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CAPACITAÇÃO DAS EQUIPES DO PSF:
DESVENDANDO UMA REALIDADE*
Equipe: Raimunda Medeiros Germano (Coordenadora) Jacinta Maria Morais Formiga Mildred Negreiros Bezerra de Melo Rosana Lúcia Alves de Vilar José Jailson de Almeida Júnior (Bolsista)
NATAL, 2005
- (^) Esta pesquisa integra o Plano Diretor 2004-2005 do Observatório de Recursos Humanos em Saúde (NESC/UFRN), com patrocínio do Programa de Cooperação Técnica Ministério da Saúde / Organização Pan-Americana da Saúde/Representação do Brasil. Sua realização ocorreu em parceria com o Departamento de Enfermagem da UFRN.
SUMÁRIO
- 1 Introdução,
- 2 Caminhos percorridos,
- 3 Desvendando a realidade,
- 3.1 Tempo de serviço,
- 3.2 Processo de capacitação,
- 3.3 Critérios e formas de seleção e liberação,
- 3.4 Incentivos oferecidos,
- 3.5 Fontes de financiamento e parcerias,
- 3.6 Contribuições das capacitações para a prática cotidiana,
- 3.7 Estratégias de capacitação adotadas,
- 3.8 Facilidades e dificuldades identificadas,
- 3.9 Pólo de Educação Permanente,
- 3.10 Educação a distância,
- 3.11 Conhecimento sobre informática,
- 4 Considerações finais,
- 5 Bibliografia,
1 Introdução
O presente estudo tem como propósito analisar a política de capacitação das equipes que integram o Programa de Saúde da Família (PSF) da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) da cidade de Natal, no Estado do Rio Grande do Norte.
O Sistema Único de Saúde (SUS), aprovado pela Constituição Brasileira de 1988, criou a possibilidade para reorganização da atenção à saúde no Brasil. E, como um dos grandes problemas sempre presente foi a atenção primária, mesmo com várias tentativas no seu processo de organização, ainda não conseguiu se firmar como porta de entrada no sistema de saúde. Starfield (2002) afirma que a unidade de saúde para funcionar como essa porta de entrada, além de ser acessível, deve constituir-se em serviço de procura regular e servir de filtro do fluxo pela rede assistencial.
Ressalta-se ainda a falta de articulação com os outros níveis de atenção, além da reprodução do modelo curativo, com baixa cobertura e pouca resolubilidade. Neste contexto, surge o PSF, direcionado à reorientação do referido modelo.
Deve-se reconhecer, a princípio, que o PSF, embora tenha enfrentado dificuldades de várias ordens ao ser implantado no ano de 1994, ainda sem grande força política no Departamento de Operações da Coordenação de Saúde e Comunidade da Fundação Nacional de Saúde, logo transpôs essa barreira. A partir de 1995 passa a ser incorporado pela Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde, gerando posteriormente a organização do Departamento de Atenção Básica, hoje vinculado à Secretaria de Atenção à Saúde. Essa mudança significou maior aporte do financiamento, confirmando a sua prioridade no campo das políticas públicas para a área da saúde.
De acordo com Sousa (2000), o PSF foge da concepção usual dos programas tradicionais concebidos no Ministério da Saúde, por não se tratar de intervenção pontual no tempo e no espaço e tampouco de forma vertical ou paralela as atividades rotineiras dos serviços de saúde. Ao contrário, objetiva a integração e a organização das atividades em um território definido, com o propósito de enfrentar e resolver os problemas identificados,
com vistas a mudanças radicais no sistema de forma articulada e perene. No transcorrer desses dez anos, o PSF, recuperando as iniciativas preconizadas pelo Movimento Sanitário Brasileiro e coerente com os princípios do SUS, vem se estabelecendo como uma estratégia estruturante da atenção básica, contribuindo para o reordenamento do modelo assistencial em todos os níveis de complexidade da atenção à saúde.
Sobre o seu caráter estratégico, Teixeira (2003) destaca: ... O Saúde da Família deixou de ser um Programa que operacionalizava uma política de focalização da atenção básica em populações excluídas do consumo de serviços, para ser considerada uma estratégia de mudança do modelo de atenção à saúde no SUS. Na verdade, o instrumento de uma política de universalização da atenção básica, portanto um espaço de reorganização do processo de trabalho em saúde neste nível. Para Sucupira (2003), as idéias que fundamentam o Programa não são todas novas; algumas já se faziam presentes em outras políticas, sem obtenção de sucesso. Portanto, não há uma negação mecânica do modelo anterior, mas uma negação dialética de superação, na qual se considera elementos antigos e novos para construção de um outro tipo de modelo.
Pode-se afirmar que a Estratégia Saúde da Família (ESF) busca romper com paradigmas cristalizados historicamente, incorporando um novo olhar, um novo pensar e um novo fazer, no qual o foco passe a ser a saúde e não a doença; a família e não o individuo; a equipe e não o médico; e a intersetorialidade e não um setor isolado.
Franco e Merhy (2000), discutindo sobre as contradições e os novos desafios do PSF, enfatizam que, para remodelar a assistência à saúde, o Programa deve modificar os processos de trabalho, fazendo-os operar com “tecnologias leves dependentes”. Este tipo de tecnologia pressupõe a superação das estruturas rígidas do conhecimento técnico estruturado, abrindo possibilidades para produção do cuidado com maior interação e criatividade. Nesta lógica, um dispositivo essencial para mudança no processo de trabalho é a preparação das equipes, com novas visões mais
Saúde, apresentada pelo Ministério da Saúde por meio do Departamento de Gestão da Educação na Saúde.
Essa política tem como desafio a adoção da educação permanente em saúde como estratégia para recompor as práticas de formação, atenção, gestão, formulação de políticas e participação da sociedade no setor saúde. Para tanto, os serviços de saúde devem investir no desenvolvimento da educação em serviço, como recurso estratégico para a gestão do trabalho e da educação na área. Nesta perspectiva, torna- se possível superar a tradição de capacitações pontuais por um processo formativo que contemple a educação permanente em saúde.
Vale ressaltar que fazer educação permanente em saúde exige reflexão crítica sobre as práticas de atenção, de gestão e sobre as práticas de ensino, buscando processos educativos aplicados ao trabalho (BRASIL, 2005).
Isto mostra que é de fundamental importância investir em políticas de formação e educação permanente de recursos humanos que levem à interdisciplinaridade, à articulação ensino/trabalho, à superação das práticas flexinerianas, incluindo igualmente as dimensões éticas e humanísticas orientadas para a cidadania.
Nesta concepção surgiram os Pólos de Educação Permanente em Saúde (PEPS), como uma política incentivada pelo Ministério da Saúde (MS). Como os Pólos têm a característica de encontro e integração interinstitucional de educação e trabalho, de formação e intervenção na realidade, estes representam um suporte de apoio e sustentação do PSF, na medida em que contribuem para a preparação e atualização dos profissionais que compõem as equipes.
O Pólo de Educação Permanente em Saúde para o SUS, no Rio Grande do Norte, foi aprovado pelo Conselho Estadual de Saúde através da Resolução n° 056053, de 09/06/2004. Constituído como uma representação colegiada de gestão e condução permanente de Educação em Saúde no Estado, tem como finalidade básica promover a articulação entre as instituições e entidades que diretamente propiciam a realização de atividades de ensino/serviço na área de saúde. É composto pelos seguintes segmentos: Secretaria de Estado da Saúde Pública (SESAP/RN); Universidade Federal do Rio
Grande (UFRN); Universidade Potiguar (UnP); Universidade do Estado do Rio Grande do Norte (UERN); Secretaria Municipal de Saúde de Natal (SMS/NATAL); Conselho dos Secretários Municipais de Saúde (COSEMS); Conselho Estadual de Saúde (CES); Fundação Nacional de Saúde (FUNASA); Entidades Profissionais; Projeto UNI.
Quando se fala de educação permanente, parte-se do pressuposto da aprendizagem significativa, que promove e produz sentidos e sugere que a transformação das práticas esteja baseada na reflexão crítica. De acordo com BRASIL (2005), a educação permanente possibilita a realização do encontro entre o mundo da formação e o mundo do trabalho, no qual o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho.
Para Ceccim (2005), a educação permanente em saúde coloca o cotidiano do trabalho e da formação em saúde em análise. É permeada por relações concretas e possibilita construir espaços coletivos para reflexão e avaliação dos atos produzidos no trabalho. Insere-se em processos que vão do interior das equipes às práticas organizacionais institucionais e/ou setoriais, e às práticas interinstitucionais e/ou intersetoriais, envolvendo as políticas de saúde.
Portanto, nesse contexto de parcerias institucionais e de esforço conjunto para efetivação das políticas governamentais do setor saúde, as Secretarias Municipais de Saúde exercem um papel incisivo e decisivo na operacionalização de tais políticas. Por essa razão, importa indagar se na realidade do PSF local existe uma política de capacitação de recursos humanos para esse fim e como se traduz na prática de seus profissionais.
No município de Natal, as discussões iniciais sobre o PSF começaram em 1997 e o momento da implantação ocorreu em 1998, com quatro equipes no Distrito Sanitário Oeste, sendo estas equipes ampliadas, no mesmo ano, para nove (Rocha, 2000). O município conta atualmente (2005) com 101 equipes, distribuídas em 32 unidades de saúde localizadas em três Distritos Sanitários: 59 equipes no Distrito Norte, 08 equipes no Distrito Leste e 34 equipes no Distrito Oeste. Estes quantitativos representam uma cobertura populacional de 46% em toda a capital. Ressalta-se que, de acordo com o
2 Caminhos percorridos
O trajeto metodológico utilizado, neste estudo, fundamentou-se nos critérios da pesquisa interpretativa com abordagem quantitativa e qualitativa.
O enfoque qualitativo permite a busca das raízes dos significados, das suas causas, extrapolando uma visão superficial que se possa ter deles (TRIVIÑOS, 1987). Este pensamento é reforçado por Minayo (1998), ao afirmar que deve ser usado o referencial qualitativo quando se pretende um aprofundamento maior da realidade, dentro de uma abordagem dialética. Ainda, segundo Minayo (1998, p.35), os dados qualitativos trazem para o interior da análise o subjetivo e o objetivo, os atores sociais, os fatos e os significados.
A população alvo foi composta por profissionais das Unidades de Saúde da Família dos Distritos Sanitários Leste, Oeste e Norte, que compõem a rede da Secretaria Municipal de Saúde de Natal. O município, no período da coleta de dados, contava com 101 equipes.
O critério de escolha da população foi por amostragem, a qual representou 22% das equipes que estão atuando no PSF, perfazendo um total de 22 equipes pesquisadas. Além disso, foi feito contato telefônico e, às vezes, pessoal com os profissionais das diversas equipes, convidando-os a participar da pesquisa, explicando os objetivos da mesma e marcando um dia para a aplicação dos instrumentos, de acordo com a disponibilidade de cada um. A grande maioria aceitou responder às questões e apenas poucos profissionais contactados se recusaram a responder o questionário, alegando problemas diversos. Em cada equipe foram aplicados seis questionários, com os seguintes profissionais: médico, enfermeiro, dentista, auxiliar/técnico de enfermagem, atendente de consultório dentário (ACD) e agente comunitário de saúde (ACS). Algumas equipes não possuíam dentista e ACD e, nestas, aplicou-se apenas quatro questionários.
O período de coleta dos dados ocorreu durante os meses de junho e julho, tendo sido utilizados dois instrumentos: entrevistas e questionários. Foram feitas 2 entrevistas e aplicados 109 questionários.
As entrevistas foram realizadas com os membros da equipe da gestão da SMS de Natal/RN – Coordenadora de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde e Coordenadora do PSF. Optou-se pela entrevista semi-estruturada, com a utilização de um roteiro, pelo fato de permitir captar os significados que os atores atribuem à sua prática e apreender a dinâmica de organização do trabalho coletivo.
Os questionários foram aplicados às equipes do PSF, em duas modalidades: uma, destinada aos profissionais de nível superior; e outra, aos profissionais de nível médio; ambas, com perguntas abertas e fechadas. Justifica-se a escolha desse instrumento pela abrangência do universo a ser pesquisado, composto por grande número de pessoas e, também, porque constitui o meio mais rápido de obtenção de informações, além de garantir o anonimato do respondente (GIL, 1994).
As informações extraídas dos questionários e entrevistas foram categorizadas, apresentadas em forma de tabelas, quadros e discursos e analisadas à luz do aporte teórico.
Para cada questionário e entrevista anexou-se um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, sendo este devidamente assinado pelo participante. No ato da coleta dos dados, uma carta/ofício e os objetivos da pesquisa foram apresentados ao gerente da unidade e aos profissionais participantes do estudo.
Todos os preceitos éticos estabelecidos na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que trata de pesquisa envolvendo seres humanos, foram respeitados.
Vale salientar que, dentre os médicos, 44% têm um tempo de serviço compreendido entre 1 e 5 anos, o que denota a rotatividade que existe nesta categoria, motivando a necessidade de substituições. Em relação aos ACSs, justifica-se a alta incidência destes com tempo de 1 a 5 anos (43%) porque, mesmo com a existência anterior do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), foi necessária a contratação de mais agentes, com a ampliação das equipes, o que não ocorreu com as demais categorias profissionais.
Tabela 03 – Distribuição dos profissionais das equipes quanto ao tempo de atuação no PSF. Natal, julho, 2005.
Tempo de atuação (anos) N % Menos de 1 ano 05 05 1 – 2 37 34 3 – 4 47 43 5 – 6 15 14 7 –8 05 04 Total 109 100 Fonte: Pesquisa - Capacitação das equipes do PSF: desvendando uma realidade. Natal-RN.
Em relação ao tempo de atuação no PSF, os maiores percentuais estão entre 3 e 4 anos (43%). Vale ressaltar que 82% têm no máximo 4 anos de atuação. Isto pode ser explicado pelo fato de o número de equipes só ter sido ampliado a partir de 2002.
Tabela 04 – Distribuição dos profissionais das equipes por categoria, quanto ao tempo de atuação no PSF. Natal, julho, 2005.
Tempo de atuação (anos) Médico %
Enfermeiro %
Dentista %
Aux./Téc. de enfermagem %
ACD %
ACS % Menos de 1 ano - - - 09 25 08 1 – 2 31 24 47 32 50 17 3 – 4 38 48 53 45 25 17 5 – 6 25 14 - 14 - 33 7 – 8 06 14 - - - 25 Total 100 100 100 100 100 100 Fonte: Pesquisa - Capacitação das equipes do PSF: desvendando uma realidade. Natal-RN.
Dos profissionais das equipes entrevistadas, a grande maioria tem atuação de até 4 anos no PSF: médicos, 69%; enfermeiros, 72%; dentistas, 100%; auxiliares e técnicos de enfermagem, 86%; ACD, 100%; ACS, 42%. Ressalta-se que a inserção das equipes de saúde bucal só se deu a partir de 2002.
3.2 Processo de capacitação
Em relação ao processo de capacitação, conforme entrevistas realizadas com representantes da gestão da SMS, as necessidades das equipes são identificadas a partir de levantamento feito em oficinas realizadas nas Unidades de Saúde e nos Distritos Sanitários, contando com a participação dos profissionais. Essa programação é feita para ser desenvolvida no decorrer de um ano. Sobre a política de capacitação adotada pela instituição para as equipes, as entrevistadas afirmaram que são utilizadas, como referência, as áreas dos ciclos de vida, na busca de um perfil generalista. Contempla-se, principalmente, as áreas de saúde da mulher, da criança e do idoso. Acrescentaram que, atualmente, as equipes vêm trazendo outras demandas, como a violência intrafamiliar e a saúde mental. Estas demandas refletem os problemas presentes no cotidiano do processo de trabalho desenvolvido.
Para o dentista não existem facilidades, porque nós somos sempre esquecidos e excluídos; é como se não fizéssemos parte da equipe. Outro dado a ser ressaltado refere-se à Especialização em Saúde da Família, realizada por 20 respondentes dos 54 pesquisados. Esse número não traduz a realidade do universo dos profissionais da rede, pois, segundo levantamento recente feito pelo Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC/UFRN), existem apenas 38 especialistas na área inseridos nas equipes, o que corresponde a cerca de apenas 14% do total desses profissionais.
Quadro 02 – Distribuição das capacitações realizadas pelos Técnicos/Auxiliares de Enfermagem das equipes do PSF. Natal, julho, 2005. (n=22)
Capacitações por área
% de profissionais capacitados
% de profissionais não capacitados Treinamento Introdutório 50 50 DST/AIDS 27 73 Planejamento familiar 27 73 Hanseníase 23 77 Saúde reprodutiva 15 85 Tuberculose 14 86 Treinamento para SIAB 09 91 Assistência ao idoso 09 91 Atualização em curativos 05 95 Atualização em vacinas 05 95 Acolhimento 05 95 BCG 05 95 Não respondeu 05 95 Fonte: Pesquisa - Capacitação das equipes do PSF: desvendando uma realidade. Natal-RN.
A capacitação de maior destaque realizada pelos técnicos/auxiliares de enfermagem foi o Treinamento Introdutório. Outras capacitações mencionadas foram pouco expressivas, considerando o limitado número de participantes. Esses dados revelam que essa categoria também tem tido poucas oportunidades de acesso a cursos que seriam importantes para sua prática profissional.
Quadro 03 – Distribuição das capacitações realizadas pelos Agentes Comunitários de Saúde das equipes do PSF. Natal, julho, 2005. (n=21)
Capacitações por área
% de profissionais capacitados
% de profissionais não capacitados Hanseníase 33 67 Qualificação para Agente Comunitário de Saúde
33 67 Família Brasileira Fortalecida 19 81 Tuberculose 19 81 Capacitação interna 14 86 Atenção ao idoso 14 86 Aleitamento materno 10 90 Imunização 10 90 Sarampo 10 90 Calazar 05 95 Saúde bucal 05 95 Diabetes 05 95 Hipertensão 05 95 Treinamento Introdutório 05 95 Alimentação infantil 05 95 DST/AIDS 05 95 Sexualidade 05 95 Cartão SUS 05 95 Busca ativa de pré-natal 05 95 Fonte: Pesquisa - Capacitação das equipes do PSF: desvendando uma realidade. Natal-RN.
De acordo com as informações, pode-se observar que existe diversidade de ofertas nas áreas compatíveis com o processo de trabalho dos pesquisados, embora se perceba uma diminuta participação. Contudo, é importante assinalar que duas áreas se destacaram: Hanseníase e a Qualificação para Agente Comunitário de Saúde, ambas com um percentual de 33%.
3.4 Incentivos oferecidos Outra questão pesquisada foi a existência de incentivos para estimular a participação dos profissionais em eventos ou capacitações.Os coordenadores entrevistados informaram que somente no caso de apresentação de trabalhos em eventos científicos a instituição financia a ida de um relator, conforme expressam na fala a seguir: ...Se existe uma declaração de que a pessoa teve um trabalho aceito, então a gente encaminha para o pessoal do setor financeiro e a Secretaria libera “na medida do possível”, dá a passagem, hospedagem e ajuda de custo para as pessoas apresentarem o trabalho. Apontaram, ainda, como outra forma de incentivo, a liberação parcial no trabalho quando o evento é local, de acordo com o seguinte depoimento: ... Nós negociamos com os profissionais os horários de atendimento e também com a direção da Unidade. Assim, liberamos para participar das aulas, mas eles não se afastam do serviço, pois nos outros horários estarão dando andamento às suas atividades.
3.5 Fontes de financiamento e parcerias Quanto ao financiamento dos processos de capacitação, as entrevistadas informaram ser o Ministério da Saúde a principal fonte, atualmente através do PROESF. A instituição SMS não investe recursos próprios em capacitações. Um outro aspecto pesquisado diz respeito às parcerias com instituições, no campo da formação e capacitação profissional, apesar de ainda serem frágeis e pontuais. Destacaram como principais parceiros: a Universidade Federal do Rio Grande do Norte, através do NESC; a Secretaria de Saúde Pública de Estado, através do Centro de Formação de Pessoal para Serviços de Saúde (CEFOPE); e o Centro Federal de Educação Tecnológica (CEFET). Estas parcerias são estabelecidas para a realização de cursos, estudos/pesquisas solicitadas e apoio para organização de eventos. Acerca dos estágios dos cursos de formação na área da saúde, informaram que o maior número de alunos é da área de enfermagem. Declararam que estão elaborando uma política para estágios, uma vez que outros cursos de escolas e universidades
privadas já estão celebrando convênio com a Secretaria, para realização de estágio na rede. A preocupação levantada foi com a necessidade de controle do número e distribuição dos alunos, para que as unidades de saúde não fiquem sobrecarregadas.
3.6 Contribuição das capacitações para a prática cotidiana De uma maneira geral, as equipes reconhecem que os processos de capacitação têm contribuído para o enfrentamento dos problemas no cotidiano. Esta posição foi mais expressiva entre os enfermeiros, atendentes de consultório dentário e agentes comunitários de saúde. Isso pode ser evidenciado nos depoimentos que se seguem: Os conhecimentos nos ajudam a refletir sobre nossa prática e a troca existente nos eventos também contribui para aprimorar nossas práticas. É um momento para oxigenar nossas idéias (enfermeiro); Fico segura no que estou fazendo, preparada para enfrentar o problema que aparecer dentro daquilo que aprendi (ACD). A capacitação proporcionou um melhor aprendizado para atuação na vida pessoal e profissional junto à comunidade (ACS).
Arruda (2001) diz que o novo perfil de profissional de saúde requer novos processos de formação e educação permanente, ressaltando a Estratégia Saúde da Família como pertinente para a transformação do ensino e das práticas dos futuros profissionais. No entanto, outras categorias se ressentem pela falta de oportunidade de capacitação, como revela a seguinte fala: Para a Secretaria o auxiliar de enfermagem é visto como “sabe-tudo” pois só vêm cursos e treinamentos para nível superior e ACS (Auxiliar de enfermagem). Da mesma forma, os dentistas, em sua grande maioria, afirmaram que as capacitações da área são voltadas para aspectos eminentemente técnicos, não condizentes, portanto, com o processo de trabalho do cotidiano. Isso é reconhecido pelo próprio BRASIL (2005), quando afirma que as capacitações tradicionais, em geral, não se mostram eficazes para possibilitar a incorporação de novos conceitos e princípios às práticas estabelecidas – tanto
