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Citologia Clinica, câncer do colo do útero. Anatomia
Tipologia: Manuais, Projetos, Pesquisas
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PARÂMETROS TÉCNICOS
PARA O RASTREAMENTO DO
CÂNCER DO COLO
DO ÚTERO
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA)
Rio de Janeiro, RJ INCA 2019
PARÂMETROS TÉCNICOS
PARA O RASTREAMENTO DO
CÂNCER DO COLO
DO ÚTERO
Tabela 1 – Necessidade de procedimentos para as ações de rastreamento e
seguimento do câncer do colo do útero de acordo com a base populacional
de dez ou cinco mil mulheres entre 25 e 64 anos ...................................... 23
Tabela 2 – Número de procedimentos necessários para as ações de
rastreamento e seguimento do câncer do colo do útero, em determinada
localidade, no período de um ano, segundo população definida ............... 26
AGC – Células glandulares atípicas de significado indeterminado
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar
AOI – Células atípicas de origem indefinida
ASC-H – Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando
não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau
ASC-US – Células escamosas atípicas de significado indeterminado,
possivelmente não neoplásicas
Cacon – Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
CIB – Comissão Intergestores Bipartite
CIR – Comissão Intergestores Regional
EZT – Exérese da zona de transformação
HPV – Papilomavírus humano
HSIL – Lesão intraepitelial escamosa de alto grau
IFCPC – International Federation of Colposcopy and Cervical Pathology
LSIL – Lesão intraeptelial escamosa de baixo grau
NIC – Neoplasia intraepitelial cervical
OPM – Órteses, próteses e medicamentos
QualiCito – Qualificação Nacional em Citopatologia na Prevenção do
Câncer do Colo do Útero
Siscan – Sistema de Informação de Câncer
Siscolo – Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero
SUS – Sistema Único de Saúde
UF – Unidade da Federação
Unacon – Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
Parâmetros Técnicos para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero
Brasil. Baseado em dados nacionais do Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (Siscolo), que registra exames e procedimentos realizados no SUS e em registros de atendimentos em um ambulatório de patologia cervical de referência no Estado do Rio de Janeiro, foram calculados parâmetros a partir das proporções de exames subsequentes a um primeiro exame citopatológico, segundo cada tipo de diagnóstico. Dessa forma, depois desse estudo, os profissionais de saúde e gestores têm disponível uma estimativa do quantitativo de procedimentos que serão necessários para a organização do rastreamento do câncer do colo do útero, bem como o acompanhamento das mulheres com exames alterados em sua área de atuação. Espera-se, assim, contribuir para uma maior efetividade das ações e recursos utilizados no SUS.
Memória de Cálculo
Para a definição dos parâmetros, desde o número de mulheres a serem rastreadas até a necessidade de encaminhamento para tratamento em unidade habilitada em oncologia, após confirmação diagnóstica de câncer, utilizaram-se, como base, as condutas e recomendações apresentadas nas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero^4. Tais recomendações e fluxos de encaminhamentos foram sintetizados em um único fluxograma, para fins de planejamento e programação dos procedimentos referentes à linha de cuidado do câncer do colo do útero (Figura 1). Ressalta-se que esse fluxograma é um esquema simplificado e não deve ser utilizado para orientar condutas individuais, que devem seguir as orientações publicadas nas Diretrizes 4.
Figura 1 - Fluxograma dos procedimentos da linha de cuidado do câncer do colo do útero Notas: ASC-US: células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásica; LSIL: Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau; HSIL: Lesão intraepitelial escamosa de alto grau; ASC-H: Células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau; AGC: Células glandulares atípicas de significado indeterminado; AOI: Células atípicas de origem indefinida; EZT: Exérese da zona de transformação; NIC I: Neoplasia intraepitelial grau I; NIC II/ III: Neoplasia intraepitelial grau II ou III. Fonte: Conteúdo baseado nas Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero e adaptado pelos autores.
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Memória de Cálculo
A partir dessas bases de dados, foram estimados o número de procedimentos necessários para rastreamento, investigação diagnóstica, tratamento da lesão precursora e seguimento das mulheres na faixa etária-alvo do rastreamento do câncer do colo do útero para cada uma das ações, utilizando-se os métodos descritos a seguir.
2.1 RASTREAMENTO CITOPATOLóGICO Considerando a periodicidade do rastreamento de um exame citopatológico a cada três anos após dois exames negativos anuais consecutivos, calcula-se que, a cada ano, deva ser convocado um terço da população-alvo; ou seja, 33,3% da população feminina na faixa etária de 25 a 64 anos. De acordo com os dados nacionais do Siscolo entre 2011 e 2013, 6% dos exames com resultados normais foram realizados pela primeira vez em mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos, informação esta obtida pela resposta “não” no campo ‘citologia anterior’. Considerando a recomendação de rastreamento trienal após dois resultados negativos com intervalo de um ano entre eles, deve- -se acrescentar o percentual de mulheres com exame normal sem histórico de exames anteriores (6%) à necessidade de rastreamento citopatológico anual. Todas as mulheres com resultado de exame insatisfatório ou rejeitado devem repetir o exame e, nesses casos, o novo exame é considerado de rastreamento, uma vez que o primeiro não teve resultado. O percentual de exames insatisfatórios ou rejeitados nos laboratórios selecionados para essa análise correspondeu a 1,16% do total de exames realizados no período de 2011 a 2013. Dessa forma, acrescenta-se 1,2% de exames ao número de exames de rastreamento anual.
2.2 REPETIÇÃO DE CITOPATOLOGIA / AvALIAÇÃO DE CANAL ENDOCERvICAL / SEGUIMENTO PóS-CONFIRMAÇÃO DIAGNóSTICA E TRATAMENTO A repetição de exames citopatológicos é indicada na investigação da persistência de LSIL e de ASC-US. Também é indicada para a avaliação dos casos após investigação colposcópica (resultados discordantes do citopatológico de rastreamento prévio), no acompanhamento pós-conclusão diagnóstica e no seguimento pós-tratamento da lesão precursora. De acordo com as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero^4 , mulheres com LSIL ou ASC-US no resultado do exame de rastreamento devem repetir o exame citopatológico após seis meses ou um ano, de acordo com a faixa etária: em um ano para mulheres de até 30 anos e em seis meses para aquelas com mais de 30 anos. No entanto, para o cálculo da estimativa de necessidade de repetição, não se considerou a faixa etária, uma vez que foram calculados parâmetros anuais. Assim, a partir dos dados do
Parâmetros Técnicos para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero
Siscolo, 2011-2013, verificou-se que 2,8% das mulheres rastreadas necessitam de novo exame citopatológico em razão do resultado citopatológico inicial de ASC-US ou LSIL (Anexo 1). A partir dos resultados dos exames citopatológicos, estimou-se que 2% seriam encaminhadas à investigação colposcópica e, destas, 22,1% necessitaram repetir exames citopatológicos ou realizar avaliação de canal endocervical para concluir a investigação diagnóstica. Dessa forma, a necessidade estimada de exames citopatológicos, após avaliação colposcópica, foi de 0,4% das mulheres rastreadas [2% (0,6% persistência de LSIL/ASC-US + 1,4% demais resultados alterados) 22,1%=0,4%]. Após a conclusão da investigação diagnóstica, mulheres com resultado normal/benigno ou neoplasia intraepitelial (NIC) I no exame histopatológico necessitam realizar acompanhamento citológico. No grupo analisado, 33,2% das mulheres submetidas à colposcopia necessitariam de seguimento com exame citopatológico após resultado normal/benigno ou NIC I no exame de confirmação diagnóstica. A estimativa de exames citopatológicos para essa situação foi de 0,7% das mulheres rastreadas [mulheres encaminhadas à investigação colposcópica (2%) * 33,2%=0,7%]. Para o seguimento das mulheres após tratamento da lesão precursora, recomenda-se a realização de dois exames citopatológicos aos seis e 12 meses após o tratamento e exames anuais por mais quatro anos, a fim de completar cinco anos de seguimento^4 , correspondendo a seis novos exames para cada mulher submetida à Exérese da zona de transformação (EZT) no período definido. No banco analisado, 60,9% das mulheres encaminhadas à investigação colposcópica foram submetidas à EZT com necessidade de realizar 3,65 exames citológicos no seguimento (60,9%6=3,65). Assim, para o total de mulheres rastreadas, acrescentaram-se 7,2% de exames citopatológicos à necessidade estimada [mulheres encaminhadas à investigação colposcópica (2%) *3,6=7,2%].
2.3 COLPOSCOPIA As Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero^4 recomendam encaminhar para investigação colposcópica todas as mulheres que apresentem exame citopatológico de rastreamento com resultado de células escamosas atípicas de significado indeterminado, quando não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H), células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGC), células atípicas de origem indefinida (AOI), lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL), adenocarcinoma in situ e invasivo e carcinoma epidermoide. Os dados utilizados indicaram que esses resultados ocorrem em 1,4% das mulheres rastreadas.
Parâmetros Técnicos para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero
expertise nessa prática, somaram-se, ao cálculo de necessidade de biópsias, as mulheres que poderiam ter sido submetidas à biópsia, antes de serem submetidas ao tratamento, o que correspondeu a 46,7% daquelas que realizaram investigação colposcópica. Portanto, a necessidade de biópsia poderia chegar a 0,9% das mulheres rastreadas, a depender da organização dos serviços de referência nos Estados [46,7% (mulheres que poderiam ter realizado biópsia antes da excisão) *2,0% (mulheres encaminhadas à investigação colposcópica) = 0,9%).
2.5 ExÉRESE DA zONA DE TRANSFORMAÇÃO / CONIzAÇÃO (ExCISõES TIPO 1, 2 E 3) A EZT e a conização são métodos excisionais para o tratamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero. A partir das Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do colo do Útero , tais métodos passaram a ser denominados “excisões dos tipos 1, 2 ou 3”, conforme a profundidade de tecido e apresentação da Zona de Transformação, definidos na Nomenclatura Colposcópica da International Federation of Colposcopy and Cervical Pathology (IFCPC) 5. Aproximadamente 61% das mulheres que foram submetidas à colposcopia para investigação diagnóstica realizaram algum procedimento excisional. Entre as mulheres acompanhadas na unidade de referência, 27,5% realizaram excisão dos tipos 1 e 4; 7% realizaram excisão tipo 2; e 28,6% foram submetidas à excisão tipo 3 (conização), correspondendo respectivamente a 0,6% (2%27,5%=0,55) , 0,1% (2%4,7%=0,09%) e 0,6% (2%*28,6%=0,57%) das mulheres rastreadas.
2.6 ENCAMINhAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLóGICO Mulheres com diagnóstico de câncer confirmado após a investigação devem ser encaminhadas para tratamento em estabelecimentos de saúde habilitados em oncologia como a Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon) ou o Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Cacon). No banco de dados analisado, verificou-se que 6,2% das mulheres apresentaram confirmação histopatológica de câncer após investigação diagnóstica. Dessa forma, estimou-se que 0,1% das mulheres rastreadas necessitará de encaminhamento para tratamento oncológico (cirurgia, radioterapia ou quimioterapia) em unidade habilitada [6,2% *2% (mulheres encaminhadas à investigação colposcópica) = 0,1%].
2.7 ExAME ANATOMOPATOLóGICO A estimativa de exames anatomopatológicos foi realizada a partir da necessidade observada de biópsias e de métodos excisionais. A necessidade estimada de exames anatomopatológicos para biópsia correspondeu a 0,7% a 0,9% das mulheres rastreadas, e a estimativa de
Memória de Cálculo
procedimentos anatomopatológicos para peça cirúrgica corresponderam à proporção de excisões dos tipos 1, 2 e 3; ou seja, 1,2% das mulheres rastreadas. Recomenda-se acrescentar 0,1% das mulheres rastreadas para o cálculo de necessidade de exame anatomopatológico para peça cirúrgica, considerando o percentual de mulheres com câncer encaminhadas para unidade terciária (Unacon/Cacon) que podem ser submetidas à cirurgia.
Orientações gerais: a. Nesse cálculo, não foram consideradas as mulheres imunossuprimidas, pois elas têm rastreamento diferenciado: devem realizar o exame citopatológico anualmente, após dois exames semestrais negativos^4. b. Os parâmetros são direcionados para a população feminina de 25 a 64 anos assintomática. Parâmetros para investigação e tratamento de mulheres sintomáticas em qualquer faixa etária não estão contemplados nesta publicação. Ressalta-se que mulheres sintomáticas devem ter prioridade no encaminhamento para investigação diagnóstica e tratamento. c. O percentual de mulheres que necessitam de exames de primeira vez pode ser ajustado para a realidade de cada Estado ou município, utilizando-se o percentual de mulheres que informaram nunca terem realizado exame citopatológico (informação registrada no Sistema de Informação de Câncer - SISCAN). Entretanto, é importante verificar previamente a qualidade do preenchimento dessa informação, a fim de não subestimar a necessidade de exames.
