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CASO CLÍNICO 1 : Mulher branca, 38 anos ● Queixa: queixa de irritação, vermelhidão, e lacrimejamento, mais em olho esquerdo do que em direito ● História moléstia atual: há 6 dias iniciou com sintomas e passou no PS onde foi prescrito colírio antibiótico percebeu piora no quadro ● Antecedentes pessoais: sem antecedentes
SINTOMAS :
● Lacrimejamento : O lacrimejamento, também conhecido como epífora, ocorre por excesso de secreção de lágrimas ou por defeito no mecanismo de drenagem. O estímulo aferente é dado pelo ramo oftálmico do nervo trigêmeo, enquanto a resposta eferente (secretora) é dada pelo nervo facial. As principais causas são inflamação da conjuntiva ou córnea, obstrução da via lacrimal excretora, aumento da secreção por emoções, hipertireoidismo, dor ocular, presença de corpo estranho na córnea e glaucoma congênito. ● Irritação : ○ Queimação ou ardência. É uma sensação de desconforto que faz o paciente lavar os olhos para aliviar o sintoma. As causas de queimação ou ardência são erros refratários não corrigidos, conjuntivite, ceratite, sono insuficiente, exposição a fumaça, poeira, produtos químicos e síndrome de Sjögren. ○ Prurido. Quando o prurido é muito acentuado, quase sempre é sinal de alergia, mas pode também ser causado por vício de refração não corrigido. ● Vermelhidão (olho vermelho) : É um sintoma muito comum. Causas: conjuntivite, uveíte, blefarite, episclerite e esclerite, hemorragia subconjuntival, pterígio, ceratites infecciosas, glaucoma. Tosse intensa ou vômitos acompanhados de grande esforço podem provocar hemorragia conjuntival. ● Secreção (crosta nos cílios, muco) : A presença de secreção não deve ser confundida com o lacrimejamento, pois tem aspecto purulento. Recobre a parte em que se inserem os cílios ou o próprio globo ocular. A secreção indica processo inflamatório das estruturas externas do olho (blefarite, conjuntivites).
AO EXAME FÍSICO :
● Pálpebra Direita: hiperemia conjuntival ● Pálpebra Esquerda: hiperemia conjuntival, edema palpebral, eritema ● Crosta nos cílios → muco ● Linfonodos palpáveis: pré-auricular
EXAME FÍSICO :
● Pálpebras. As pálpebras representam uma estrutura de proteção do globo ocular contra traumatismos e excesso de luz. Pela inspeção, investigam-se a cor, a textura, a posição e os movimentos das pálpebras, além de eventual presença de edema. ○ Pálpebra Direita : Hiperemia conjuntival ○ Pálpebra Esquerda : Hiperemia conjuntival, eritema, edema palpebral ● Conjuntiva e Esclera : A conjuntiva é uma membrana mucosa, transparente e fina, que reveste a esclera até o limbo e a superfície posterior da pálpebra.Por debaixo da conjuntiva, é possível, às vezes, observar alguns vasos tortuosos – são os vasos episclerais. Excetuando-se estes vasos e eventuais depósitos de pigmentos, a esclera normal tem cor branco-porcelana. ○ Edema da conjuntiva (quemose), enfisema com crepitação e hemorragia subconjuntival devem ser pesquisados, podendo fazer parte de lesões perioculares. ○ Para exame da conjuntiva palpebral superior, é necessário fazer sua eversão, a qual possibilita evidenciar reação inflamatória, corpo estranho ou tumoração. A pálpebra superior pode facilmente ser evertida pedindo-se ao paciente que olhe para baixo enquanto o examinador segura os cílios com uma das mãos puxando para fora e para baixo, ao mesmo tempo que exerce pressão com um cotonete, 1 cm acima da borda palpebral. Isso equivale a fazer pressão acima da placa tarsal. Na presença de dor, pode-se usar anestesia tópica. Para que a pálpebra volte à posição normal, basta que o paciente olhe para cima. A conjuntiva palpebral inferior é facilmente visualizada com uma simples tração para baixo da pálpebra inferior em cima do osso maxilar, pedindo ao paciente que olhe para cima. O exame da conjuntiva palpebral inferior fornece valiosa informação nas anemias, nas quais a cor normal, rosa-vivo, transforma-se em rosa-pálido ou fica quase branca. ● Linfonodos palpáveis : Pré-auricular
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
CONJUNTIVITES: Conjuntivite é a inflamação da conjuntiva, caracterizando-se por dilatação vascular, infiltração celular e exsudação. Sua causa pode ser bacteriana, viral, fúngica ou alérgica.
● A conjuntivite bacteriana pode ser aguda ou crônica. ○ A fase aguda é caracterizada por ingurgitamento vascular e secreção mucopurulenta, associados a sintomas de irritação, sensação de corpo estranho e pálpebras aderidas. Pode comprometer o sistema lacrimal. Uma grande variedade de bactérias pode infectar a conjuntiva, e a identificação do tipo de bactéria nem sempre é fácil de ser feita. A forma aguda tem como etiologia o Staphylococcus epidermidis, o Staphylococcus aureus, o Haemophilus e o Streptococcus sp. ○ A conjuntivite crônica tem como etiologia germes resistentes aos antibióticos de uso mais frequente, devendo-se pensar sempre em infecção por clamídia. ● A conjuntivite viral apresenta, em geral, uma reação folicular na conjuntiva. Sua duração é de 10 dias a 3 semanas e melhora espontaneamente. O agente mais comum é um adenovírus, o qual, além da conjuntivite, causa queratite superficial e pode evoluir com pseudomembrana. O herpes simples ocular tem caráter de infecção recorrente e crônica e caracteriza-se por lesões de aspecto dendrítico na córnea. ● A conjuntivite alérgica ocorre geralmente em pacientes com história familiar de alergia. Após alguns minutos em contato com o antígeno, pode haver reação sistêmica junto com manifestação ocular, caracterizada por edema e hipertrofia papilar difusa da conjuntiva. Os principais sintomas são prurido, irritação e secreção aquosa. No esfregaço conjuntival, encontram-se eosinófilos. ● A conjuntivite fúngica ocorre muito raramente e está, em geral, associada com situações de imunocomprometimento, apresentando prognóstico reservado.
UVEÍTES: Uveíte é um processo inflamatório da úvea. Embora o termo uveíte se relacione à inflamação primária da úvea, as estruturas adjacentes como retina, vítreo e córnea são frequentemente atingidas. Dois tipos de uveíte podem ser distinguidos, tanto do ponto de vista clínico como do histológico: a uveíte não granulomatosa e a granulomatosa. ● A uveíte granulomatosa, mais frequente, acompanha-se em geral da invasão de patógenos como o Mycobacterium tuberculosis e o Toxoplasma gondii. ● A uveíte não granulomatosa ocorre principalmente na íris e no corpo ciliar, sendo considerada uma reação de hipersensibilidade.
BLEFARITES: As blefarites podem apresentar-se sob duas formas: a infecciosa (ulcerativa) e a seborreica (não ulcerativa). ● Na forma infecciosa, geralmente causada por estafilococos, observam-se pálpebras vermelhas, áreas ulceradas ao longo das bordas e queda de cílios. ● A forma seborreica, na maioria das vezes, encontra-se associada à dermatite seborreica do couro cabeludo, das sobrancelhas e da pele atrás das orelhas. No início, o paciente apresenta hiperemia e prurido nas bordas palpebrais, com sensação de peso, fotofobia e lacrimejamento; posteriormente, formam-se pequenas escamas que se depositam entre os cílios; finalmente, aparecem crostas amareladas que caracterizam a blefarite seborreica.
QUERATITES : inflamações da córnea, as queratites podem ser microbianas (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas sp., Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella sp., Serratia marcescens), virais, micóticas (Aspergillus ou Fusarium sp., Candida albicans) e por Acanthamoeba. A queratite pode levar a uma úlcera de córnea. ● A queratite intersticial geralmente é de origem sifilítica, tuberculosa, e ainda pode ocorrer na síndrome de Cogan (poliarterite nodosa, infiltrados no estroma corneano, zumbidos, vertigem e surdez). ● As queratites virais ocorrem no herpes simples (tipo 1 envolvendo pele, lábios e olhos; e tipo 2 envolvendo genitália e, ocasionalmente, transmite-se para os olhos) e no herpes-zóster.
DACRIOADENITE : A Dacrioadenite consiste em um processo inflamatório da glândula lacrimal. Pode ser de etiologia viral, bacteriana ou fúngica. O quadro clínico da fase aguda constitui-se de eritema, dor, edema e tumoração no quadrante temporal superior da órbita. A dacrioadenite crônica tem a mesma sintomatologia, mas sem dor. DACRIOCISTITE : Dacriocistite é a inflamação do saco lacrimal, que pode ser aguda ou crônica. A forma aguda é geralmente causada por uma infecção bacteriana que se espalha do saco lacrimal para os tecidos ao redor, produzindo edema, dor, eritema e tumoração no canto interno do olho. A menos que o processo seja interrompido pelo tratamento, o saco lacrimal irá descomprimir-se através de uma fístula de drenagem. Na dacriocistite crônica aparecem epífora e tumoração no canto palpebral interno. A obstrução se encontra habitualmente no conduto nasolacrimal. Em consequência, o saco lacrimal se distende e fica ocupado por secreção mucopurulenta. É necessário fazer uma dacriocistografia para caracterizar o local da obstrução, o tamanho do saco lacrimal e, às vezes, comprovar a existência de dacriólitos no interior do saco lacrimal. HORDÉOLO : O hordéolo é uma infecção estafilocócica das glândulas palpebrais caracterizada por dor, hiperemia e edema. O hordéolo é, na verdade, um abscesso, pois há formação de pus dentro da glândula afetada. Quando afeta as glândulas meibomianas, tem tamanho relativamente grande, sendo conhecido como hordéolo interno. O hordéolo externo (terçol), menor e mais superficial, é uma infecção das glândulas de Zeis ou Moll. Um hordéolo interno pode salientar-se no lado da pele ou da conjuntiva palpebral, enquanto os hordéolos externos sempre afloram do lado da pele, na margem palpebral.
EXAMES COMPLEMENTARES
● Necessários em casos refratários ao tratamento e quando há suspeita de neoplasia corneana ● Cultura de material coletado na margem palpebral nos casos de blefarite atípica ● Biópsia nos casos em que se suspeita de neoplasia.
COMPLICAÇÕES
● Hordéolo (terçol) ● Calázio recorrente ● Fibrose da borda da pálpebra ● Triquíase (direcionamento anormal dos cílios) ● Madarose (perda dos cílios) ● Ceratite infecciosa.
TRATAMENTO
● Blefarite seborreica ○ Higiene da borda palpebral com xampu neutro diluído (1:1) ou agentes emolientes específicos para a higiene palpebral ○ Lavagem da margem palpebral (raiz dos cílios) 1 vez/dia ○ Compressas mornas (15 minutos, 4 vezes/dia, 10 dias) ○ Lubrificantes.
● Blefarite estafilocócica ○ Higiene palpebral ○ Pomada ou colírio antibiótico (tobramicina, ciprofloxacino, tetraciclina, moxifloxacino ou gatifloxacino) ○ Casos leves: aplicar pomada antibiótica à noite ○ Casos graves: aplicar pomada antibiótica/colírio 4 vezes/dia. Interromper o uso de lentes de contato até o controle do processo inflamatório. Em casos de “olho seco”, aplicar lágrimas artificiais.
● Blefarite associada a acne rosácea e meibomite recorrente ○ Semelhante aos anteriormente descritos mais antibioticoterapia sistêmica com doxiciclina por via oral (VO), 100 mg, 12/12 horas, durante 6 semanas; ou tetraciclina VO, 250 a 500 mg, 6/6 horas, durante 6 a 8 semanas.
Atenção: lembrar que tetraciclinas (inclusive doxiciclina) não devem ser prescritas para gestantes, para mulheres em idade fértil que possam engravidar durante o tratamento e para crianças com menos de 8 anos de idade.
CERATITE
Processo inflamatório da córnea resultante de agressões diversas, podendo comprometer o epitélio, o estroma e até o endotélio corneano, levando à formação de ulcerações.
CAUSAS E FATORES DE RISCO
● Causas infecciosas: bactérias (estafilococos, estreptococos, Haemophilus, Pseudomonas; Figura 79.1), vírus (sarampo, Epstein-Barr, HSV-1 e 2, herpes-zóster), fungos (Aspergillus, Fusarium, Candida; Figura 79.2), protozoários (Acanthamoeba sp.) ● Traumatismos, cirurgias oculares (Figura 79.3) ● Doenças autoimunes (p. ex., artrite reumatoide, poliarterite nodosa) ● Condições ambientais (p. ex., queimaduras com raios ultravioleta, poluentes atmosféricos, substâncias químicas, exposição excessiva da córnea sem adequada lubrificação, traumatismo direto) ● Uso inapropriado de lentes de contato ● Diabetes (lesão neurotrófica corneana) ● Dermatite atópica.
COMPLICAÇÕES
● Leucoma (cicatriz com opacidade localizada) ● Perfuração ocular ● Vascularização anômala da córnea ● Endoftalmite.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● Hiperemia conjuntival ● Dor (intensidade variável; pode ser muito leve ou ausente em ceratites por herpes e muito intensa, como nas ceratites por Acanthamoeba) ● Borramento visual de intensidade leve à intensa ● Sensação de corpo estranho ● Fotofobia ● Pode haver alteração corneana visível a olho nu ● Hipópio, em casos mais graves (coleção de leucócitos, com formação de nível esbranquiçado na câmara anterior) ● Quemose (edema conjuntival); edema palpebral ● Úlcera epitelial dendrítica em casos de herpes ● Linfadenopatia pré-auricular.
EXAMES COMPLEMENTARES
● Bacterioscopia, cultura e antibiograma de material coletado na lesão.
COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICA
● Dados clínicos + identificação do agente infeccioso.
TRATAMENTO
● Limpeza ocular com soro fisiológico (NaCl a 0,9%) 4 vezes/dia ● Evitar colocação de bandagem sobre o olho ● Internação em casos graves.
PREVENÇÃO
● Evitar abrasão ou lesão da córnea por manipulação inadequada de lentes de contato ● Uso de protetores oculares em profissões expostas ao risco de corpos estranhos.
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
● Cura com tratamento adequado e precoce ● Risco de perda da visão.
CONJUNTIVITE
Inflamação da conjuntiva palpebral e/ou bulbar, causada por agentes infecciosos, alergia, irritação mecânica ou química.
Pode ser hiperaguda (aparecimento em 12 horas), aguda (duração de até 3 semanas) e crônica (duração além de 3 semanas).
CAUSAS
● Viral : adenovírus (agente mais frequente), SARS-CoV-2, enterovírus, poxvírus (molusco contagioso), herpes simples, herpes-zóster ● Bacteriana : Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ● Fungos e outros parasitas : Acanthamoeba, Candida sp. ● Alérgica : rinoconjuntivite, conjuntivite papilar gigante ● Irritação mecânica ou química : produtos químicos domiciliares/industriais, vento, fumaça, luz ultravioleta, medicamentos de uso tópico ● Associada à doença sistêmica : gota, síndrome carcinoide, sarcoidose, psoríase, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Reiter.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● Hiperemia conjuntival (ver Capítulo 96, Olho Vermelho) ● Sensação de queimação e corpo estranho ● Prurido (mais pronunciado na conjuntivite alérgica) ● Lacrimejamento e secreção (aquosa, mucinosa, purulenta) ● Quemose (edema conjuntival) ● Fotofobia ● Hipertrofia papilar ou folicular ● Borramento visual leve ou ausente (a presença de diminuição importante da acuidade visual pode indicar gravidade ou diagnóstico incorreto).
EXAMES COMPLEMENTARES
● Exame bacteriológico (bacterioscopia e cultura) ● Pesquisa de Chlamydia e Neisseria.
COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICA
● Dados clínicos + dados laboratoriais ● Conjuntivite bacteriana : isolamento do agente infeccioso ● Conjuntivite viral : presença de células mononucleares (linfócitos) ● Conjuntivite por Chlamydia : neutrófilos polimorfonucleares, plasmócitos, corpúsculos de inclusão em grandes células linfoblásticas fracamente coradas ● Conjuntivite alérgica : presença de eosinófilos e basófilos.
COMPLICAÇÕES
● Blefarite marginal crônica ● Fibrose conjuntival ● Úlceras ou perfuração corneana.
PREVENÇÃO
● Cuidados de higiene para prevenir a propagação da conjuntivite infecciosa.
TRATAMENTO
● Não fazer curativo oclusivo ● Evitar corticoides tópicos inicialmente na conjuntivite infecciosa ● Compressas frias para conjuntivite alérgica ou irritativa ● Remover o material purulento e restos celulares com soro fisiológico a 0,9% de hora em hora, se necessário
● Conjuntivite viral : ○ Limpeza das membranas e pseudomembranas com cotonete ou pinça ○ Compressas frias (várias vezes ao dia, durante 1 a 2 semanas)
● Conjuntivite alérgica : ○ Identificar e afastar o agente causador ○ Compressas frias (diversas vezes/dia).
● Conjuntivite viral ○ Colírios anti-inflamatórios não esteroides ○ Lubrificantes oculares (lágrimas artificiais) ○ Anti-inflamatórios orais em casos de edema palpebral importante ou de adenomegalia dolorosa ○ Corticoides tópicos em casos de pseudomembranas e infiltrados corneanos.
● Conjuntivite bacteriana ○ Tobramicina, 3 mg/mℓ; ou ciprofloxacino, 3 mg/mℓ; ou gatifloxacino, 3 mg/mℓ; ou moxifloxacino, 5 mg/mℓ; colírio 1 gota, 4/4 horas, durante 5 a 7 dias ○ Neisseria: ceftriaxona, 1 g IV, dose única + antibioticoterapia tópica.
● Conjuntivite por Chlamydia ○ Doxiciclina VO, 100 mg, 12/12 horas; ou tetraciclina VO, 250 a 500 mg, 6/6 horas; ou eritromicina VO, 500 mg, 6/6 horas, durante 3 semanas ○ Sulfacetamida* ou ciprofloxacino tópico por 4 semanas.
● Conjuntivite alérgica ○ Colírios lubrificantes ○ Anti-histamínico tópico: cetotifeno, epinastina, alcaftadina ou olopatadina colírios ○ Estabilizadores de mastócitos: cromoglicato de sódio ○ Corticoides tópicos: dexametasona, metilprednisolona (casos mais graves) ○ Imunossupressores tópicos (casos refratários): ciclosporina 1%, tacrolimo pomada 0,03%.
EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
● Conjuntivite bacteriana : resolução em 2 a 4 dias, com tratamento adequado ● Conjuntivite viral : evolução de 10 dias nos casos de faringite com conjuntivite ● Ceratoconjuntivite epidêmica : 2 a 4 semanas ● Conjuntivite por Chlamydia : duração de 3 a 5 semanas no tracoma com tratamento adequado e de 3 a 9 meses para a conjuntivite de inclusão não tratada.
● Hemorragia subconjuntival. Também chamada “hiposfagma”. Vermelhidão intensa determinada pela presença de sangue abaixo da conjuntiva. Pode ocorrer espontaneamente ou por traumatismo. ○ Não causa dor, não tem secreção e não prejudica a visão. Desaparece espontaneamente em um período de 7 a 21 dias. ● Pterígio. A hiperemia se restringe à parte do olho onde fica o pterígio, ou seja, na parte medial da conjuntiva bulbar. Acompanha-se de ardência e lacrimejamento. Piora quando o olho fica exposto a vento, calor e claridade intensa. ● Glaucoma agudo. Diminuição abrupta da visão, dor intensa com irradiação craniana, náuseas e vômitos, olho doloroso ao toque e com tônus muito aumentado em comparação ao olho contralateral (palpação bidigital). Mais frequentemente, atinge mulheres de meia-idade, hipermétropes, e ocorre principalmente à noite. Trata-se de urgência oftalmológica que deve ser prontamente tratada pelo risco de perda de visão irreversível.
UVEÍTE
Uveíte é a inflamação do tecido uveal, composto por íris, corpo ciliar e coroide. Pode haver o acometimento de outras estruturas oculares como o vítreo, a retina e o nervo óptico.
FORMAS CLÍNICAS
● Uveíte anterior. Inflamação que acomete predominantemente a íris (irite) ou a íris e o corpo ciliar (iridociclite). ● Uveíte intermediária. Inflamação das estruturas posteriores ao cristalino sem o acometimento da coroide (pars plana, vítreo anterior e extrema periferia retiniana). ● Uveíte posterior. Inflamação da coroide (coroidite), da retina (retinite) ou de ambas (coriorretinite). ● Uveíte difusa (pan-uveíte). Inflamação das várias estruturas intraoculares.
CAUSAS
● Causa desconhecida em 25% dos pacientes ● Doenças sistêmicas : sarcoidose, doença de Behçet, doença de Vogt-Koyanagi-Harada, espondiloartropatias soronegativas, síndrome de Reiter ● Doenças infecciosas : tuberculose, sífilis, hanseníase, candidíase, herpes, toxoplasmose, toxocaríase, citomegalovirose ● Doenças oculares idiopáticas específicas : ciclite heterocrômica de Fuchs, crises glaucomatociclíticas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
● Uveíte anterior (80% dos casos)
○ Fotofobia ○ Dor ocular ○ Borramento visual ○ Dilatação de vasos perilímbicos conjuntivais, episclerais e esclerais (hiperemia pericerática) ○ Miose no olho afetado ○ Precipitados ceráticos (“PK”): depósitos celulares no endotélio corneano. Podem variar quanto a tamanho, distribuição e aspecto, oferecendo dados para a caracterização da etiologia ○ Celularidade: células inflamatórias no humor aquoso são indício de inflamação intraocular ativa ○ Flare: presença de proteína na câmara anterior ○ Sinéquias posteriores: aderências entre a íris e o cristalino ○ Hipópio (nível de células inflamatórias na câmara anterior)
● Uveíte intermediária e posterior
○ Moscas volantes ○ Borramento visual ○ Mais frequentemente bilateral ○ Menor dor ou hiperemia que uveíte anterior.
CONJUNTIVITE
UVEÍTE
