CASO CLÍNICO AULA CENTRO CIRÚRGICO
Identificação do paciente
Paciente, sexo feminino, 34 anos.
Queixa principal
Queixa principal: dor abdominal há um dia.
História da doença Atual (HDA)
Paciente refere que estava bem e há um dia começou a sentir dor em cólica por todo o
abdome, grau 8 em uma escala de 0 a 10, acompanhada por parada na eliminação de gases
e fezes. Relata dois episódios de vômitos nas últimas horas.
Interrogatório Sistemático
Nega qualquer outro sintoma relacionado ao aparelho digestivo e aos demais aparelhos.
Antecedentes pessoais, familiares e sociais
Antecedentes Pessoais
G0P0A0, DUM: 15/10/2016. Nega hemotransfusões prévias. Refere cirurgia gástrica por
úlcera duodenal (SIC) há quatro anos. Apresentou cartão vacinal completo. Nega DM,
HAS, tuberculose ou neoplasias.
Antecedentes Familiares
Nega hipertensão e diabetes na família.
Hábitos de Vida
Refere ser heterossexual, possuir parceiro fixo há 1 ano e fazer uso de preservativo.
Exame Físico
Geral: paciente em regular estado geral, desidratada, corada, eupneica, acianótica,
anictérica.
Dados vitais: PA: 110×80 FC: 120 bpm FR: 22 ipm Tax: 38,2ºC.
Pele e fâneros: Pele de coloração, textura, elasticidade, mobilidade e espessura normais,.
Turgor diminuído.
Cabeça e pescoço: Crânio normofelálico sem tumorações, lesões e regiões de
hipersensibilidade. Pupilas isocóricas e ouvidos, nariz e boca sem achados. Ausência de
Linfadenomegalia. Tireoide tópica com consistência normal, não dolorosa e sem nódulos
palpáveis.
Aparelho respiratório: Paciente taquipneica porém com ausência de utilização de
musculatura acessória, tórax simétrico, sem retrações, abaulamentos ou lesões e
