Baixe Hematoma da Bainha do Músculo Reto Abdominal: Causas, Sinais, Diagnóstico e Tratamento e outras Esquemas em PDF para Diagnóstico, somente na Docsity!
CAPÍTULO 152
HEMATOMA DA BAINHA DO MÚSCULO RETO ABDOMINAL
Orlando Jorge Martins Torres 1 Arnaldo de Jesus Dominici 2
- Professor Livre-Docente do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal doMaranhão (UFMA). Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Coordenador da Disciplina de Clínica Cirúrgica III e do Mestradoem Clínica Cirúrgica - UFMA.
- Professor Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal doMaranhão (UFMA). Coordenador do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Presidente Dutra (UFMA). Endereço para correspondência: Dr. Orlando TorresRua dos Bicudos, Nº 14 Ed. Aspen, Apto 600 Renascença IISão Luís - MA
Introdução O hematoma da bainha do músculo reto abdominal referido por Virchow em 1857 é entidade conhecida desde a antiguidade, sendo descrito por Hipócrates 7. Cullen e Brodel em 1937 demonstram anatomicamente a lesão. Segundo estes autores a artéria epigástrica por ser tortuosa e apresentar ramos longos antes de penetrarem na massa muscular são acometidas em local onde não há proteção da bainha aponeurótica 6. Na região inferior do músculo reto abdominal, qualquer esforço com distensão e ruptura lesa a mesma e seus ramos 5,10,13. Por ser doença relativamente incomum, frequentemente tem seu diagnóstico dificultado, simulando muitas vezes condições intra-abdominais de urgência 6,11,14,16. O conhecimento anatômico do músculo reto do abdome como constituinte da parede abdominal anterior é importante para o diagnóstico seguro da doença. Três a quatro
inserções tendinosas tem sido identificadas em cada músculo reto abdominal. Estas são comumente vistas ao nível da margem costal (superior), na metade da distância entre a margem costal e a cicatriz umbilical (média) e na região da cicatriz umbilical (inferior). A bainha do músculo reto abdominal é formada pelas aponeuroses dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdômen e a fascia transversalis. Esses elementos são dispostos de acordo com o segmento do músculo reto abdominal. O músculo reto abdominal apresenta uma bainha anterior e outra posterior. A bainha anterior é formada pela aponeurose do músculo oblíquo externo e pelo folheto anterior da aponeurose do músculo oblíquo interno na região que vai da inserção das costelas até a metade da distância da cicatriz umbilical ao púbis. A bainha posterior neste nível é formada pelo folheto posterior da aponeurose do oblíquo interno, aponeurose do músculo transverso do abdômen e pela fascia transversalis. Da metade da distância da cicatriz umbilical até o púbis a bainha anterior é formada pelas aponeuroses dos músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdômen, enquanto que a bainha posterior é formada apenas pela fascia transversalis (Figura 152-1). Desta forma o músculo reto abdominal é separado do peritôneo neste nível somente pela fascia transversalis , deixando uma área aponeurótica neste limite denominada linha semilunar de Douglas. Medialmente os músculos reto abdominais direito e esquerdo são separados pela linha alba, constituída pela união destes folhetos aponeuróticos. Com isto, apenas acima da linha semilunar de Douglas não há comunicação entre os músculos retos abdominais 7,10,16,19.
ENTRA FIGURA 152-
Os fatores que favorecem a lesão são: 1) trauma direto ou indireto, incluindo cirurgia prévia ou complicações de laparoscopia, 2) lesões com degeneração muscular (degeneração hialina de Zenker, obesidade, neoplasias, miopatias), doenças do colágeno, 3) associado à solicitação mecânica excessiva tais como gravidez e parto, exercícios físicos, vômitos, tosse, convulsões, tétano, ato de defecar, ato de levantar, espirrar, 4) uso de anticoagulantes (trauma direto com a injeção e hipocoagulabilidade), discrasias sanguíneas,
- esforço físico associado a determinadas condições pré-existentes como as doenças cardiovasculares: hipertensão arterial, aterosclerose, doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca congestiva, ainda o alcoolismo, ascite, cicatrizes e tumores. A formação do hematoma pode ser caracterizada como “espontânea” quando nessas condições não houver um esforço físico associado, 6) causas idiopáticas 4,8,9,12,13,15,18,20. O uso sistêmico de anticoagulantes tem sido frequentemente associado com hematoma de músculo reto abdominal. Pacientes recebendo injeções subcutâneas profiláticas com baixas doses de heparina podem apresentar hematomas extensos e algumas vezes fatais. Neste caso geralmente está associado ao esforço da musculatura abdominal por diferentes situações 10,12,20. Na gravidez ocorre após os 30 anos de idade e em multíparas. Durante a gestação a metade superior do abdome passa a ser a sede de maior freqüência de localização deste hematoma. Ocorre mais frequentemente no terceiro trimestre devido à contração brusca do músculo reto abdominal, levando a ruptura das fibras musculares com laceração de pequenos vasos intersticiais ou mesmo da artéria epigástrica 5,7. Quadro Clínico A forma típica associa quatro elementos: dor, massa, equimose e conservação do estado geral, entretanto a clínica varia segundo a intensidade do quadro. Geralmente se
inicia com dor abdominal, unilateral, causando rigidez da parede abdominal sem ultrapassar a linha mediana, de forma aguda, súbita que aumenta progressivamente e que permanece localizada na sede do hematoma. Quando a hemorragia é lenta a dor será gradativa e de menor intensidade. Apesar de estar localizada mais frequentemente no local da rotura ela pode também ser generalizada e confundida com doenças intra-abdominais. Isto é mais comum quando o hematoma se estende abaixo da linha semilunar, onde somente a fascia transversalis separa o músculo do peritôneo. Pode ocorrer anorexia, náuseas, vômitos, taquicardia e sintomas urinários. Febre baixa também pode ser observado 10,14,20. Na história clínica devemos estar atentos para o relato de trauma, tosse durante infecções respiratórias, constipação intestinal, exercícios musculares, doenças vasculares, terapia anticoagulante. O paciente pode apresentar sinais de choque hipovolêmico quando a perda sanguínea for excessiva 2,3,7,11. Durante o exame físico do abdome podemos palpar uma massa dolorosa na projeção da bainha do músculo reto abdominal. A massa abdominal aparece visível em 95% a 100% dos pacientes, apresenta aspecto fusiforme, de características fixas e limites mediais nítidos e laterais imprecisos, sem motilidade durante as incursões respiratórias e, ocasionalmente, pode ser notado um aumento rápido de tamanho onde os pacientes descrevem como sensação de distensão. Os músculos laterais do abdome encontram-se flácidos 7,10,11. O sinal de Fothergill consiste na elevação do tronco e contração simultânea da musculatura da parede abdominal, estando o paciente em decúbito dorsal, a massa tumoral persiste palpável e bem definida ou se tornando mais proeminente e unilateral, o que não ocorre com massas intra-abdominais. Esta massa não pode ser movida de um lado para o outro. Pode ser possível sentir ranhuras entre a porção final retraída do músculo rompido. Sensibilidade e espasmo mais frequentemente estão presentes 2,5,7,20.
A ultra-sonografia abdominal pode mostrar que a massa está confinada à bainha do músculo reto abdominal quando localizada acima da linha semilunar ou estender-se lateralmente, através da linha média ou inferiormente até a pelve quando abaixo da linha semilunar de Douglas. Este exame proporciona informação rápida e acurada sobre o tamanho da massa, sua localização e características físicas. Seu contorno é liso, regular e bem delimitado. Pode apresentar ecos internos quando o hematoma conter coágulos ou quando já foi iniciada sua reabsorção. Algumas vezes pode ser confundido com massa anexial caso não se observe relação com a parede abdominal. A ultrassonografia é bem aceita pelo paciente e pode ser utilizada de forma seriada para acompanhar a resolução do hematoma. Pode ser evidenciada uma primeira fase de conteúdo homogêneo na primeira hora, uma fase com formação de coágulo e outra com reorganização e redução da dimensão anterior 3,4,5,13. A tomografia computadorizada do abdome é o principal método de diagnóstico para estudo de massa da parede anterior do abdome, especialmente o hematoma da bainha do músculo reto abdominal. Os achados são de alargamento do músculo reto abdominal, presença de fluido dentro da bainha e presença de coágulo confinado à parede abdominal. Nos hematomas localizados acima da linha semilunar de Douglas a linha alba impede a progressão do hematoma para o lado oposto. Abaixo deste nível o sangue pode passar livremente através da linha alba ou ir para a pelve. Pode ser observado o deslocamento da bexiga e de outros órgãos pélvicos pelo hematoma 1,3,6,15. Tratamento O tratamento pode ser clínico expectante baseado no tamanho do hematoma, na progressão da lesão e na severidade dos sintomas. Geralmente utilizado para aqueles hematomas de pequeno porte, não expansivos, com poucos sintomas e em pacientes idosos
com estado geral comprometido e naqueles com diagnóstico certo 2,7,18,20. O tratamento clínico consiste em repouso em posição semi-sentada, compressas de gelo no local e analgésico. Caso haja tosse, deve ser administrado sedativo e antitussígenos. A suspensão da terapêutica anticoagulante deve ser realizada, quando houver 18,20. É importante lembrar que a evolução de um hematoma não tratado cirurgicamente pode ser variável. Este pode ser completamente reabsorvido, pode sofrer processo de reorganização e ossificação secundária ou transformar-se em fibroma (tumor desmóide de parede) 2,7,10. Da mesma forma, um grande hematoma em evolução pode, se não evacuado imediatamente, causar necrose muscular e mesmo exsanguinação 2,4,10,14,17,20. O tratamento cirúrgico está indicado quando houver dúvidas quanto ao diagnóstico, naqueles pacientes com sintomatologia importante, naqueles com expansão tumoral palpável e em hematomas complicados por anticoagulação. Nestes casos está indicada a intervenção cirúrgica precoce 2,4,10,12,17. Naqueles hematomas espontâneos da gestação a resolução geralmente e espontânea. O risco maior está na recidiva e na não absorção, uma vez que raramente se calcifica ou infecta. Nestes casos a cirurgia está indicada quando o hematoma não for reabsorvido, em infecção secundária ou associação com hemoperitôneo 5,10. A cirurgia para o hematoma da bainha do músculo reto abdominal consiste em incisão paramediana, evacuação do hematoma (coágulo), hemostasia eventual em casos de lesão muscular, reconstituição da bainha muscular. Quando o hematoma e determinado por uma lesão do músculo reto e de vaso epigástrico, a exploração local e ligadura da artéria epigástrica inferior se fazem necessário. O ponto exato do sangramento pode ou não ser identificado durante o ato cirúrgico. A drenagem deve ser realizada de acordo com o grau
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