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SEMIOLOGIA E TRATAMENTO DA CÁRIE DENTÁRIA
CÁRIE DENTÁRIA
Tríade de Keyes: Keyes, em seus estudos, constatou a necessidade da interação de três fatores para a ocorrência das lesões de cárie: hospedeiro, microrganismo e dieta. ❖ Doença dinâmica multifatorial; ❖ Crônica; ❖ Determinada pelo consumo de açúcar e mediada por biofilme; ❖ Desequilibro entre os processos de desmineralização e remineralizarão dos tecidos duros dentários; ❖ Streptococcus Mutans é gram-positivas anaeróbias facultativa; Lactobacillus (Gram-positivos) Carie de dentina em áreas retentivas como fóssulas e fissuras Streptococcus Mutans Carie de superfície lisa S. sobrinus cárie nas superfícies lisas. Carie dentaria é determinada por fatores biológicos, comportamentais e psicossociais relacionados ao meio do indivíduo. ❖ Doença não erradicável; ❖ Não transmissível; ❖ Causada por Açucar (determinante); ❖ Biofilme acumulado + exposição ao açúcar (principalmente sacarose); LEITE MATERNO Lactose: carboidrato presente no leite humano (7%) e bovino (4,6%) É sim um carboidrato fermentável pelas bactérias do biofilme (produz ácido), mas tem a capacidade de lenta fermentação (baixa produção de ácido). ❖ S.Mutans, por exemplo prefere carboidratos de mais fácil metabolização (como a sacarose), a lactose não é cariogênica para esmalte e sim em dentina.
PROCESSO DA CÁRIE
Fatores primários (também chamados de determinantes ou necessários): ❖ hospedeiro, microbiota, dieta e tempo. Fatores secundários que são os que exercem algum tipo de influência na ocorrência da doença como: ❖ classe social, conhecimento, renda, educação, comportamento e atitudes. Os depósitos microbianos são necessários, mas não são suficientes para causar cárie. Pois precisa dos fatores de microrganismo + hospedeiro (dente/prótese) + dieta por determinado tempo. ATENÇÃO ❖ Parte com maior acumulo de biofilme: ponto de contato e margem gengival e oclusal. Bactérias no biofilme → consumo de açúcar (sacarose) as bactérias vão metabolizar e fermentar os carboidratos → vão produzir ácidos orgânicos → tendo queda do pH → Difusão dos ácidos até o esmalte → dissolução dos minerais (Calcio, fosfato e flúor) → PROCESSO DE DESMIBERALIZAÇÃO. Regiões de maior suscetibilidade ao desenvolvimento das lesões cariosas ➢ Fóssulas ➢ Fissuras e cicatrículas ➢ Proximais cervicais ao ponto de contato ➢ Ao longo da margem gengival JANELA DA INFECTIVIDADE o período relativamente curto e específico da infância, em que ocorre a transmissão dos Estreptococos do grupo mutans (EGM). Eles são transmitidos, principalmente dentro do ambiente familiar, através de contatos salivares frequentes entre os indivíduos. A fonte primária da infecção costuma ser a mãe. ❖ Quando os microrganismos são adquiridos através da mãe podemos dizer que a fonte de infecção foi exógena e o tipo de transmissão foi vertical.
Mancha branca ❖ Primeira evidencia clínica da presença de lesão de carie; ❖ Melhor diagnostico quando a superfície é seca com ar; ❖ Esmalte opaco e rugosa quando mancha branca ativa; ❖ Pode apresentar-se com coloração acastanhada (absorção de material exógeno pelo esmalte poroso); MANCHA BRANCA ATIVA ➢ Aspecto opaco e rugosa ➢ Geralmente situada em locais que há acúmulo de biofilme ➢ Progressão: esmalte entra em colapso e cavita Tratamento para mancha branca sem cavidade: aplicar flúor, controle de dieta e orientar sobre a higienização bucal. MANCHA BRANCA INATIVA ➢ Aspecto liso e brilhante ➢ Pode apresenta-se pigmentada CAMADA HISTOLÓGICA DO ESMALTE (Lesão inicial) CAMADA HISTOLÓGICA DA DENTINA Zona superficial (semelhante ao rígido) Corpo da lesão (a mais perda mineral) Zona escura (perda e ganho de mineral) Zona translúcida (zona sem estrutura) Zona de dentina terciaria ou reacional Zona de dentina hígida Zona de esclerose Zona da desmineralização inicial Zona de invasão bacteriana; Zona de desmineralização avançada Zona de destruição ou necrótica
LESÕES ATIVAS
X
LESÕES INATIVAS
LESÃO ATIVA CAVITADA LESÃO INATIVA CAVITADA
- Bordos com manhas brancas, opaca e rugosa.
- Tecido amolecido de coloração clara.
- Coloração escura, brilhante e rígida/endurecida durante a sondagem delicada. ➢ Lesão ativa → cárie aguda ➢ Lesão inativa → cárie crônica DENTINA INFECTADA DENTINA AFETADA É amolecida, contaminada por bactérias e não pode ser reparada. Mais endurecida, livre de bactérias e pode ser reparada. DENTINA INFECTADA ➢ Consistência amolecida; ➢ Aspecto umedecido; ➢ Alta concentração de bactérias; ➢ Degradação das fibras colágenas pelos ácidos e enzimas proteolíticas produzidas pelas bactérias; ➢ Não é mais passível de remineralizarão; DENTINA AFETADA ➢ Assemelha-se à dentina sadia; ➢ Dentina peritubular densa e mineralização rica em fibronectina, proteína que parece efetuar controle sobe os odontoblastos. Cárie primaria: lesão em superfície dentaria intacta e natural Cárie segundaria (recidivante ou recorrente): lesão em superfície situada ao redor das margens da restauração. Cárie rampante: lesões disseminadas, rapidamente cavitadas, resultando em envolvimento precoce da polpa. Causa: distúrbios emocionais, consumo frequente de alimentos cariogênicos sem a devida escovação, uso de
TRATAMENTO
ABORDAGEM NÃO-INVASIVA
Lesão em fase inicial: orientado em relação ao controle da placa bacteriana (escovação) restrição do consumo de açúcar (dieta) e uso racional de flúor (fluoretação de abastecimento, e a quantidade certa de pasta de dente na escova). ➢ O controle mecânico caseiro é o meio ais simples e de melo custo/beneficio para o paciente. ➢ Os procedimentos de controle mecânica são difíceis, exigem tempo, destreza, perseverança e so são obtidos com a adesão de pacientes motivados. São meios que auxiliam o controle de placa: ➢ Fio dental; ➢ Escova dental: (possuir cerdas macias, pontas arredondadas, tamanho compatível com o paciente, material sintético náilon). ➢ Escovas interdentais: (a pacientes com doença periodontal avançada ou moderada, com espaços interdentais aumentados e superfícies radiculares expostas) ➢ Escova unitufo (auxilia na higienização de áreas de difícil acesso como vestibulares de molares superiores e linguais de molares inferiores, auxiliam na limpeza de bracketes e tubos ortodônticos, regiões de furca e pré-furca de molares e dentes mal posicionados.) ➢ Palito dental triangular; ➢ Dentifrício fluoretado; (1000 a 1500 ppm F, permanece de 1 a 2 horas na cavidade bocal)
➢ Soluções fluoretadas para bochechos: (utilizado como coadjuvante em pacientes com alto desafio cariogênico). Na pratica clinica não há necessidade de modificar hábitos alimentares de pacientes sem atividade de cárie. (paciente sabendo escovar os dentes no horario certo). Atenção! Porem aconselhar os pais a não adoçar o leite na mamadeira, não engrossar o leite por causa do amido (associado a sacarose). Flúor: é presente constantemente na cavidade bucal. Seu efeito é, basicamente, pós-eruptivo por agindo na saliva e no biofilme dental. ➢ Flúor na saliva tem capacidade de alterar o pH critico de dissolução dos tecidos diminuindo a velocidade de progressão das lesões dos tecidos diminuindo a velocidade de progressão das lesões de cárie. ➢ O flúor sozinho não tem a capacidade de impedir a doença carie, mas quando presente na cavidade bucal reduz perda de minerais da estrutura dentaria. Outro ponto a ser destacado é o fato de não existir um mecanismo de homeostasia da concentração do flúor. Uma vez interrompida a exposição ao flúor, tanto sistemicamente como de forma tópica, a sua concentração na saliva passa a não ser constante, cessando os benefícios derivados da sua utilização (por isso o flúor importante é o flúor constante!). Meio Abordagem Manutenção de fluoreto cavidade bucal Água fluoretada Coletiva elevação das concentrações salivares por até 1 hora após a ingestão de alimentos ou bebidas fluoretadas; após absorção gastrointestinal, retorno do fluoreto à cavidade bucal pela secreção salivar Dentifrício fluoretado Coletiva e individual elevação das concentrações salivares por até 2 horas após a escovação (dependente da concentração utilizada), retenção no biofilme dental não removido pela escovação Soluções fluoretadas para bochecho Coletiva e individual Elevação das concentrações salivares por até 2 horas após ouso (dependente da concentração utilizada); retenção no biofilme dental presente na cavidade bucal Géis e espumas fluoretados Profissional formação de reservatório de fluoreto de cálcio sobre a estrutura dental durante a aplicação e sua dissolução gradativa durante períodos prolongados (meses) Vernizes fluoretados Profissional formação de reservatórios de fluoreto de cálcio sobre a estrutura dental durante a manutenção do verniz sobre os dentes e sua dissolução gradativa durante períodos prolongados (meses). Materiais odontológicos liberadores de fluoreto Profissional liberação de fluoreto dos materiais (dependente de sua composição química) durante períodos prolongados (meses); possibilidade de recarga dos materiais por fluoreto utilizado a partir de dentifrícios, soluções ou produtos de aplicação profissional. Lesões não cavidades: flúor, DFP (diamino fluoreto de prata) e selantes
Terapia pulpar indireta: cárie profunda perto da polpa ➢ Lesão profunda na dentina; ➢ Remoção parcial (dentina infectada); ➢ Usado em pacientes com adaptação comportamental para receber anestesia; ➢ Seção única; ➢ Material: Cimento hidróxido de cálcio; Tecnica: ➢ Anestesia ➢ Isolamento absoluto ➢ Remoção do tecido cariado (com colher dentina) ➢ Limpeza com soro fisiológico 0,9% e secagem com bolinha de algodão estéril. ➢ Cimento de hidróxido de cálcio (camada fina) ➢ Restauração com CIV ou resina composta. Terapia pulpar direta: area de exposição pulpar ➢ Anestesia ➢ Isolamento absoluto ➢ Lavagem com soro fisiológico ou clorexidina 2% ➢ Secagem com algodão estéril; ➢ Aplicar hidróxido de cálcio PA (pó) ➢ Cimento hidróxido de cálcio ➢ Remover excesso de material ➢ Restauração: provisório: CIV ou imediata: resina composta. (2 sessões, para ver se o dente tem vitalidade pulpar) Abertuta de 3mm Maior Restauração Remoção seletiva da dentina cariada Menor Selamento
ART: TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO
O termo ATRAUMÀTICO se refere à ausência de sensação dolorosa, pois como somente a dentina infectada é removida, não há mudanças na hidrodinâmica da dentina, não sensibilizando fibras nervosas. Envolve a remoção do tecido dentário cariado, completamente desmineralizado, usando-se apenas instrumentos manuais. Esse procedimento é seguido pela restauração da cavidade com um material adesivo (ionômero de vidro) que ao mesmo tempo sela qualquer fissura e cicatrícula remanescente em risco. ➢ Educação em saúde; ➢ Tratamento de cárie em comunidades menos favorecidas e realizado juntamente a ações educativas e preventivas. ➢ O princípio da máxima prevenção e mínima invasão. ➢ Essa técnica é indicada para pacientes com alto risco ou atividade de cárie, que possuam cavidades de profundidade média ou rasa, com envolvimento de dentina. ➢ Não possuam sinais como fístula, abcesso ou dor espontânea. Aplicações: ➢ Introdução do tratamento odontológico precoce em bebês; ➢ Crianças; ➢ Pacientes especiais; ➢ Pacientes que vivem em clinicas de repouso; ➢ Pessoas com alto índice de lesões de cárie ➢ Pacientes fóbicos; ➢ Pessoas com restrições quanto ao uso de anestesia; Material: Os cimentos de ionômero de vidro são o material de eleição para esta técnica, devido às suas propriedades físicas como: ➢ Adesividade química a estrutura dental; ➢ Biocompatibilidade; ➢ Liberação de flúor; ➢ Retentividade; CIV: ➢ Selamento de fóssulas e fissuras propensas a cárie.
➢ A indicação tem como critérios o tipo de dente a ser selado, o estágio de erupção e risco de cárie. A identificação do risco de cárie é realizada com base na experiência anterior de cárie do paciente (ex: um paciente candidato a realizar o selamento oclusal é aquele que apresenta um dente em processo eruptivo e tem histórico de diversas lesões cariosas). Tradicionalmente os selantes são indicados para dentes hígidos (sem lesão) ou que contenham lesão limitada ao esmalte. Atenção: você encontrará algumas questões que trazem a indicação de selamento de lesões de cárie sem remoção prévia de dentina cariada. A indicação nestes casos é para lesões restritas à metade externa da espessura da dentina. Esta técnica seria uma alternativa para casos em que a remoção completa de dentina cariada em sessão única estaria indicada. Protocolo:
- Profilaxia com escova de Robison e pasta profilática
- Condicionamento ácido 15 ou 20 a 30 segundos;
- Lavar e secar;
- Isolamento absoluto;
- Aplicar o selante na oclusal/superfície;
- Fotopolimerizar;
- Checar a retenção com a sonda exploradora; Cimento de ionômero de vidro: é empregado como selante temporário Selante resinosos: como definitivos. FLÚOR Apatita fluoretada: incorporada durante o processo de mineralização; Fluorapatita: incorporada durma-te o processo pós-eruptivo; ❖ pH acima de 5,5 o dente não perdendo hidroxiapatita e Fluorapatita, está recebendo minerais. ❖ Quando o pH fica abaixo de 5,5 o dente perde na forma de hidroxiapatita e ganha em forma Fluorapatita.
❖ E quando o pH fica baixo de 4,5 o dente perde hidroxiapatita e Fluorapatita; PH CRITICO ESMALTE 5.5 (sem Flúor), para perder a Fluorapatita (desmineralização) 4.5 (com Flúor), para perder a Fluorapatita (desmineralização) DENTINA 6.5 ocorre a desmineralização INTOXICAÇÃO POR FLÚOR – AGUDA (quantidade muito grande, em um período pequeno) DCL = dose certamente letal (morte): 32-64 mgF/kg DST = dose seguramente tolerada: 9-16 mgF/kg DPT = dose provavelmente tóxica: 5 mg/kg INTOXICAÇÃO POR FLÚOR – CRÔNICA (FLUOROSE) ❖ Ingestão de flor em pequena quantidade, porem acima da adequada; ❖ Fluorose; ❖ Limite diário: 0,05 a 0,07 mgF/kg Fluorose: ocorre devido aos efeitos do flúor sobre os ameloblastos, alterando o crescimento dos cristais de hidroxiapatita. ❖ Forma esmalte defeituoso; Sinais clínicos: mancha simétrica e bilateralidade (mesmo período de formação) SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE FLUOROSE DENTÁRIA PELO CRITÉRIO DE DEAN 0 – NORMAL: o esmalte apresenta translucidez usual, com estrutura semi- viteliforme, superfície lisa, polida, cor creme-clara. (esmalte normal) 1 – QUESTIONÁVEL: o esmalte revela pequena diferença em relação á translucidez normal, com manchas esbranquiçadas ocasionais. 2 – MUITO LEVE: Áreas esbranquiçadas opacas, pequenas manchas espalhadas irregularmente pelo dente, não mais que 25% da superfície; opacidades nas pontas de cúspides.
GEL
NaF neutro a 2% NaF acidulado a 1,23% 9.000 a 12.300 ppmF O uso de moldeira não distingue áreas de risco á cárie MOUSSE NaF 1,23% Permite a utilização de menor quantidade do produto Mais segurança na aplicação VERNIZ NaF 2,26 (22.600ppmF) Permite aplicação apenas sobre a superfície desejada Após a aplicação o paciente tem que ficar 1 hora sem ingerir água e alimento Maior concentração de flúor pH neutro
Indicação para aplicação de flúor: bochechos, gel e mousse ➢ Água sem flúor (ou abaixo 0,54ppm F); ➢ CPO médio maior que 3 aos 12 anos; ➢ Populações baixa exposição dentifrício F; ➢ Bochecho diário + dentifrício: paciente com alto risco de carie; CONCENTRAÇÕES DE FLUORETO (EM PPM) ESPERADAS NOS PRINCIPAIS PRODUTOS FLUORETADOS (decorar) Verniz: 22.600 ppm F Gel: 12.300 ppm F Dentifrício: 1000/ 1100 a 1500 ppm F Bochecho a 0,2%: 900 ppm F Bochecho a 0,05%: 225 ppm F Água de abastecimento: 0,7 ppm F ÍNDICE CPO - D Durante o exame clínico podem ser utilizados alguns índices que são métodos padronizados para registro das lesões de cárie. ➢ CPO-D considerada cariado apenas o dente com cavidade evidente ou esmalte socavado C =cariados P = perdidos O = obturados D = Por dentes permanentes ➢ Ao realizar um levantamento epidemiológico consideramos apenas 28 dentes. Logo, o CPOD máximo por indivíduo é igual a 28 ÍNDICE CEO-D CEO-D é uma adaptação do índice CPO-D para a dentição decíduo. O índice CEO-D contabiliza o número de elementos dentários decíduos acometidos por cárie, com extração indicada e restauração. C = cariados
