrcula e tiragem intercostal, SatO2 = 90% em ar ambiente. Na avaliação cardiovascular havia BRNF sem sopros, FC = 155 bpm e PA = 88 x 54 mmHg. Tempo de enchimento capilar = 4 segundos. Não havia sinais de irritação meníngea e após administração de 40 ml/kg de Ringer lactato o exame físico permanece inalterado.

O que chama a atenção no caso? O diagnóstico mais provável para essa criança? O que causou?

Criança de 5 anos de idade com peso estimado de 20 kg, foi atropelada por uma

moto. Segundo equipe do resgate, criança foi encontrada no cenário, inconsciente,

com escala de coma de Glasgow de 7, com múltiplas escoriações no corpo e

hematoma subgaleal temporal à esquerda, sendo então prontamente intubada e

transferida para sala de urgência de hospital terciário. Ao exame: criança intubada,

sedada, pupilas mióticas e bradifotorreagentes, ventilada com bolsa valvamáscara

com fluxo de 1 O litros de oxigênio/min. Subitamente, durante a monitorização,

nota-se FC 160 bpm, PA 70 x 40 mmHg, SAT 02 85%, pulsos periféricos finos e

centrais palpáveis, TEC de 4-5 segundos. Na ausculta pulmonar, o murmúrio

vesicular está reduzido em hemitórax direito e hipertimpânico à percussão.

- Qual tipo de choque define melhor a condição de deterioração constatada

na sala de urgência?

- Quais as principais causas desse choque?

A- Choque distributivo.

B- Choque obstrutivo.

C- Choque hipovolêmico hemorrágico.

D- Choque neurogênico.

OBS:

A semiologia pulmonar sugestiva de pneumotórax, associada ao

comprometimento hemodinâmico, leva ao diagnóstico clínico de

pneumotórax hipertensivo (choque obstrutivo).

A- Oferecer oxigenoterapia por máscara, puncionar acesso venoso calibroso, realizar expansão volêmica 20ml/kg de solução fisiológica 0,9% e iniciar antibioticoterapia. B- Colher exames laboratoriais e somente após, iniciar antibioticoterapia em acesso venoso periférico. C- Puncionar acesso venoso e intubar a criança o mais rápido possível, iniciando ventilação mecânica. D- Iniciar hidratação venosa vigorosa após puncionar acesso venoso central, iniciando antibioticoterapia após a coleta de exames laboratoriais.

OBS:

Oferecer oxigenoterapia por máscara, já que o paciente tem hipoxemia (Sat. O ≤ 92%), puncionar acesso venoso calibroso, para poder realizar expansão volêmica 20ml/kg de solução fisiológica 0,9% e iniciar antibioticoterapia

Menina de 1 ano apresenta diarreia aquosa, explosiva e volumosa, cerca de 5 episódios ao dia, há 3 dias. Mãe refere que as fezes parecem ácidas e que desde o início houve o aparecimento de “assaduras”. Relata que, quando a criança fica em jejum, não evacua. Apresentou febre, de até 38 ºC, no primeiro dia. Não urinou nas últimas 12 horas. Exame físico: sonolenta, FC 140 bpm, FR 36 irpm, pulsos finos, perfusão periférica de 3 segundos, PA 72 x 40 mmHg.

Quais são as hipóteses diagnósticas para o tipo de diarreia aguda e para o estado da criança?

Criança com 9 meses de idade chega ao Pronto Atendimento com história de vários episódios de vômitos e diarreia há 48 horas. Segundo os pais, a menor há 12 horas não aceita nenhum tipo de alimentação e liquido e está sem urinar nesse período. Apresenta o seguinte quadro ao exame físico: irritada, taquipneia, sem esforço respiratório com ausculta respiratória normal, taquicardia, pressão sistólica adequada para a idade, pulsos periféricos fracos e centrais normais, extremidades pálidas e frias.

A criança apresenta algum tipo de choque? Qual o tratamento inicial mais adequado para esse caso?

A- Choque séptico; hidrocortisona 2 mg/kg. B- Choque hipovolêmico; SF0,9%/LR 20 ml/kg em 20 minutos. C- Choque cardiogênico; adrenalina 2 mcg/kg/min. D- Choque obstrutivo; prostraglandina 0,01 mg/kg/min.

OBS:

Este lactente apresenta perdas de líquidos decorrentes de vômitos e diarreia. Encontra-se taquicárdico, normotenso, com pulsos fracos e extremidades frias. Este choque é hipovolêmico, que é considerado o mais comum em crianças.

O tratamento do choque hipovolêmico deve ser feito através da administração de

solução cristaloide em alíquotas de 20ml/Kg com reavaliação clínica após cada etapa.

A- solicitar cultura de orofaringe para documentar infecção estreptocócica e prescrever amoxicilina. B- administrar antitérmico e penicilina benzatina. C- colher hemograma, PCR e culturas, e aguardar o resultado para definir conduta. D- encaminhar paciente para sala de emergência, solicitar expansão com 10 mL/kg de albumina a 5% e primeira dose de antibiótico intravenoso. E- encaminhar paciente para sala de emergência, administrar expansão com soro fisiológico 20 mL/kg e primeira dose de antibiótico intravenoso.

OBS:

Expansão de soro fisiológico de 20ml/kg , antibioticoterapia endovenosa e monitorização são as medidas iniciais mais importantes na abordagem do choque séptico.

No paciente com hipotensão arterial associada a déficit neurológico

e à ausência de vasoconstrição periférica (extremidades quentes e

bom débito urinário), deve-se suspeitar de:

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Qual o principal sinal clínico dessa hipótese diagnóstica?

Um lactente, 5 meses de idade, é encaminhado ao Departamento de Urgência e Emergência devido a um quadro de letargia progressiva e febre baixa intermitente. A mãe relata que há aproximadamente 15 dias o paciente iniciou sinais e sintomas de infecção das vias aéreas superiores com melhora após 7 dias, porém manteve febre baixa a cada 2 ou 3 dias; evoluiu com prostração progressiva e nas últimas 24 horas apresentou respiração rápida e desconfortável, não aceitando a fórmula infantil há várias horas. Nega patologias pregressas, alergias ou uso de medicamentos. Ao exame físico: letárgico, pupilas isocóricas e isofotorreagentes, membranas mucosas hipohidratadas, palidez cutâneo-mucosa, extremidades frias e acinzentadas. FC: 192 bpm, FR: 60 irpm, SatO2: 92% em AA, PA: 75-55mm/Hg. Ritmo de galope, sem sopros, pulsos periféricos fracos, crepitações em bases pulmonares, fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito e ruídos hidroaéreos diminuídos.

Com base no caso exposto, o paciente apresenta características clínicas de:

CHOQUE CARDIOGÊNICO COMPENSADO

• Lactente com IVAS prévia,
• Há 1 dia com piora clínica caracterizada por prostração progressiva, respiração rápida

e desconfortável, inapetência,

• Sinais de choque: letargia, palidez, extremidades frias, pulsos periféricos fracos e

acinzentadas,

• Normotenso: choque compensado,
• Sinais de descompensação cardíaca: taquicardia, ritmo de galope, crepitações em

bases pulmonares, fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito.

O paciente apresenta um choque compensado, isto é, sem hipotensão, devido a uma

miocardite viral que alterou a contratilidade cardíaca, levando a um choque

cardiogênico.