Baixe CASO CLINICO PA DIGESTIVO e outras Notas de estudo em PDF para Medicina, somente na Docsity!
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR
ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
SISTEMA DIGESTIVO
INFORME DE PRÁCTICA EN AULA SEMANA 9
DOCENTE:
● Ávila Valdiviezo, José ESTUDIANTES: ● Flores Siancas, Jullieeth ● Garcia Mariñas, Josué ● Huachillo Salambay, Carlos ● Jacinto Goycoechea, Richard ● Jimenez Dioses, Jenner ● Manrique Caro, Raúl
● Morales Guerrero, Jade
● Navarro Masias, Daniela
● Tene Farfan, Sofia
● Torres Huamán, Diego NRC: ● 10877 2025 - 10
Caso Clínico semana 09:
Paciente, mujer, de 60 años procedente de la ciudad de Sullana, que acude a nuestro servicio de consulta externa de medicina, por episodios de dolor e inflamación de cavidad oral asociados con las comidas. Usa prótesis dentales de piezas dentarias del maxilar superior. Al examen, paciente afebril, tranquila, colaboradora y a la exploración intraoral se observó una masa en la línea del conducto de Wharton en el lado derecho de 8x25 mm de diámetro, que presentaba consistencia dura a la palpación. Se procedió a la extirpación de la lesión, por vía intraoral, bajo anestesia local. Tras un seguimiento de dos años no se ha observado recurrencia Desarrollo de cuestionario:
1. Explique brevemente la anatomía de las glándulas salivales mayores.
1.1 Glándula Parótida:
Se encuentra por detrás y lateral a la rama de la mandíbula , delante de la apófisis mastoides y de los músculos estíleos. Delante y debajo del conducto auditivo externo, y debajo de la base cráneo. Es una glándula rosada de superficie lobulada y pesa alrededor de 25 a 30gr Presenta: 3 caras (lateral, posterior y anterior), una base superior, un bertice inferior y 3 bordes (medial, anterior y posterior). En su pared lateral es atravesado por el nervio auriculotemporal y el nervio facial. Su irrigación está dada por la arteria auricular posterior y fascial transversa, ramas de la arteria carótida externa. Y su drenaje venoso esta dado por venas temporales superficiales, venas retromandibular q desembocan en la vena yugular externa. Posee 3 grupos de ganglios linfaticos: Los superficiales, intraglandulares y los profundos. El conducto de Stenon es el conducto excretor de la glandula parotida, emerge en su tercio medio de su borde anterior y desemboca por el 2do molar superior en la cavidad bucal. La arteria fascial transversa lo sigue en su trayecto.
1.2 Glándula Submandibular:
La glándula submandibular es una de las tres glándulas salivales mayores y se sitúa en la región submandibular del cuello, por debajo y por dentro del cuerpo de la mandíbula. Tiene
La inervación parasimpática secretomotora proviene del nervio facial (vía cuerda del tímpano y nervio lingual), con sinapsis en el ganglio submandibular. La inervación sensitiva depende del nervio lingual, mientras que la simpática deriva del plexo periarterial.
2. Cuál es la localización más frecuente de las sialolitiasis y explique su
fisiopatología.
La localización más frecuente de las sialolitiasis (cálculos en las glándulas salivales) es en la glándula submandibular, específicamente en su conducto excretor principal, el conducto de Wharton. Esta predilección se explica por factores anatómicos y fisiológicos:
- Anatomía del conducto: El conducto submandibular o de Wharton posee una serie de características estructurales que lo hacen especialmente susceptible a la obstrucción por cálculos. Se trata de un conducto relativamente largo (aproximadamente 5 a 6 cm), con un trayecto que discurre desde la porción profunda de la glándula, ubicada en el espacio sublingual, hasta la carúncula sublingual, a ambos lados del frenillo lingual. Este trayecto es ascendente y anguloso, lo que implica que la saliva debe desplazarse en contra de la gravedad, especialmente en su paso por el borde posterior del músculo milohioideo, donde el conducto describe una curvatura marcada. Además, la luz del conducto es relativamente estrecha, lo cual dificulta el drenaje fluido de la secreción glandular. Esta combinación de factores favorece la retención de saliva en determinadas zonas del conducto, generando focos de estasis que actúan como medio ideal para la precipitación de minerales. - Composición de la saliva: En términos bioquímicos, la saliva producida por la glándula submandibular presenta una composición distinta a la de otras glándulas salivales. Es de tipo mixta, con un claro predominio de acinos serosos, pero también con una proporción significativa de secreción mucosa. Como resultado, su saliva es más viscosa que la de la parótida. Además, posee mayores concentraciones de mucinas, calcio, fosfatos y tiene un pH ligeramente alcalino. Estas características aumentan la probabilidad de que ocurran procesos de precipitación de sales minerales, particularmente fosfato tricálcico y carbonato de calcio, que forman cristales iniciales dentro del sistema ductal.
Fisiopatología:
La sialolitiasis es una entidad patológica caracterizada por la formación de cálculos salivales (sialolitos) dentro de los conductos excretores o, con menor frecuencia, en el parénquima glandular de las glándulas salivales mayores. Representa la causa más frecuente de obstrucción mecánica de estas glándulas, con una prevalencia clínica más elevada en adultos de mediana edad, afectando predominantemente la glándula submandibular en más del 80% de los casos.
Mecanismo fisiopatológico general:
La formación de un cálculo salival es un proceso multifactorial y progresivo que requiere la confluencia de factores anatómicos, fisicoquímicos, bioquímicos y microambientales dentro del sistema ductal salival. Este proceso puede dividirse en varias etapas:
1. Formación del núcleo orgánico (nucleación heterogénea): El proceso comienza con la presencia de un centro de nucleación, compuesto por material orgánico. Este puede incluir restos celulares, proteínas, mucopolisacáridos, microorganismos (especialmente bacterias anaerobias), cuerpos extraños microscópicos o residuos mucosos. Estos elementos actúan como una matriz sobre la cual se inicia la precipitación de sales minerales disueltas en la saliva. 2. Precipitación de sales minerales: La saliva normalmente se encuentra sobresaturada de diversos iones minerales, como calcio (Ca² ), fosfato (PO₄³ ) y carbonato (CO₃² ), especialmente en las glándulas⁺ ⁻ ⁻ submandibulares. En condiciones fisiológicas, estos solutos se mantienen disueltos gracias a factores como el flujo continuo de saliva, el pH adecuado y la acción de proteínas inhibidoras de cristalización. Sin embargo, cuando se altera alguno de estos factores como la reducción del flujo salival (hiposalivación), el aumento del pH o la modificación de la viscosidad se favorece la precipitación de cristales de fosfato tricálcico y carbonato de calcio, que se depositan sobre el núcleo orgánico. 3. Crecimiento progresivo del cálculo (fase de propagación): Una vez iniciado el proceso de cristalización, las sales minerales continúan agregándose en capas concéntricas, lo que da lugar a la formación de una estructura sólida de crecimiento progresivo. En muchos casos, este crecimiento ocurre de forma laminar y excéntrica, con alternancia de capas orgánicas e inorgánicas, lo que explica la apariencia concéntrica de los sialolitos en estudios histopatológicos o radiológicos. 4. Factores favorecedores de la estasis salival: La estasis de la saliva, o disminución de su velocidad de flujo, es un factor esencial en la fisiopatología de la sialolitiasis. Esta estasis puede deberse a diversas condiciones: ○ Trayectos ascendentes y angulados de los conductos salivales, como en el conducto de Wharton. ○ Aumento de la viscosidad salival por un mayor contenido de mucina. ○ Compresión extrínseca del conducto (por músculos, estructuras vecinas, fibrosis o tumores). ○ Deshidratación, ayuno prolongado o enfermedades sistémicas que disminuyen la producción salival. 5. Inflamación crónica y cambios secundarios: A medida que el cálculo crece, puede obstruir parcial o completamente el flujo salival, dando lugar a un cuadro de sialadenitis obstructiva. Esto produce inflamación retrógrada del parénquima glandular, con dilatación de los conductos proximales, infiltración inflamatoria crónica y daño del epitelio ductal. En fases avanzadas, puede desarrollarse una fibrosis glandular progresiva, atrofia acinar, y formación de abscesos o fístulas si se superpone una infección bacteriana. 6. Alteración del microambiente salival: La obstrucción del flujo salival también modifica la composición química de la saliva retenida, aumentando su concentración de calcio, proteínas y pH alcalino, lo cual
La sialolitiasis es el trastorno más frecuente de las glándulas salivales mayores, especialmente de la glándula submandibular, y su diagnóstico se basa en una combinación de evaluación clínica y estudios por imágenes. El primer paso diagnóstico es la evaluación clínica, en la que el paciente refiere dolor e inflamación en el piso de la boca o la región submandibular, típicamente durante las comidas, debido a la estimulación del flujo salival sobre un conducto obstruido. En la inspección intraoral se puede observar enrojecimiento o aumento de volumen, y muchas veces se palpa una masa dura a lo largo del trayecto del conducto de Wharton, en especial cerca del orificio de salida. Si la obstrucción se acompaña de infección secundaria (sialoadenitis), puede haber fiebre o salida de pus por el conducto. Para confirmar el diagnóstico, se utilizan diferentes métodos de imagen. La radiografía oclusal mandibular es una técnica sencilla y accesible que permite visualizar la mayoría de cálculos, ya que los sialolitos de la glándula submandibular suelen ser radiopacos por su alto contenido de calcio. Sin embargo, no detecta los cálculos radiolúcidos. En esos casos, la ecografía es muy útil, ya que permite identificar tanto cálculos radiopacos como radiolúcidos, además de evaluar si hay dilatación del conducto o signos inflamatorios. La sialografía, que consiste en inyectar contraste en el conducto salival, permite observar obstrucciones o estenosis, pero no debe usarse si hay infección activa. En casos más complejos, se puede utilizar una tomografía computarizada (TAC), que ofrece imágenes detalladas en tres dimensiones y detecta cálculos de cualquier densidad. La resonancia magnética (sialo-RMN) es otra alternativa, especialmente útil para evaluar el parénquima glandular y las estructuras blandas, aunque se utiliza con menor frecuencia en el diagnóstico inicial. Por último, la sialoendoscopia diagnóstica permite visualizar directamente el interior del conducto mediante una cámara delgada, y puede servir tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, al extraer el cálculo durante el mismo procedimiento. En conjunto, el diagnóstico de la sialolitiasis se apoya en la clínica compatible y en métodos de imagen seleccionados según la localización, el tamaño del cálculo y la disponibilidad de recursos. B. TRATAMIENTO: El tratamiento de la sialolitiasis tiene como objetivo principal eliminar el cálculo que obstruye el conducto salival, restaurar el flujo normal de saliva y prevenir complicaciones como infecciones recurrentes o daño crónico de la glándula. La elección del tratamiento depende del tamaño, la localización del cálculo y del estado de la glándula salival. En casos leves, cuando el cálculo es pequeño y se encuentra cerca del orificio del conducto (especialmente en el conducto de Wharton), puede intentarse un manejo conservador. Esto incluye medidas como la hidratación adecuada, masajes sobre la glándula afectada, uso de sialogogos (sustancias que estimulan la producción de saliva, como chicles sin azúcar o jugos cítricos), y aplicación de calor local. Estos métodos pueden favorecer la expulsión espontánea del cálculo. Además, si hay signos de infección (sialoadenitis), se deben administrar antibióticos de amplio espectro, antiinflamatorios y analgésicos.
Cuando el cálculo es palpable o visible cerca del orificio del conducto, el tratamiento más frecuente es la extracción quirúrgica intraoral bajo anestesia local, como ocurrió en el caso clínico presentado. Es una técnica segura, rápida y efectiva cuando el cálculo es accesible. En casos donde el cálculo se encuentra en una posición más profunda, se puede recurrir a la sialoendoscopia, una técnica mínimamente invasiva que permite introducir una pequeña cámara en el conducto, localizar el cálculo y extraerlo con pinzas especiales, evitando una cirugía mayor. Si el cálculo no puede extraerse por medios simples o si existen múltiples cálculos, infecciones recurrentes o daño irreversible del tejido glandular, puede estar indicada la resección quirúrgica de la glándula afectada (en la mayoría de los casos, la submandibular). Este procedimiento se realiza en quirófano, bajo anestesia general, y se reserva para casos complicados. Después del tratamiento, es fundamental aplicar medidas preventivas para evitar recurrencias. Estas incluyen una adecuada higiene oral, el control de factores que reduzcan el flujo salival (como ciertos medicamentos), mantener una buena hidratación y estimular la salivación de forma regular. También es importante revisar y cuidar las prótesis dentales en pacientes que las usan, ya que una mala adaptación puede favorecer infecciones que alteran la composición de la saliva y contribuyen a la formación de cálculos. C. MEDIDAS PREVENTIVAS: Las medidas preventivas de la sialolitiasis están orientadas a reducir el riesgo de formación de cálculos salivales, que ocurren cuando se precipitan sales minerales y proteínas en los conductos salivales, especialmente en la glándula submandibular. Estas medidas son especialmente importantes en personas con antecedentes previos, producción salival disminuida o condiciones que favorecen la obstrucción de los conductos. Una de las recomendaciones más importantes es mantener una hidratación adecuada a lo largo del día. Beber abundante agua permite mantener la saliva diluida y en movimiento, lo cual previene la estasis salival y la acumulación de minerales que pueden cristalizar y formar cálculos. La deshidratación prolongada, por el contrario, espesa la saliva y favorece el desarrollo de sialolitos. Otra estrategia clave es la estimulación del flujo salival, ya que el movimiento constante de la saliva ayuda a "limpiar" los conductos y prevenir obstrucciones. Esto se puede lograr mediante la masticación frecuente de chicles sin azúcar, el consumo de alimentos ácidos o cítricos (como limón o naranja) o la succión de caramelos sin azúcar, que actúan como sialogogos naturales. Esta estimulación es especialmente útil después de las comidas, cuando la glándula produce mayor cantidad de saliva. La higiene bucal rigurosa también juega un papel fundamental. Un entorno oral limpio reduce el riesgo de infecciones que podrían alterar la composición de la saliva y favorecer la precipitación de componentes sólidos. El cepillado dental regular, el uso de hilo dental y
