Baixe Características Clínicas e Laboratoriais de Pacientes com Nefroangioesclerose Hipertensiva e outras Notas de aula em PDF para Diagnóstico, somente na Docsity!
artigo original | original article
Autores
Carolina Hernandez D’Oliveira^1 Luis Cuadrado Martin^1 Rosa Marlene Viero^1 Camila Farias Cerolli^1 Cinthia Esbrille de Moraes^1 Vanessa dos Santos Silva^1 Francisco Habermann^1 Roberto Jorge da Silva Franco^1
(^1) Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”– UNESP.
Data de submissão: 17/02/ Data de aprovação: 05/06/
Correspondência para: Luis Cuadrado Martin Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP Distrito de Rubião Júnior, s/n Botucatu (SP) − Brasil CEP: 18618- E-mail: cuadrado@fmb. unesp.br
Suporte financeiro: PIBIC/CNPQ.
O referido estudo foi realizado no Centro de Hipertensão Arterial da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP.
Os autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.
r esuMo
Introdução: A nefroangioesclerose hiper- tensiva é importante causa de doença re- nal crônica com necessidade de diálise. As características que distinguem um porta- dor de hipertensão arterial que evolui com nefroangioesclerose de outro que mantém função renal estável não são bem estabeleci- das, devido à dificuldade em assegurar que os portadores daquela doença não sejam, na verdade, portadores de glomerulopa- tias ou outras doenças renais confundíveis. Dessa maneira, o objetivo deste trabalho foi identificar características clínicas ou la- boratoriais que distingam os pacientes que desenvolveram doença renal crônica a par- tir da hipertensão, confirmada por biópsia renal, daqueles que, mesmo apresentando hipertensão arterial, não desenvolveram nefroangioesclerose. Métodos: Realizou-se comparação retrospectiva de dados clíni- cos e laboratoriais de 15 portadores de ne- froangioesclerose hipertensiva confirmada por biópsia renal e 15 hipertensos oriundos do ambulatório do Centro de Hipertensão Arterial, cuja ausência de nefroangioescle- rose foi definida pela ausência de protei- núria. Os grupos foram pareados quanto à idade e gênero. Resultados: Dentre as variáveis avaliadas, tempo de hipertensão arterial, pressão de pulso, glicemia, ácido úrico, creatinina e frequência de uso de diu- réticos e simpatolíticos diferiram estatisti- camente entre os dois grupos. Todas essas variáveis apresentaram valores maiores no grupo com nefroangioesclerose hipertensi- va. Conclusão: O presente estudo associa a nefroangioesclerose hipertensiva, confirma- da por biópsia, com alterações metabólicas, duração e intensidade da hipertensão e cor- robora a ideia de que a prevenção primária da hipertensão arterial, postergando o seu início, o controle pressórico mais estrito,
a Bstract
Introduction: Hypertensive nephroan- giosclerosis is a major cause of chro- nic kidney disease requiring dialysis. Clinical characteristics that distinguish a patient with hypertension that evolves to nephroangiosclerosis from another that keeps stable renal function are not well established because of the difficul- ty in ensuring that the carriers of that disease are not actually suffering from glomerulonephritis or other kidney di- seases. Thus, our objective was to iden- tify clinical or laboratory features that distinguish the patients who developed chronic renal failure from hypertension, confirmed by renal biopsy, of those who, even with arterial hypertension, did not develop nephroangiosclerosis. Methods: We conducted a retrospective compari- son of clinical and laboratory data of 15 patients with hypertensive nephroan- giosclerosis confirmed by renal biopsy and 15 hypertensive patients from the outpatient clinic of the Hypertension Center, whose lack of nephroangioscle- rosis was defined as absence of protei- nuria. The groups were matched for age and gender. Results: Among the evalua- ted variables, duration of hypertension, pulse pressure, blood glucose, uric acid, creatinine and frequency of use of diure- tics and sympatholytic differed statisti- cally between the two groups. All these variables were higher in nephroangios- clerosis patients. Conclusion: This stu- dy links biopsy proven hypertensive nephroangiosclerosis with metabolic fe- atures, hypertension intensity and dura- tion, corroborating the idea that primary prevention of hypertension, postponing its initiation, a more intensive hemo- dynamic control (when hypertension is
Características clínicas e laboratoriais associadas
à nefroangioesclerose hipertensiva confirmada por
biópsia renal
Clinical and laboratorial characteristics associated with biopsy
proved hypertensive nephroangiosclerosis
J Bras Nefrol 2011;33(3):322-
I ntrodução
A prevalência de insuficiência renal crônica com necessidade de diálise tem aumentado dramati- camente em todo o mundo, bem como em nosso meio. 1 A hipertensão arterial (HA) é doença alta- mente prevalente, ocorrendo em torno de 30% da população brasileira. 1 É a HA o fator de risco de morte preponderante no mundo atual. As princi- pais causas de óbito entre hipertensos são as do- enças cardiovasculares, principalmente o acidente vascular encefálico e o infarto do miocárdio. 2 Dentre todos os casos de HA, poucos desenvol- verão nefroangioesclerose hipertensiva com evolu- ção para insuficiência renal. 3 Entretanto, como o número de hipertensos na população é muito ele- vado, ainda que uma pequena fração evolua para insuficiência renal, haverá um número expressivo de pacientes que atingirão o estádio de diálise por nefroangioesclerose hipertensiva quando analisada em números absolutos. Assim, a nefroangioescle- rose hipertensiva é a segunda causa mais frequente de insuficiência renal tanto nos países desenvolvi- dos como nos países em desenvolvimento. 3 Além disso, com o aumento da expectativa de vida, o número de hipertensos aumentou significativamen- te, com maior preocupação com o desenvolvimen- to de insuficiência renal por nefroangioesclerose hipertensiva. Historicamente, a HA foi classificada, quanto ao seu caráter, em benigna e maligna. A hiperten- são maligna manifesta-se por elevação intensa da pressão arterial (PA) com deterioração progressiva dos órgãos-alvo, mormente os rins, caracterizada na anatomia patológica por endarterite obliterante e arteriolite necrotizante. 4 A hipertensão dita “be- nigna” caracteriza-se pela hialinose arteriolar e, até pouco tempo atrás, considerava-se uma entidade clínica sem potencial de evolução para insuficiên- cia renal. Hoje, sabe-se que a nefroangioesclerose hipertensiva “benigna” é causa frequente de insufi- ciência renal pelos motivos já expostos acima. 5 Tendo em vista que, dentre muitos hipertensos, apenas uma pequena fração evolui para insuficiência
renal crônica, não há como prever qual paciente po- derá apresentar essa ominosa doença. Conhecer ca- racterísticas clínicas associadas ao desenvolvimen- to de insuficiência renal reveste-se de importância, uma vez que essa informação pode dirigir possíveis programas e tratamentos preventivos baseados no padrão estabelecido. Estudos que avaliaram esses fatores de evolu- ção para insuficiência renal em hipertensos não de- terminaram de maneira inequívoca a etiologia da doença renal. Assim, os pacientes que atingiram o desfecho nesses estudos poderiam apresentar várias outras patologias renais que não a própria nefroan- gioesclerose hipertensiva. 6 Dessa maneira, o objetivo deste trabalho foi identificar características clínicas ou laboratoriais que distingam os pacientes que desenvolveram in- suficiência renal crônica a partir da hipertensão (confirmada por biópsia renal) daqueles que, mes- mo apresentando hipertensão arterial, não desen- volveram nefroangioesclerose hipertensiva.
M étodos
Foram analisados, retrospectivamente, os dados clínicos e laboratoriais de 15 pacientes consecuti- vos que realizaram biópsias renais no Laboratório de Anatomia Patológica do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP), provenientes de pacientes cujo diagnóstico anatomopatológico firmado foi nefro- angioesclerose hipertensiva. O critério utilizado para realização de biópsia renal nesses pacientes foi a pre- sença de proteinúria superior a 2,0 g em 24 horas ou deterioração progressiva da função renal. Realizou- se comparação entre pacientes com diagnóstico ana- tomopatológico de nefroangioesclerose hipertensiva e pacientes hipertensos oriundos do ambulatório do Centro de Hipertensão Arterial (CHA) pareados quanto à idade e gênero (Grupo Controle; n=15). Os pacientes foram avaliados no período de agosto de 1970 a junho de 2006. O tempo transcorrido entre a avaliação clínica e a inclusão na pesquisa foi de
quando a hipertensão já está estabelecida, bem como o controle metabólico têm a potencialidade de prevenir o desenvolvimento de nefroangioesclerose hipertensiva. Palavras-chave: Hipertensão. Falência renal crônica. Hiperuricemia. Creatinina. Hiperglicemia.
well established) and metabolic control of these patients have the potential to prevent hypertensive nephroangiosclerosis. Keywords: Hypertension. kidney failure. Chronic. Hyperuricemia. Creatinine. Hyperglycemia.
J Bras Nefrol 2011;33(3):322-
quantificada no Grupo Controle por este não apre- sentar sequer traços de proteinúria à urina I. As seguintes variáveis apresentaram diferença estatís- tica entre os dois grupos: tempo de HA, número de classes de anti-hipertensivos empregada, pressão de pulso, crea- tinina, filtração glomerular, ácido úrico e glicemia. Assim, para essas variáveis, o grupo com nefroangioesclerose apresentou valores maiores que o Grupo Controle (Tabela 1). Para tempo de HA, o grupo com nefroangioesclero- se apresentou (3,3 - 16,0) 10 anos e o Grupo Controle, (0,0 - 6,3) 2 anos. O número de classes de anti-hipertensi- vos empregado foi de 2 (2,00 - 2,75) no grupo com nefro- angioesclerose e 1 (0,25 - 2,00) no Grupo Controle. Para a pressão de pulso (PP), o grupo com nefroangioesclerose apresentou 66,84 ± 19,94 mmHg e o Grupo Controle, 50,53 ± 17,78 mmHg. A creatinina do grupo com ne- froangioesclerose foi de 4,47 ± 3,70 mg/dL e do Grupo Controle foi de 1,18 ± 0,43 mg/dL. A filtração glomerular do Grupo Controle foi de 85,0 ± 31,9 mL/min e do gru- po com nefroangioesclerose foi de 27,5 ± 17,9 mL/min. Para o ácido úrico, a média do grupo com nefroangio- esclerose foi 8,36 ± 2,18 mg/dL e a do Grupo Controle foi 6,00 ± 2,14 mg/dL. Para glicemia, a média do grupo com nefroangioesclerose foi 119,95 ± 32,82 e do Grupo Controle foi 99,69 ± 6,00 (Tabela 1).
Quanto às variáveis categóricas, comparando os gru- pos com nefroangioesclerose hipertensiva e controle de hipertensos sem proteinúria, não se obteve significância estatística em nenhuma das variáveis avaliadas, exceto quanto ao uso de diuréticos e simpatolíticos. A propor- ção entre o sexo feminino e masculino foi de 2:13 tan- to para o grupo com nefroangioesclerose como para o Grupo Controle, já que eles foram pareados por sexo e idade. Já a proporção entre brancos e não brancos foi de 13:2 no grupo com nefroangioesclerose e 14:1 no Grupo Controle. A proporção entre tabagistas, não tabagistas e ex-tabagistas para o grupo com nefroangioesclerose foi de 2:6:6 e para o Grupo Controle foi de 3:5:4, respectiva- mente. A proporção de diabéticos e não diabéticos foi de 3:10 para o grupo com nefroangioesclerose e 2:11 para o Grupo Controle, respectivamente. Para o uso ou não de bloqueador de cálcio, o grupo com nefroangioescle- rose obteve uma proporção de 5:10 e o Grupo Controle, uma proporção de 1:14, respectivamente. Para o uso ou não de beta-bloqueador, a proporção para o grupo com nefroangioesclerose foi de 3:12 e para o Grupo Controle foi de 2:13, respectivamente. Para o uso ou não de vaso- dilatador, a proporção para o grupo com nefroangioes- clerose foi de 1:14 e para o Grupo Controle foi de 0:15, respectivamente. Para o uso ou não de bloqueadores do
Tabela 1 V cariáontroleVeis^ contínuasde hipertensos^ comparando pareado^ pacientespor idade^ com e sexo^ nefroangioesclerose^ hipertensiVa^ e^ grupo
Grupo Nefroangioesclerose (n = 15)
Grupo Controle (n = 15) p Idade (anos) 55,86 ± 10,11 55,27 ± 9,98 0, Tempo de HA (anos) 10 (3,3-16,0) 2 (0,0-6,3) 0, Altura (m) 1,67 ± 0,125 1,68 ± 0,114 0, Peso (kg) 74,25 ± 15,75 75,56 ± 16,35 0, IMC (kg/m 2 ) 27 ,45 ± 4,33 26,68 ± 4,43 0, PAS (mmHg) 170,21 ± 32,28 153,73 ± 26,10 0, PAD (mmHg) 103,37 ± 19,78 103,20 ± 19,64 0, PP (mmHg) 66,84 ± 19,94 50,53 ± 17 ,78 0, Número de classes de anti-hipertensivos 2 (2,00-2,75) 1 (0,25-2,00) 0, Creatinina (mg/dL) 4,47 ± 3,70 1,18 ± 0,43 < 0, Filtração glomerular (mL/min) 27 ,5 ± 17 ,9 85,0 ± 31,9 < 0, Ácido úrico (mg/dL) 8,36 ± 2,18 6,00 ± 2,14 0, Colesterol total (mg/dL) 205 (178-255) 226 (202-243) 0, HDL-colesterol (mg/dL) 33 (23-45) 38 (31-45) 0, Triglicérides (mg/dL) 222 (146-430) 180 (134-276) 0, Potássio (mg/dL) 4,49 ± 0,62 4,28 ± 0,52 0, Glicemia (mg/dL) 119,95 ± 32,82 99,69 ± 6,00 0, HA: hipertensão arterial; IMC: índice de massa corpórea; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; PP: pressão de pulso.
J Bras Nefrol 2011;33(3):322-
receptor de angiotensina (BRA), o grupo com nefroan- gioesclerose mostrou uma proporção de 2:13 e o Grupo Controle, uma proporção de 1:14, respectivamente. Para o uso ou não de inibidores da enzima conversora do an- giotensinogênio (IECA), o grupo com nefroangioesclero- se mostrou uma proporção de 4:11 e o Grupo Controle, uma proporção de 5:10, respectivamente. Para o uso ou não do duplo bloqueio com BRA e IECA, os dois grupos obtiveram a mesma proporção de 1:14. O uso ou não de diuréticos e simpatolíticos foram as únicas variáveis que obtiveram significância estatística. Em relação ao uso ou não de diuréticos, a proporção para o grupo com nefro- angioesclerose foi de 13:2 e para o Grupo Controle foi de 8:7. Em relação ao uso ou não de simpatolíticos, a proporção para o grupo com nefroangioesclerose foi de 7:8 e para o Grupo Controle, 2:13 (Tabela 2). No grupo com nefroangioesclerose hipertensiva, quatro pacientes apresentaram anormalidades do se- dimento urinário: dois apresentaram apenas hematú- ria microscópica, um apresentou apenas leucocitúria e um apresentou hematúria microscópica e leucocitúria concomitantes. Nenhum paciente do Grupo Controle apresentou anormalidades do sedimento urinário. O uso de simpatolíticos foi mais frequente no grupo com nefroangioesclerose em relação ao Grupo Controle: 7:8 versus 2:13, respectivamente. O uso de diuréticos foi mais frequente no grupo com nefro- angioesclerose em relação ao Grupo Controle: 13:
versus 8:7, respectivamente. Diuréticos de alça foram mais empregados no grupo com nefroesclerose. No grupo com nefroangioesclerose, 14 dos 15 pa- cientes apresentavam-se com pressão arterial superior a 140 x 90 mmHg. Destes 14, 6 apresentavam todos os critérios expostos para hipertensão refratária, ou seja, 3 classes em dose máxima, sendo uma delas diurético; dos oito restantes, um não utilizava diurético, três uti- lizavam apenas duas classes de drogas e quatro, ape- sar de utilizarem três classes de anti-hipertensivos, não utilizavam as doses máximas preconizadas. No Grupo Controle, 10 dos 15 pacientes apresentavam-se com pressão arterial superior a 140 x 90 mmHg. Destes dez, dois apresentavam todos os critérios expostos pa- ra hipertensão refratária, ou seja, três classes em dose máxima, sendo uma delas diurético; dos oito restantes, quatro não utilizavam diurético, dois utilizavam ape- nas duas classes de drogas e dois, apesar de utilizarem três classes de anti-hipertensivos, não utilizavam as do- ses máximas preconizadas.
dIscussão
O trabalho em questão é um estudo caso-controle (pareado por idade e sexo) que verifica as características clínicas associadas ao desenvolvimento da nefroangio- esclerose hipertensiva “benigna” confirmada por bióp- sia renal. Identificou-se o tempo de hipertensão arterial e a maior pressão de pulso como diferenciais entre os
Tabela 2 V cariáontroleVeis^ discretasde hipertensos^ comparando pareado^ pacientes por idade^ com e sexo^ nefroangioesclerose^ hipertensiVa^ e^ grupo
Grupo Nefroangioesclerose (n = 15)
Grupo Controle (n = 15) p Sexo (F:M) 2:13 2:13 0, Raça (B:N) 13:2 14:1 0, Tabagismo (sim:não:prévio) 2:6:6 3:5:4 0, Diabetes (sim:não) 3:10 2:11 0, Diurético (sim:não) 13:2 8:7 0, Tiazídico (sim:não) 2:13 7:8 0, Furosemida (sim:não) 12:3 1:14 < 0, Bloqueador de cálcio (sim:não) 5:10 1:14 0, Beta-bloqueador (sim:não) 3:12 2:13 0, Simpatolítico (sim:não) 7:8 2:13 0, Vasodilatador (sim:não) 1:14 0:15 0, BRA (sim:não) 2:13 1:14 0, IECA (sim:não) 4:11 5:10 0, Duplo bloqueio (sim:não) 1:14 1:14 1, F: feminino; M: masculino; B: brancos; N: não brancos; BRA: bloqueadores do receptor de angiotensina; IECA: inibidores da enzima conversora do angiotensinogênio.
J Bras Nefrol 2011;33(3):322-
presente estudo, a quase totalidade dos estudos prévios avaliou casuísticas com diagnóstico apenas presuntivo de nefroangioesclerose hipertensiva. O número pequeno de casos acumulados em tantos anos justifica-se, pois, rotineiramente, não são realizadas biópsias em pacientes com diagnóstico presuntivo de nefroangioesclerose hiper- tensiva. Tal diagnóstico é feito pela exclusão de outras patologias primárias; dessa maneira, esse exame só é feito quando há dúvida diagnóstica. As diferenças observadas com relação à proteinúria e função renal podem ter sido ocasionadas pela falácia de Berkson, ou viés de admissão, na qual pacientes com determinado fator de risco são selecionados para o es- tudo, tendo em vista que os critérios diagnósticos para indicação da biópsia renal incluíam proteinúria signifi- cativa (acima de 2,0 g) e piora progressiva da função renal. Entretanto, é pouco provável que pacientes com nefroangioesclerose hipertensiva não apresentem pro- teinúria ou piora progressiva da função renal. Estudos caso-controle estão sujeitos ao viés de sobrevivência se- letiva (prevalência/incidência) ou viés de Neyman: casos prevalentes representam sobreviventes da doença em questão e como sobreviventes podem ser atípicos com relação à exposição do fator a ser testado: apresenta- riam fatores de risco abrandados com terapêutica mais adequada. Assim, o viés de sobrevivência seletiva tende- ria a subestimar a pressão arterial, acido úrico e glicemia no grupo com nefroesclerose que apresentou maiores valores dessas variáveis, o que, na verdade, vem reforçar a conclusão deste estudo. Esse tipo de viés pode expli- car a associação entre maior uso de anti-hipertensivos e nefroangioesclerose, ou seja, não é o uso dos anti-hiper- tensivos que causou a nefroesclerose hipertensiva, mas a hipertensão arterial mais grave nesse grupo fez com que os pacientes usassem mais anti-hipertensivos. Este trabalho corrobora observações prévias e tem como diferencial em relação à literatura apresentar uma coorte com confirmação anatomopatológica da nefro- angioesclerose hipertensiva. Assim, os dados obtidos permitem corroborar a ideia de que uma maior intensi- dade da hipertensão exercida por maior tempo e modu- lada por fatores metabólicos distinguem as pessoas que evoluíram para nefroangioesclerose hipertensiva, o que incentiva o controle estrito do nível de pressão arterial e de variáveis metabólicas para a prevenção da deteriora- ção renal na hipertensão arterial.
referêncIas
- VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. J Bras Nefrol 2010; 32(Supl):S1-S64.
- Malta DC, Moura L, Souza FM, Rocha FM, Fernandes FM. Doenças crônicas não-transmissíveis: mortalidade
e fatores de risco no Brasil, 1990 a 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. p. 337-62.
- Romão Jr JE. Doença renal crônica: definição, epidemiologia e classificação. J Bras Nefrol 2004;26(Supl):1-3.
- Shulman NB, Ford CE, Hall WD, Blaufox MD, Simon D, Langford HG et al. Prognostic value of serum creatinine and effect of treatment of hypertension on renal function. Results from the hypertension detection and follow-up program. The Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Hypertension 1989;13(Suppl):I80-93.
- Caetano ER, Zats R, Saldanha L, Praxedes J. Hypertensive Nephrosclerosis as a Relevant Cause of Chronic Renal Failure. Hypertension 2001;38:171-6.
- Marín R, Gorostidi M, Fernández-Vega F, Alvarez- Navascuéz R. Systemic and glomerular hypertension and progression of chronic renal disease: the dilemma of nephrosclerosis. kidney Int 2005:(Suppl):S52-
- Nagase M, Yoshida S, Shibata S, Nagase T, Gotoda T, Ando k et al. Enhanced aldosterone signaling in the early nephropathy of rats with metabolic syndrome: possible contribution of fat-derived factors. J Am Soc Nephrol 2006;17:3438-46.
- Borges R, Hirota A, Quinto B, Ribeiro A, Zanella M, Batista M. Uric Acid as a Marker for Renal Dysfunction in Hypertensive Women on Diuretic and Nondiuretic Therapy. J Clin Hypertens (Greenwich) 2009;11:253-9.
- Mazzali M, Hughes J, kim YG, Jefferson JA, kang DH, Gordon kL et al. Elevated uric acid increases blood pressure in the rat by a novel crystal-independent mechanism_._ Hypertension. 2001;38:1101-6.
- Safar ME, London GM, Plante GE. Arterial stiffness and kidney function. Hypertension. 2004;43:163-8.
- Tracy RE, Ishii T. What is ‘nephrosclerosis’? Lessons from the US, Japan, and Mexico. Nephrol Dial Transplant 2000;15:1357-66.
- Tracy RE, Malcom GT, Oalmann MC, Qureshi U, Ishii T, Velez-Duran M. Renal microvascular features of hypertension in Japan, Guatemala, and the United States. Arch Pathol Lab Med 1992;116:50-5.
- Tracy RE, Newman WP 3rd, Wattigney WA, Srinivasan SR, Strong JP, Berenson GS. Histologic features of atherosclerosis and hypertension from autopsies of young individuals in a defined geographic population: the Bogalusa Heart Study. Atherosclerosis 1995;116:163-79.
- Tracy RE, Parra D, Eisaguirre W, Torres Balanza RA. Influence of arteriolar hyalinization on arterial intimal fibroplasia in the renal cortex of subjects in the United States, Peru, and Bolivia, applicable also to other populations. Am J Hypertens 2002;15:1064-
- Johnson R, Sega M, Srinivas T, Ejaz A, Mu W, Roncal C et al. Essential hypertension, progressive renal disease, and uric acid: a pathogenetic link? J Am Soc Nephrol 2005;16:1909-19.
- Alexander MP, Patel TV, Farag YM, Florez A, Rennke HG, Singh Ak. kidney pathological changes in metabolic syndrome: a cross-sectional study. Am J kidney Dis 2009;53:751-9.
