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Casos Clínicos para internato de pediatria Caso 1 Identificação: H., 12 anos, sexo masculino, branco, cursa 8o ano do ensino fundamental. Queixa principal: dificuldade de concentração na escola, com frequentes recuperações e “brancos” na hora das provas. História: já durante a escola maternal a professora apontou dificuldades de atenção e disciplina. Quando mudou de escola no 3o ano, os educadores suspeitaram de déficit de atenç ã o, sendo indicada psicoterapia. Sono agitado e alimentaç ã o sem alteraç õ es. É descrito como uma crianç a impulsiva, desorganizada, frequentemente esquece e perde coisas, alé m de ser ansiosa e geradora de conflitos. É agitado, não consegue ficar sentado, ou, quando sentado, fica se mexendo na cadeira ou mexendo nos materiais escolares. Gestaç ã o e parto: segundo filho de prole de dois, casal nã o consanguí neo, sem abortos pré vios. Pré - natal sem intercorrê ncias: Nascido a termo, parto cesá rea. Peso de nascimento (PN) 3.400 g; altura 48 cm. Icter ícia neonatal. Vacinado. Descrito como tendo sido bebê choroso, agitado e irritadiç o. Desenvolvimento neuropsicomotor: principais marcos do desenvolvimento neuropsicomotor atingidos dentro dos padrõ es da normalidade. Antecedentes pessoais: nada digno de nota. Contexto familiar: famí lia organizada, est á vel, convergente quanto à s normas. Antecedentes familiares: mã e refere ansiedade.
Exame psí quico: bom estado geral, vestes compostas, fá cies atí pica, ví gil, atenç ã o diminuí da. Estabelece bom contato. Memó ria conservada, pensamento com curso e conteú dos normais. Compreensã o e inteligê ncia preservadas. Linguagem receptiva e expressiva adequadas. Apresenta agitaç ã o psicomotora e baixo controle dos impulsos. Humor está vel. Ansioso. Nã o se observam distú rbios sensoperceptivos (i.e. alucinações). Onicofagia. Orientado em relaç ã o a tempo e espaç o. Pragmatismo conservado. Exame neuroló gico: Sem anormalidades. Avaliaç ã o psicoló gica: À WISC (Escala Wechsler de Inteligência para Crianças)-III QI dentro da faixa normal. Evidenciou dificuldade em discriminar diferenç as sutis entre estí mulos pictó ricos (baixa atenç ã o a detalhes) a fim de organizá - los de forma ló gico- sequencial. Dificuldades em controle inibit ó rio para autorregular seu comportamento de forma rá pida e assertiva, indicando tempo cognitivo lento. Observam-se erros por impulsividade e ansiedade com relaç ã o ao desempenho. Dificuldade de planejamento e de organizaç ã o visuoespacial grá fica. Ao Teste Wisconsin de Classificaç ã o de Cartas (WCST), as habilidades de planejamento abstrato, categorizaç ã o e flexibilidade mental estiveram prejudicadas por perdas de contexto e comportamento perseverativo. Exames complementares: Audiometria normal e exame de processamento auditivo central alterado por dificuldade de concentraç ã o. Eletrencefalograma (EEG) sem anormalidades. Provas de funç ã o tireoidiana normais. Avaliaç ã o funcional: Dificuldades atencionais comprometem o desempenho, ocasionando ansiedade e prejuí zos interpessoais e sociais. Perguntas:
- Quais são os problemas e dificuldades apresentados pelo paciente?
Caso 2 Identificação: R.,8 anos, sexo masculino, branco, 3o ano do ensino fundamental. Queixa principal: comportamento opositor e desobediê ncia na escola e em casa. Histó ria: pais referem que o paciente se tornou indisciplinado apó s mudanç a da famí lia para novo bairro, quando passou a frequentar outra escola durante todo o dia. “Recusa- se a ir à escola, está chorã o e respondã o” (sic) em casa e na escola. Recusa-se a fazer a liç ã o em sala de aula, sendo descrito pela professora como preguiç oso. Tem apresentado atraso acad ê mico em leitura, escrita e aritmé tica. Frequenta escola desde os 5 anos de idade e, segundo a mã e e o pai, nã o apresentava nenhum problema de comportamento nos anos anteriores. Descreve seu bairro como “perigoso” e diz que sente muito medo na hora de dormir ou quando seu pai anda de moto. Por isso, insiste em telefonar para ele sempre que chega da escola, sendo atendido em seu desejo algumas vezes, apó s intensas crises de choro. Relata sentir muita “dor de barriga” no perí odo da manhã. Insô nia de iní cio de noite (diz que sente muito medo do terreno que fica atrá s de casa) e dificuldade em compreender a liç ã o de casa. Tem pesadelos frequentes sobre algo ruim acontecendo com seu pai. Gestaç ã o e parto: Sem anormalidades. Desenvolvimento neuropsicomotor: Sem anormalidades. Antecedentes pessoais: Nada digno de nota. Antecedentes familiares: Nada digno de nota. Contexto familiar: Pai e mã e tê m relacionamento distante e hostil, apesar de manterem- se casados. De acordo com o pai, nã o conversam sobre prá ticas educativas, disciplina e vida escolar dos filhos. O genitor refere ainda que a filha mais nova do casal apresenta sintomas de “manipular cabelos, arrancando-os” (tricotilomania). Exame psí quico: apresenta-se em bom estado geral, fá cies atí pica, vestes compostas, viigil, atento. Estabelece bom contato. Orientado em rela ç ã o a tempo e espa ç o. Memó ria
conservada, pensamento com curso normal, conteú do com ideias de autorreferê ncia e prejuí zo (fala das “dificuldades que passou na vida”, do medo que tem quando seu pai sai de casa para trabalhar como motoboy). Intelig ê ncia aparentemente conservada. Linguagem verbal expressiva. Nã o se observam dist ú rbios sensoperceptivos. Humor lá bil, percebido quando fala em assuntos relacionados à s suas queixas. Baixa autoestima. Ansioso. Pragmatismo conservado. Avaliaç ã o psicoló gica: À WISC-III (escala de inteligência, apresentou QI total = 95, QI verbal = 100 e QI execuç ã o = 90. Ao Inventá rio de Ansiedade Traç o-Estado (IDATE), obteve pontuaç ã o 50 (nota de corte 41). Ao Questioná rio de Avaliaç ã o de Qualidade de Vida em Crianç as e Adolescentes, obteve pontuaç ã o abaixo do percentil 0,1. Ao Teste de Competê ncia de Leitura de Palavras e Pseudopalavras (TCLPP), apresentou desempenho mé dio inferior, compatí vel com leitura no está gio alfabé tico. Em aritmé tica, ao Teste de Desempenho Escolar, obteve desempenho compat ível com pontuaç ã o esperada para o 2o ano do ensino fundamental. Ao Inventá rio de Estilos Parentais para pai e mã e, respondido pela crianç a, foram detectados estilos parentais no intervalo de risco (percentil < 25) para monitoria negativa, abuso f ísico. Avaliaç ã o funcional: dificuldades acadê micas e comportamentais nos ambientes escolar e domé stico, comprometendo sua funcionalidade. Perguntas:
- Quais são os problemas e dificuldades apresentados pelo paciente?
- Quais prejuízos o paciente apresenta no seu funcionamento?
- Quais diagnósticos diferenciais podemos descartar?
- Qual é a hipótese diagnóstica principal mais provável?
