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164 Medicina Interna REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA INTERNA
Casos Clínicos
Case Reports Resumo A nefropatia de IgA ou doença de Berger é a causa mais frequente de glomerulonefrite primária no mundo, embora de etiologia ainda obscura e alvo de activa investigação. A sua forma de apresentação é muito variável e facilmente passível de ser con- fundida com outras doenças, o que se verificou no caso clínico a que nos reportamos. Tipicamente existe hematúria macroscópica recorrente na sequência de uma infecção respiratória alta.na maioria dos do- entes chega-se ao diagnóstico aquando da investigação de uma hematúria microscópica assintomática e/ou proteinúria ligeira. Trata-se de uma situação clínica que representa uma das etiologias de hipertensão arterial secundária particularmente em idades mais jovens. Em cerca de 50% dos doentes verifica-se uma instalação progressiva de insuficiência renal terminal com dependência de hemodiálise. O diagnóstico precoce condiciona um melhor prognóstico. Palavras chave: nefropatia de IgA, doença de Berger, hiperten- são arterial, depósitos de IgA, transplante renal. Abstract IgA nephropathy or Berger disease is an idiopathic glomerulone- phritis without a well established etiology. It represents the most common cause of this entity in the world. The disease has pleomorphic presentations with confounding consequences as it happen in our case.A recurrent gross hema- turia or an asymptomatic microscopic hematuria associated with mild proteinuria can give the clue for the diagnosis. Arterial hypertension in young age is another sign that can help thinking in IgA nephropathy. End-stage renal disease is the final phase of the slow progres- sion of renal insufficiency that occurs in up to 50 percent of pa- tients. An early diagnosis is essential to improve the prognosis. Key words: IgA nefrophathy, Berger disease, arterial hiperten- sion, deposits of IgA, renal transplantation. *Interno do Complementar de Medicina Interna do hSM **Interno do Ano Comum do hospital de Santa Maria ***Assistente hospital graduado do hospital de Santa Maria. Cardiologista. Profes- sor da Faculdade de Medicina de Lisboa §Director do Serviço de Medicina I do hospital de Santa Maria. Professor Catedráti- co da Faculdade de Medicina de Lisboa Recebido para publicação a 14.09. Aceite para publicação a 07.10.
Nefropatia de IgA: Um diagnóstico por vezes difícil
– Um caso de hipertensão secundária
IgA Nephropathy: A conundrum – A case of secondary
hypertension
A. Correia, M. Barbosa, A. Chipepo, A. jerónimo, A. Lima, g. A. Mendes, L. Menezes Falcão***, L. Ravara§ Reveste-se de interesse abordar a questão da pos- sibilidade de alterar o curso natural de uma glomeru- lopatia que afecta doentes em idades jovens, levanta dificuldades de diagnóstico diferencial e se caracteriza por uma apresentação pouco específica. Caso clínico Sexo masculino, 25 anos de idade, caucasiano, na- tural e residente em Lisboa, treinador de futebol de salão. Seguido em consulta externa de Urologia desde 2003, após dois internamentos com intervalo de três meses, por quadro de febre, hematúria macroscópica e dor lombar, no contexto de infecção urinária com compromisso renal. Desde então manteve-se assinto- mático e sob vigilância clínica tendo efectuado rotinas laboratoriais com análise de urina de 24 horas, eco- grafia prostática, TC abdominal e cintigrafia renal. Na análise de rotina efectuada a 2 de Fevereiro de 2006 verificou-se a presença de hematúria macroscópica. Introdução O presente caso clínico relata uma doença renal cró- nica com 4 anos de evolução, caracterizada por um quadro de hematúria microscópica, alternando com episódios de hematúria macroscópica, hipertensão arterial, edemas periféricos, anemia e insuficiência renal com necessidade de hemodiálise e referenciação para transplantação.
PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL VOL.16 | Nº 3 | JUL/SET 2009 165 CaSE rEpOrTS Medicina Interna Em Março de 2007, iniciou quadro de cansaço pro- gressivo para as actividades da vida diária. Em 10 de Abril de 2007, notou aparecimento de edema facial e periorbitário com remissão ao longo do dia. Três dias depois recorreu ao Centro de Saúde de Odivelas, por cefaleias occipitofrontais pulsáteis e vómitos, sem outras queixas. Na observação, verificou-se o valor tensional de 230/130 mmHg, pelo que iniciou tratamento médico com furosemida e nifedipina e foi referenciado ao Serviço de Urgência Central do Hospital de Santa Maria (HSM). À entrada, o doente encontrava-se já assintomá- tico. Pressão arterial de 188/109 mmHg, frequência cardíaca de 95 bpm e temperatura timpânica de 36,7°C. Apresentava-se com palidez cutânea, muco- sas discretamente descoradas e desidratadas, discreto edema periorbitário e maleolar, bilateral. Analitica- mente, registou-se creatinina sérica de 9,2 mg/dL (0,7-1,2 mg/dL) e ureia de 202 mg/dL (10-50 mg/dL), a clearance da creatinina obtida através da equação de Cockcroft-Gault, era de 12.15 ml/min/1.73 m^2. O valor do cálcio sérico era de 6,3 mg/dL e o valor do fósforo era de 5,7 mg/dL. Existia anemia normocítica e normocrómica com Hb 8,3 g/dL, proteínas totais de 49 g/L (66-87 g/L) e albumina de 31 g/L (34-48 g/L), LDH de 522 U/L (240-480 U/L), sem elevação dos parâmetros inflamatórios. O exame sumário da urina apresentou proteinúria de 0,5 g/dL, eritrócitos de 250 cel/uL, com os restantes parâmetros normais. A eco- grafia renal mostrou rins ligeiramente diminuídos ( cm de Ø bipolar); diminuição de diferenciação com hiperecogenicidade cortical difusa, mas de contornos regulares; espessura do parênquima ainda dentro dos limites da normalidade; O doente iniciou terapêutica com furosemida, captopril, nifedipina e paracetamol, e foi internado no Serviço de Medicina 1 C, para esclarecimento e vigilância do quadro. Tratava-se, assim, de um doente com hiperten- são arterial grave, provavelmente secundária a uma doença renal crónica, com cerca de quatro anos de evolução, em estadio V (história clínica compatível, parâmetros da função renal, rins ecograficamente já com tamanho um pouco diminuído e anemia), com proteinúria discreta e hematúria franca. Os valores dos estudos analítico geral, imunológi- co, do ferro e urina estão representados nos Quadros I, II, III e IV, respectivamente. Foi observada a presença de estase papilar bilateral, predominantemente à direi- ta, sem hemorragia, na fundoscopia. A radiografia do tórax (PA), o electrocardiograma, o ecocardiograma e a TC crânio-encefálica não apresentaram alterações relevantes. Houve diminuição gradual da tensão arterial tendo sido antigidos valores de controlo. Os parâmetros da função renal mantiveram-se sempre elevados com variações de ureia entre 180-200 mg/dL e de creati- nina sérica entre 8,8-9,5 mg/dl. Perante os níveis de hemoglobina que se mantinham baixos, foi iniciada darbepoietina 100 mg SC/semana e transfundiu-se 1U de concentrado eritrocitário, com aumento subse- quente do valor da hemoglobina de 7,5 g/dL para 8, g/dL e, mais tarde para 10 g/dL. Entre 16 e 21 de Abril, fez 5 sessões de hemodiálise com base em parâmetros clínicos e laboratoriais. Foi efectuada biopsia renal QUaDrO i Estudo analítico geral parâmetro Eritrócitos hemoglobina vgM hgM Leucócitos neutrófilos Plaquetas vS PCR Ureia Creatinina na+ K+ Osmolaridade LDh Proteínas totais Albumina Cálcio Fósforo PTh Doente
28
124 24
178
140
306 567 49 31 6, 5, 161 referência 4.5-5.9x1012/L 13-17.5 g/dL 80-97 fl 27-33 pg 4.0-11.0x 109/L 45-75% 150-450x 109/L < 30mm <0,5 mg/dL 10-50 mg/dL 0.7-1.2 mg/dL 135-140 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L 275-295 mOsmol/kg 240-480 U/L 60-80 g/L 35-50 g/L 8.6-10.2 mg/dL 2.7-4.5 mg/dL 14-72 pg/mL
PUBLICAÇÃO TRIMESTRAL VOL.16 | Nº 3 | JUL/SET 2009 167 CaSE rEpOrTS Medicina Interna O quadro clínico constituído por hematúria ma- croscópica com episódios recorrentes, proteinúria, edema, IRC é uma forte indicação da presença de doença glomerular e, entre as principais causas de glomerulopatia, a que mais se destaca é a nefropatia de IgA ou doença de Berger.1,5,6,7^ É predominante na segunda e terceira décadas de vida, em indivíduos caucasianos e asiáticos do sexo masculino, numa proporção de gé- nero de 2:1.6,7^ A etiologia é desconheci- da, mas pode estar associada a infecções e/ou história familiar.7,8^ O diagnóstico da doença baseia-se na suspeita clínica e só pode ser confirmado através de biopsia renal.^8 À microscopia de imu- nofluorescência (Fig. 1) observam-se depósitos glomerulares proeminentes de IgA (subclasse IgA) no mesângio, à microscopia óptica (Fig. 2) uma pro- liferação difusa mesangial e expansão da matriz, e presença de crescentes nos casos mais avançados. Alguns depósitos electrodensos podem ser ainda visuali- zados à microscopia electrónica (Fig. 3). 7,8^ Contudo, os depósitos mesangiais de IgA podem estar presentes em ou- tras patologias7,8^ que, quase sempre, cursam sem sintomas, nomeadamente cirrose, doença celíaca e infecção por HIV, ou outras doenças glomerulares, incluindo glomerulonefrite por lesões mínimas, granulomatose de Wegener e púrpura de Henoch-Schönlein. A biopsia renal é indispensável para a confirmação do diagnóstico.^8 A glomerulonefrite por lesões mínimas é mais frequen- te no sexo feminino e tem uma evolução benigna. Apresenta-se clinicamente com síndrome nefrótica (proteinúria>3-3.5g/dia, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipidúria, hipercoagulabilidade), diminuição da TFG e raramente evolui para DRC. A microscopia electrónica desta doença difere da nefropatia de IgA por apresentar apagamento dos podocitos.^8 A granulomatose de Wegener apresenta-se com uma inflamação latente insidiosa ou insuficiência renal rapidamente progressiva. Cerca de 80% têm ANCA citoplasmáticos à apresentação. Na biopsia renal observa-se glomerulonefrite paucimune necro- sante segmentar focal com formação de crescentes.8, A púrpura de Henoch-Schönlein, apesar de ser his- tologicamente indistinguível da nefropatia de IgA, distingue-se desta por ser uma doença sistémica, com pico de incidência na segunda década de vida, quadro clínico de início súbito, frequentemente autolimitado, constituído por exantema petequial nos membros inferiores, artropatia e dor abdominal associados a QUaDrO iV Estudo da urina parâmetros Cor Densidade pH Proteínas Hemoglobina Leucócitos Nitritos Glicose Corpos Cetónicos Urobilinogénio Bilirrubina Eritrócitos Corpos hialinos Corpos granulosos Doente Amarelo pálida 1, 7, 1,50 g/L 150 uL 0 0 0 0 0 0 2396,2/uL 11,6/uL 10,6/uL Exame sumário da urina Doente 452.4 mg/L normal 4.8 g/L 0.3 g/L 2 mg/dL 10.5 mg/dL <1.67 mg/dL 1690.0 mg/L 1445.4 mg/L 12.15 ml/min/1.73 m^2 Urina 24 horas parâmetros Creatinina Ionograma Ureia Glicose Cálcio Fósforo Magnésio Proteínas Albumina Clearance da Creatinina Urocultura negativa QUaDrO V factores que contribuem para um pior prognóstico factores clínicos* Proteinúria persistente> 1g/dia Creatinina sérica> 2 mg/dL hematúria microscópica persistente assintomática hTA associada a arteriosclerose e alterações tubulointersticiais Disfunção renal grave com diminuição da TFg mais de 1 a 3 mL por ano factores histológicos glomerulosclerose Atrofia tubular e fibrose intersticial Depósitos imunes nos capilares da ansa de henle e mesângio Doença vascular Cicatriz glomerular Formação de crescentes *Treatment and prognosis of IgA nephropathy April 2007^11
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CaSOS CLíNiCOS Medicina Interna glomerulonefrite.8,10^ Perante estes dados clínicos, o doente realizou uma biopsia renal que confirmou a presença de nefropatia de IgA. A glomerulonefrite da membrana basal fina tam- bém é um dos diagnósticos diferenciais a considerar, pelo facto de cursar com um quadro clínico seme- lhante à doença de Berger; contudo, costuma haver história familiar de doença renal. A doença de Alport tem predominância no sexo masculino, um dos critérios diagnósticos é a hema- túria recorrente e evolui para insuficiência renal em idades jovens; porém apresenta-se concomitantemen- te com surdez neurossensorial bilateral progressiva e queixas do foro oftalmológico, havendo antecedentes familiares. Quarenta anos após ter sido descrita, a nefropatia de IgA, apesar de ser a glomerulonefrite primária mais frequente, continua a ser um enigma em termos diagnósticos e terapêuticos. Embora tenha um prog- nóstico relativamente benigno, em uma percentagem considerável de casos há evolução para doença renal terminal, 15-25% após 10 anos de evolução, corres- pondendo a uma taxa de 1 a 2% por ano (Quadro V). 7,8,11^ Este aspecto torna-se relevante se considerar- mos que o pico de incidência da doença ocorre entre a segunda e a terceira décadas. Como vimos anteriormente, não existe consenso na forma de abordagem de doentes com hematúria isolada. A biopsia renal é o método de diagnóstico definitivo, na maior parte das doenças renais, e é fundamental na abordagem de doentes com processos mórbidos potencialmente reversíveis com a terapêuti- ca.1,7,8,11^ Nos EUA, a biopsia renal habitualmente só é equacionada quando o doente apresenta evidência de doença grave ou de progressão,^11 ainda que, por vezes, possa ser demasiado tarde para travar a evolução da doença, ficando os restantes casos em vigilância com intervalos anuais/bianuais, dependendo de cada cen- fiG. 1 Microscopia de imunofluorescência de biopsia renal de doente com nefropatia de IgA - Proeminentes depósitos globulares de IgA, predominantemente no mesângio, presentes na nefropatia de IgA ou púrpura de Henoch-Schönlein. fiG. 2 Microscopia óptica de biopsia renal de doente com nefropatia de IgA - Glomerulonefrite mesangial com áreas segmentares e aumento da matriz e da celularidade mesangiais. fiG. 3 Microscopia electrónica de biopsia renal de doente com nefropatia de IgA -Depósitos electrodensos limitados ao mesângio (D). MBG normal, sem depósitos nas paredes dos capilares glomerulares.
