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MANUAL DE ENFERMAGEM DE NORMAS E ROTINAS EM CENTRO OBSTÉTRICA.
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
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UFMT/HUJM
Hospital Universitário Júlio Müller
GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
cuidado
humanizado
CUIABÁ- MT / OUTUBRO DE 2006
Manual do Processo de Enfermagem para o CC/CO. 1ª edição. Outubro/2006.
UFMT/HUJM
Hospital Universitário Júlio Müller
GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
cuidado
humanizado
Prof. Dr. Paulo Speller
Prof. Dr. José Carlos Amaral Filho
Prof. Dr. Alan de Azevedo Ferreira
Adm.Jonas da Cruz Borges Assumpção
Pedagoga Maria Lúcia Paim
Profª Drª. Aldenan Lima Ribeiro Corrê Costa
Prof. Drª Edir Leite Mandú
Prof. Drª. Annelita Oliveira Reinners
Profª Drª. Neuci Cunha
AUTORIZAMOS A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU
ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Bottosso, Rosa Maria et al.
Manual do processo de enfermagem e sua aplicação no Centro Cirúrgico
e Centro Obstétrico. Rosa Maria Bottosso, Beatriz do Prado Alves, Davi
Lúcio de Almeida, João Vaz de Lima. Universidade Federal de Mato
Grosso. Hospital Universitário Júlio Müller. Cuiabá, Mato Grosso, 2006.
(Coleções Assistência de Enfermagem Hospitalar)
1.Enfermagem 2.Assistência 3.Teoria 4. Metodologia
Manual do Processo de Enfermagem para o CC/CO. 1ª edição. Outubro/2006.
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Hospital Universitário Júlio Müller
GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
cuidado
humanizado
2.1. Política .da Sistematização da Assistência...............................................................................................
2.2. Política de Qualidade na Assistência de Enfermagem.............................................................................
2.3. Política de Humanização da assistência...................................................................................................
2.4. Política da Integração Ensino-Serviço.......................................................................................................
2.5. Política de Recursos Materiais..................................................................................................................
2.6. Política de Educação Permanente em Enfermagem.................................................................................
3.1 Marco Conceitual da assistência de enfermagem no hospital....................................................................
3.2 Modelo Bifocal da prática............................................................................................................................
3.3. As etapas da metodologia da assistência de enfermagem.......................................................................
3.3.1. Etapa da investigação...........................................................................................................................
3.3.2. Etapa do diagnóstico.............................................................................................................................
3.3.3. Etapa do planejamento..........................................................................................................................
3.3.4. Etapa da implementação.......................................................................................................................
3.3.5. Etapa da avaliação................................................................................................................................
Manual do Processo de Enfermagem para o CC/CO. 1ª edição. Outubro/2006.
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Hospital Universitário Júlio Müller
GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
cuidado
humanizado
4.1. Regras gerais para anotações de enfermagem no prontuário...................................................................
4.2. Histórico de Enfermagem............................................................................................................................
4.3. Mapa dos Problemas de Enfermagem..........................................................................................................
4.4. Plano de Cuidados de Enfermagem..............................................................................................................
4.5.Evolução de Enfermagem...............................................................................................................................
4.6. Anotações de Cuidados de Enfermagem.....................................................................................................
4.7. Balanço Hídrico.............................................................................................................................................
4.8. Admissão......................................................................................................................................................
4.9. Alta................................................................................................................................................................
4.11. Transferências externa ....................... ......................................................................................................
4.12. Encaminhamento para o centro cirúrgico e centro obstétrico......................................................................
4.13. Óbito............................................................................................................................................................
4.14. Norma referente a participação dos alunos de enfermagem na assistência..............................................
4.15. Uso de abreviaturas, siglas e sinais...........................................................................................................
1.1. Admissão de gestantes na sala de parto......................................................................................................
1.2. Admissão de cliente para cirurgia................................................................................................................
1.3. Recuperação pós-anestésica......................................................................................................................
Manual do Processo de Enfermagem para o CC/CO. 1ª edição. Outubro/2006.
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Hospital Universitário Júlio Müller
GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
cuidado
humanizado
Este MANUAL é produto do trabalho iniciado em agosto de 2005 pela enfermagem do Hospital Universitário
Júlio Müller que, assumindo a responsabilidade de reestruturar o seu modelo do processo de enfermagem, constituiu o
Comitê Fênix da Assistência de Enfermagem com a finalidade de construir, de modo participativo, uma proposta que
se adequasse aos requisitos técnicos, científicos e ético-legais do trabalho de enfermagem, bem como às
necessidades, demandas e condições humanas para a sua realização no campo prático.
Como terceira versão apresentada à equipe de enfermagem do hospital desde o início dos trabalhos do
Comitê, este material representa a documentação da proposta que está sendo implantada como pré-teste nos setores
até fevereiro de 2007, antes de ser encaminhado para editoração e publicação.
Portanto, esperamos que todos LEIAM, PRATIQUEM e documentem, no verso das folhas, os pontos
favoráveis, os desfavoráveis e as sugestões para o Comitê efetivar a participação de todos e para que o nosso
Processo de Enfermagem se aproxime do ideal. Sugerimos que documentem as contribuições nominalmente, pois as
pessoas serão mencionadas como “colaboradores” na publicação.
Comitê Fênix da Assistência de Enfermagem
Cuiabá, 25 de outubro de 2006
Manual do Processo de Enfermagem para o CC/CO. 1ª edição. Outubro/2006.
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GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
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Quando de sua inauguração, em agosto de 1984, o Hospital Universitário Júlio Müller contava com 40 leitos e
o serviço de enfermagem adotava as bases teóricas propostas por Wanda Horta para o seu modelo de processo de
enfermagem. A equipe de trabalho organizava a assistência de forma que os enfermeiros escalados no período diurno,
dividiam entre si as responsabilidades de fazer o Histórico de Enfermagem , a Evolução e a Prescrição de Enfermagem
a todos os clientes internados, restando ao enfermeiro do noturno, fazer a supervisão das unidades de internação.
Técnicos, auxiliares e atendentes de enfermagem participavam dividindo as tarefas por função.
A assistência de enfermagem era documentada no prontuário, em impressos de uso multidisciplinar (médicos,
enfermeiros, nutricionistas) para os registros referentes à prescrição e evolução , sendo que para o histórico de
enfermagem e balanço hídrico havia um específico para a sua equipe. Com o passar do tempo, foram criados os
carimbos para facilitar o registro de sinais vitais, glicosúria, curva térmica e volume urinário, culminando, mais tarde, na
elaboração do impresso para as Anotações de Enfermagem.
Hoje, após vinte e dois anos da sua fundação, o hospital apresenta-se com capacidade planejada de 126 leitos
com duas Unidades de Terapia Intensiva (adulto e neonatal) e previsão para expansão de leitos para 243 leitos, além
da construção do serviço de hemodiálise. O atendimento ambulatorial cresceu em relação às especialidades, inclusive
na enfermagem, exigindo uma reformulação criteriosa do modelo de processo de enfermagem.
Diante deste cenário, foi criado o Comitê Fênix, composto por enfermeiros representantes das unidades de
internação, as chefias de serviços e docentes da Faculdade de Enfermagem (FAEN/UFMT) para estudarem e
apresentarem um nova proposta de processo de enfermagem.
A escolha do nome Fênix foi sugestão de uma técnica de enfermagem, trazendo ao processo o significado da
vida nova por meio do mito da ave Fênix, símbolo da alma e da imortalidade e que, segundo a crença dos antigos, vivia
muitos séculos e por fim se queimava para depois renascer das suas próprias cinzas (Aurélio, 2005).
O trabalho para a reestruturação foi realizado em quatro fases: a primeira destinada ao estudo por parte dos
membros do Comitê em relação aos conceitos-chaves sobre processo de enfermagem, sistematização da assistência,
metodologia assistencial, teorias de enfermagem, marco conceitual e as diferentes linguagens propostas na Taxonomia
da NANDA (Associação Norte Americana dos Diagnósticos em Enfermagem), versão beta do CIPESC (Classificação
Internacional das Práticas Enfermagem em Saúde Coletiva), Taxonomias das intervenções da NIC (Classificação das
Intervenções em Enfermagem) e da Taxonomia da NOC (Classificação dos Resultados em Enfermagem). A segunda
aconteceu com a formatação da primeira versão deste manual que foi entregue para a equipe de enfermagem das
unidades de internação e ambulatórios para leitura e registro de suas sugestões. A terceira fase ocorreu, novamente,
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Política representa um sistema de regras; conjunto de objetivos, de ações, destinados a influir nas decisões e
execuções de um programa (Aurélio, 2005). Política são planos reduzidos a declarações ou instruções que direcional
as organizações em sua tomada de decisão (Marquis; Huston, 1999, p.84). Nesse sentido, a equipe de enfermagem
adotou um conjunto de regras com o objetivo de direcionar as ações do grupo de trabalho assistencial e administrativo
para o processo de liderança, gestão e prestação da assistencial nas unidades de atendimento hospitalar. Resgatar os
princípios preconizados na missão, visão, valores da instituição e da enfermagem constituem elementos essenciais
para nortear a equipe na reflexão cotidiana sobre o seu trabalho bem como contribuir para o alcance da qualidade da
assistência.
MISSÃO DO HUJM
Assistir, ensinar e preservar a saúde.
MISSÃO DA ENFERMAGEM
Prestar assistência de enfermagem de qualidade, promovendo a saúde e
a vida dos clientes/usuários e seus familiares
VISÃO DO HUJM
Ser referencia regional na assistência e
na construção de conhecimentos
VISÃO DA ENFERMAGEM
Ser referência na assistência e na construção de
conhecimentos
VALORES DO HUJM
A vida é uma dádiva e em face de isto,
tudo o que fazemos e desenvolvemos no
HUJM é norteado pelo conhecimento,
qualidade e ética.
VALORES DA ENFERMAGEM
A vida do nosso cliente e família deve ser respeitada em todas
as suas dimensões.
Portanto, as ações de enfermagem são planejadas e
desenvolvidas com base em saberes técnico, científicos,
sustentados em princípios éticos e legais da profissão com
vistas à promoção da humanização e
qualidade do cuidado
NEGÓCIO DO HUJM
Assistência integrada ao ensino e a
pesquisa em saúde.
NEGÓCIO DA ENFERMAGEM
Prestar assistência de enfermagem
integrada ao ensino e pesquisa com qualidade
No planejamento, a missão (motivo, razão) da existência do hospital e da enfermagem devem servir de bases para
a construção de objetivos, metas, políticas, procedimentos e normas na organização (Marquis; Huston, 1999).
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GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
cuidado
humanizado
É a política que explica os princípios e as práticas adotadas pela equipe de enfermagem para o
desenvolvimento do cuidado ao cliente e família em todas as unidades assistenciais do hospital. Ela serve para
direcionar o grupo na definição das bases teórico-conceitual; na divisão do trabalho, na padronização de métodos e
instrumentos de registros; no estabelecimento de regras e normas para a sistematização da assistência.
No CENTRO CIRÚRGICO E OBSTÉTRICO a sistematização está estruturada para atender, RN, crianças,
mulheres gestantes, adulto, idoso e família.
Objetivo : organizar e direcionar os trabalhos da equipe de enfermagem para o desenvolvimento do cuidado
terapêutico com qualidade aos clientes com a participação do acompanhante / família.
Princípios que orientam as ações da equipe na assistência ao adulto e idoso.
✔ A sistematização faz parte do processo de enfermagem pois ela serve para determinar a forma como as ações
devem acontecer para a realização do cuidado ao cliente e família.
✔ Todo modelo de sistematização da assistência é construído com base em princípios teórico-conceitual que
serve para explicar e direcionar as ações do grupo no desenvolvimento do cuidado.
✔ O cliente e seu familiar, constituem o foco principal das ações assistenciais da equipe de enfermagem na
clinica médica e semi-intensivo.
Ações para efetivar a sistematização da assistência as clientes e família
✔ Definir recursos humanos e materiais; bases conceitual; os métodos e instrumentos; as normas e rotinas para
a organização do trabalho na clínica médica e semi-intensivo.
✔ Preparar a equipe para desenvolver a sistematização com competência e qualidade.
✔ Dar continuidade aos cuidados planejados pela equipe das unidades aos clientes com proposta cirúrgica
✔ Oferecer condições para o atendimento da mulher gestante e o acompanhante dentro dos parâmetros
preconizados pela política de parto humanizado.
✔ Aplicar e avaliar, sistematicamente os resultados da assistência prestada, por meio de auditoria.
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GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
cuidado
humanizado
A política de humanização especifica ações globais a serem realizadas pela equipe de enfermagem para
promover a humanização do processo assistencial aos clientes e familiar.
No CENTRO CIRÚRGICO E OBSTÉTRICO está voltada para o cliente, a família, o profissional, o ambiente e
para a gestão dos serviços.
Objetivos:
✔ Tornar o ambiente cirúrgico e obstétrico agradável, acolhedor e seguro para o cliente, família e profissional.
✔ Adotar tecnologias que promovam a realização de procedimentos de forma segura e de qualidade.
Princípios que orientam:
✔ O cliente e familiar são focos principais no planejamento das ações voltadas para humanização da assistência.
✔ O respeito as pessoas e à ética nas relações são fundamentais para humanização do trabalho
✔ A estrutura para o atendimento (física, equipamentos, mobiliários, iluminação, ventilação e outros) devem
atender as necessidades da clientela e dos trabalhadores da enfermagem e da saúde, oferecendo condições
para a prática com base em conhecimentos.
✔ O direito a informação deve ser assegurado aos clientes e família
✔ O modelo de gestão dos serviços deve favorecer à participação da equipe, a escuta, o envolvimento e co-
reponsabilização de todos pelo processo.
✔ O nível de resolutividade das ações é forte indicador de qualidade no processo de humanização do trabalho.
Ações propostas para alcançar a humanização:
✔ Divulgar e tornar acessível o código de ética profissional e dos direitos do paciente
✔ Estimular e participar de inciativas de humanização do processo assistencial desencadeados ou coordenados
pela Comissão de Humanização do Hospital.
✔ Receber o cliente no centro cirúrgico e obstétrico com qualidade.
✔ Conhecer, buscar recursos e aplicar no campo prático, os princípios preconizados pela política de
humanização do parto.
✔ Buscar recursos e preparar a equipe para receber a família que desejar acompanhar o cliente nos ambientes
de pré-parto, sala de parto e de cesaria, sala cirúrgica e sala de recuperação pós anestésica.
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GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
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humanizado
A política de integração ensino-serviço tem suas bases nas diretrizes da integração docente-assistencial
idealizada na reforma universitária de 1968, que considerava elemento importante para a qualificação do profissional a
ser formado e também, para a melhoria da qualidade da assistência prestada. No hospital, ela se efetiva através de
ações globais realizadas pelos professores e estudantes de enfermagem juntamente com a equipe de enfermagem.
No CENTRO CIRÚRGICO E OBSTÉTRICO ela esta dirigida a equipe de enfermagem, aos professores e
alunos que, em determinado momento, desenvolvem ações conjuntas voltadas para a promoção do cuidado terapêutico
ao cliente e familiar.
Objetivos:
✔ Definir papéis entre a equipe de enfermagem, docentes e alunos visando tornar o trabalho agradável e
acolhedor para o adulto, idoso e familiar.
✔ Proporcionar à equipe de enfermagem, docentes e alunos, oportunidades para refletirem sobre a qualidade da
assistência prestada.
✔ Favorecer o desenvolvimento do ensino de enfermagem (pós-graduação, graduação e nível médio)
proporcionando aos alunos, condições de refletirem sobre a aplicação do conhecimento no campo prático, com
a participação da equipe de enfermagem.
Princípios que orientam a integração ensino-serviço:
✔ O cuidado de enfermagem ao RN, criança, mulher gestante, adulto e idoso precisa ser constantemente
avaliado e as ações de integração ensino-serviço contribuem para a qualificação dos profissionais no contexto
da prática.
✔ As ações de integração ensino-serviço possibilitam a efetivação no campo da prática a Missão “Prestar
assistência de enfermagem articulada ao ensino, de qualidade, promovendo a saúde e a vida dos clientes/usuários e seus
familiares” e Visão “ser referência na assistência e na construção de conhecimentos”.
Ações propostas para a integração ensino-serviço:
✔ Definir normas e rotinas relacionadas a integração ensino-serviço.
✔ Instituir reuniões de estudo clínico envolvendo a enfermagem, alunos e professores
✔ Desenvolver ações integradas ensino-serviço visando melhorias na qualidade da assistência prestada ao
cliente e familiar.
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GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
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A política de educação permanente em enfermagem no HUJM apóia-se na proposta de Educação Permanente
em Saúde do Ministério da Saúde (BRASIL, 2004). Ela visa capacitar os trabalhadores de enfermagem para alcançar
melhor desempenho e qualidade na assistência de enfermagem.
No CENTRO CIRÚRGICO E OBSTETRICO ela deve atender às necessidades da equipe para o atendimento
ao cliente e família.
Objetivos :
✔ Estimular a equipe a pensar sua prática, oferecendo meios para estudo e reflexão, visando transformá-la.
✔ Instrumentalizar os profissionais de enfermagem para atuar em conformidade aos princípios (universalidade,
integralidade, eqüidade) e diretrizes (descentralização e municipalização) do Sistema único de Saúde.
✔ Compartilhar práticas e saberes de modo a permitir, a equipe, o embasamento, autonomia e a segurança no
desempenho de seu trabalho
✔ Promover a integração de programas, ações, condutas e protocolos a serem desenvolvidos pelos
trabalhadores de enfermagem do hospital com a rede de atendimento á saúde;
✔ Favorecer a integração ensino e serviço;
✔ Melhorar a qualidade do cuidado de enfermagem prestado ao cliente e família.
Princípio básico que orienta a política de educação permanente em enfermagem:
✔ O desenvolvimento de pessoas deve considerar o seu potencial e a sua capacitação para atuar como sujeitos
multiplicadores de ações impactantes nos contextos da assistência de enfermagem, induzindo os
trabalhadores de enfermagem a recriarem e reorganizarem os processos de trabalho para a institucionalização
de novas práticas de cuidado.
Ações propostas para efetivar a política de educação permanente em enfermagem :
✔ Identificar necessidades de capacitação da equipe de enfermagem;
✔ Criar mecanismos para o desenvolvimento de ações educativas por meio de práticas pedagógicas que
possibilitem ao trabalhador recriar e reorganizar o trabalho de forma efetiva.
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GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
cuidado
humanizado
Marco Conceitual constitui numa construção teórica que sustenta a prática de enfermagem e as decisões no
processo de assistir o ser humano, servindo de base para a construção do modelo de metodologia de assistência de
enfermagem (CARRARO, 2001, p.33). A teoria representa uma forma sistematizada de olhar para o mundo para
descrevê-lo, explicá-lo, prevê-lo ou controlá-lo. Elas se compõem de conceitos, definições, modelos e proposições. Os
conceitos e definições são essenciais à compreensão de uma teoria (GEORGES, 1993, p.16).
Na construção de um modelos de processo de enfermagem, pode-se optar tanto pela escolha de uma ou mais
teorias ou por um marco conceitual (CARRARO, 2001). Diante destas possibilidades, o Comitê Fênix, juntamente com a
equipe de enfermagem, definiram pelos conceitos de cliente, família, saúde-doença, enfermagem, cuidado de
enfermagem, equipe de enfermagem e ambiente hospitalar , como suporte para reflexão das ações desenvolvidas pela
enfermagem no hospital:
➢ A equipe de enfermagem do hospital considera cliente - o ser humano - ser individual com características sociais,
econômicas, culturais, políticas e religiosas próprias do contexto de onde ele se insere; cidadão dotado de direitos
e deveres que devem ser consideradas no processo de cuidar.
➢ Nosso cliente, usuário do serviço, saudável ou doente que em um determinado período de sua vida e por diversos
fatores, necessita de cuidado de enfermagem. Ele por ser pertencente a uma família – representada pelos
membros ligados ou não por laços sangüíneos e/ou afetivos com importantes papel terapêutico, portanto, foco das
ações de enfermagem durante a internação e/ou no atendimento ambulatorial.
➢ A saúde e a doença vistas como estado resultante de um processo, uma expressão do relacionamento do ser
humano com o meio em que vive. O estado de saúde do cliente e família são influenciados pelo ambiente, pela
cultura, pelo contexto sócial, econômico, político e religioso.
➢ A enfermagem é uma profissão construída por diversos saberes que visam auxiliar cliente e família no processo de
promoção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde e até mesmo a morte digna.
Manual do Processo de Enfermagem para o CC/CO. 1ª edição. Outubro/2006.
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GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
cuidado
humanizado
O modelo bifocal de práticas clínicas está organizado de forma em que a enfermeira identifica duas situações
clínicas nas quais a enfermagem intervém, ou seja os diagnósticos de enfermagem e nos problemas colaborativos.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM é um julgamento crítico sobre as respostas do indivíduo, família ou da
comunidade aso problemas de saúde/processo de vida, reais ou potenciais. Eles fornecem a base para a seleção das
intervenções de enfermagem, visando à obtenção de resultados pelos quais a enfermeira é responsável (NANDA,
PROBLEMAS COLABORATIVOS ou Complicação Pontencial representa certas complicações fisiológicas que
as enfermeiras monitoram para detectar o estabelecimento ou a modificação subseqüente em seu estado. Estas
complicações fisiológicas são, geralmente, relacionadas com a doença, o traumatismo, os tratamentos, os
medicamentos ou os estudos diagnósticos (Carpenito, 1999, p.27). Ex: hemorragia é uma complicação potencial que
pode ocorrer no período pós-operatório.
Método representa o modo de agir e dirigir a ação da enfermagem, sendo que ele faz parte do processo de
enfermagem. Pode ser definido como um método para sistematizar a assistência de enfermagem, tanto no nível
hospitalar, como no ambulatório e no de saúde pública. Ele não pode ser considerado uma modificação apenas no
estilo da assistência, mas, principalmente, na forma de se conhecer ou se conceber a enfermagem nos aspectos de
ordem legal e técnico-administrativa (CAMPEDELLI et al., 1988, p.17).
Neste contexto, é importante que o profissional desenvolva competências para lidar com o objeto de trabalho
ao qual se propõe atuar, a fim de transformá-lo através do saber e do fazer. As cinco etapas (métodos assistenciais)
para a operacionalização do processo de enfermagem são: a investigação, o diagnóstico, o planejamento, a
implementação e avaliação (ALFARO-LeFEVRE, 2000; IYER et al,1995; CARPENITO, 2003)
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GERÊNCIA DE ENFERMAGEM
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Investigação ou coleta de dados representa o primeiro passo que ocorre na relação entre o profissional e o
cliente e família para a determinação e avaliação da situação de saúde.Ele compreende cinco atividades-chave:
Atividades-chave Habilidades para desenvolver o pensamento crítico
subjetivos e objetivos
Entrevista, exame físico e conhecimentos de exames diagnósticos
Agrupar com base em uma lógica. Os instrumentos de investigação auxiliam. Existem
modelos holísticos para agrupamento dos dados que podem ser usados conforme
preferência. Por exemplo: Necessidades Humanas (Maslow), Padrões Funcionais de
Saúde (Gordon) e Padrões de resposta Humana.
primeiras impressões
Determinar o que é relevante e irrelevante e o que os dados podem sugerir para
direcionar a investigação visando entender a informação colhida.
prontuário
Envolve decisão, objetividade, relevância e cuidados éticos e técnico-científico. A
padronização de registros e siglas favorece a esta etapa.
Fonte: Baseado em Alfaro Le-Fevre, 2003
Quando nos reportamos à investigação ou coleta de dados sobre a situação, as condições de vida e saúde do
cliente (atuais e do passado) e família, estamos nos referindo ao Histórico de Enfermagem levantado através da
entrevista. O Exame Físico também representa uma parte da investigação e pode ser realizado na admissão, no
cotidiano da internação e na consulta de enfermagem. O método céfalo-caudal ou por sistemas podem ser aplicados
como direcionador do o exame físico, contudo, em qualquer um deles, faz-se necessário habilidades para realizar as
técnicas da inspeção, ausculta, palpação, percussão. A entrevista e o exame físico se complementam e esclarecem
uma ao outro (ALFARO-leFEVRE, 2000, p.65).
A investigação ou coleta de dados focalizada são representado pelas informações (subjetivas e objetivas) colhidas para fins
de investigar uma determinada situação como, por exemplo, investigar uma queixa de dor.
Dados subjetivos Dados objetivos
São dados afirmados pelo cliente/família – o que a pessoa
afirma ter/estar sentido: hábitos de alimentação, eliminação,
sono, sexualidade, exercício, lazer e outros referidos pelo
cliente durante a anamnese.
São dados observados pelo profissional enfermagem – sinais vitais,
peso, resultados exames, lesões na pele e mucosa, deambulação,
movimentação, alimentação observada, eliminação verificada e
outros. As técnicas do exame físico – inspeção, ausculta, palpação e
percussão contribui para esta coleta.
Ex: “sinto meu coração disparado hoje” EX: pulso radial 150 bpm, regular e forte.
Nessa etapa, utilizamos os instrumentos padronizados para coleta de dados do “Histórico de Enfermagem e
Evolução”. O impresso da “Anotações de Enfermagem” também representa um banco de dados objetivos e subjetivos,
fundamental para a avaliação do plano terapêutico.
Manual do Processo de Enfermagem para o CC/CO. 1ª edição. Outubro/2006.
