Caminhos da humanização na saude, Notas de estudo de Administração Empresarial

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HUMANIZAÇÃO

PRÁTICA E REFLEXÃO

IZABEL CRISTINA RIOS

CAMINHOS DA

NA SAÚDE

HUMANIZAÇÃO

PRÁTICA E REFLEXÃO

Izabel CrIstIna rIos

CAMINHOS DA

NA SAÚDE

Para Eduardo

Prefácio - Dra. Linamara Rizzo Battistella ................................................ 05

1. Humanização A essência da ação técnica e ética nas práticas de saúde ............................ 07 2. Violência e Humanização .......................................................................... 27

3. O realce à Subjetividade Assim começa a humanização na atenção à saúde ...................................... 39 4. A cultura institucional da humanização ................................................. 57 5. Modelo de curso de humanização para serviços de saúde Conceitos e estratégias para a ação ................................................................ 6. Humanização no ambiente de trabalho O estudo de fatores psicossociais .................................................................. 7. Oficinas de humanização Aproximando as pessoas para o diálogo ....................................................... 8. Recepção humanizada O programa jovens acolhedores .................................................................... 129 9. Rodas de conversa Aprendendo saúde mental no PSF ............................................................... 137
4. Impressões dos trabalhadores de uma unidade básica de saúde sobre o seu trabalho ................................................................................................
5. Em busca da humanização nos serviços de saúde A questão do método .................................................................................... 167

SUMÁRIO

militou no programa de humanização desde a sua concepção, ajudou a implantar esta estratégia na Secretaria de Estado de Saúde e, mais recen- temente, no Hospital das Clínicas da FMUSP. Apoiar a edição deste livro sinaliza o compromisso do Governo do Estado de São Paulo em oferecer ao lado das modernas tecnologias da área de saúde, profissionais qualificados e sensíveis aos valores e crenças que permeiam a emoção do paciente e seus familiares. A implantação destes programas de humanização na Rede de Re- abilitação Lucy Montoro é um imperativo! O governo do Estado de São Paulo valoriza a oferta de modernas tecnologias na área de saúde, mas en- fatiza a necessidade permanente de qualificar, sensibilizar, e comprometer os profissionais com a humanização da assistência à saúde.

Linamara Rizzo Battistella é Médica Fisiatra, Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Coordenadora do Comitê de Hu- manização da Comissão de Bioética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, Comitê HUManiza HC, e Secretária de Estado dos Direitos da Pessoa com Deficiência do Governo do Estado de São Paulo.

HUMANIZAÇÃO:

A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS

PRÁTICAS DE SAÚDEa

CAPÍTULO I

HUMANIZAÇÃO: A ESSÊNCIA DA AÇÃO TÉCNICA E ÉTICA NAS PRÁTICAS DE SAÚDE

No contraponto, do meio do século XX para cá, começam a se dese- nhar respostas para a sociedade assim estabelecida. Direitos Humanos, Bioé- tica, Proteção Ambiental, Cidadania, mais do que conceitos emergentes^7 , são práticas que vão ganhando espaço no dia-a-dia das pessoas, chamando-nos para o trabalho de construção de outra realidade. Na área da Saúde surgiram várias iniciativas com o nome de hu- manização. É bem provável que esse termo tenha sido forjado há umas duas décadas, quando os acordes da luta anti-manicomial, na área da Saúde Mental^8 , e do movimento feminista pela humanização do parto e nascimento, na área da Saúde da Mulher 9 , começaram a ganhar volume e produzir ruído suficiente para registrar marca histórica. Desde então, vários hospitais, predominantemente do setor público, começaram a desenvolver ações que chamavam de “humanizadoras”. Ini- cialmente, eram ações que tornavam o ambiente hospitalar mais afável: atividades lúdicas, lazer, entretenimento ou arte, melhorias na aparência física dos serviços. Não chegavam a abalar ou modificar substancialmente a organização do trabalho ou o modo de gestão, tampouco a vida das pessoas, mas faziam o papel de válvulas de escape para diminuir o sofrimento que o ambiente hospitalar provoca em pacientes e trabalhadores. Pouco a pouco, a ideia foi ganhando consistência, resultando alterações de rotina (por exem- plo, visita livre, acompanhante, dieta personalizada). Em 2001, quando a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo fez um levantamento dos hospitais públicos do Estado que desenvolviam ações humanizadoras, praticamente todos faziam alguma coisa nesse sen- tido. O mesmo se verificou em noventa e quatro hospitais de referência no país, escolhidos pelo Ministério da Saúde, praticamente na mesma época. A iniciativa partia dos próprios trabalhadores, independentemente de in- centivo ou determinação dos gestores locais. Tratava-se de uma resposta a essa necessidade sentida e reconhecida pelas pessoas em seus ambientes de trabalho. Hoje, várias sondagens conceituais, manifestações ideológicas, cons- truções teóricas e técnicas e programas temáticos fazem da humanização um instigante campo de inovação da produção teórica e prática na área da Saúde 10.

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Sob vários olhares, a Humanização pode ser compreendida como:

• Princípio de conduta de base humanista e ética
• Movimento contra a violência institucional na área da Saúde
• Política pública para a atenção e gestão no SUS
• Metodologia auxiliar para a gestão participativa
• Tecnologia do cuidado na assistência à saúde Em nosso entender, a Humanização se fundamenta no respeito e valorização da pessoa humana, e constitui um processo que visa à trans- formação da cultura institucional, por meio da construção coletiva de compromissos éticos e de métodos para as ações de atenção à Saúde e de gestão dos serviços. Esse conceito amplo abriga as diversas visões da hu- manização supracitadas como abordagens complementares, que permitem a realização dos propósitos para os quais aponta sua definição. A humanização reconhece o campo das subjetividades como instân- cia fundamental para a melhor compreensão dos problemas e para a busca de soluções compartilhadas. Participação, autonomia, responsabilidade e atitude solidária são valores que caracterizam esse modo de fazer saúde que resulta, ao final, em mais qualidade na atenção e melhores condições de trabalho. Sua essência é a aliança da competência técnica e tecnológica com a competência ética e relacional.

Humanização e ética “ Humanizar o quê? Por acaso não somos humanos? ” (Auxiliar de Enfermagem de uma UBS da SMS-SP) Há alguns anos, quando o assunto humanização chegou aos servi- ços de Saúde, a reação dos trabalhadores foi a mais variada possível. Algu- mas pessoas (que já trabalhavam com ações humanizadoras) sentiram-se finalmente reconhecidas e encontraram seus pares, mas a maioria (que não fazia a mínima ideia do que se tratava) reagiu com desdém ou indignação: não eram humanos, afinal? Humanizar os serviços soava como um insulto. Entretanto, tão logo se começava a discutir a humanização como o proces- so de construção da ética relacional que recuperava valores humanísticos esmaecidos pelo cotidiano institucional ora aflito, ora desvitalizado, ficava clara a importância de trazer tal discussão para o campo da Saúde. A Me-

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de fala e escuta que devolvam à palavra sua potência reveladora e trans- formadora^13. Na relação do profissional com o paciente, a escuta não é só um ato generoso e de boa vontade, mas um imprescindível recurso técnico para o diagnóstico e a adesão terapêutica. Na relação entre profissionais, esses espaços são a base para o exercício da gestão participativa e da transdis- ciplinaridade. Na vertente moral, a humanização pode evocar valores humanitá- rios como: respeito, solidariedade, compaixão, empatia, bondade, todos valores morais^7 pensados como juízos sobre as ações humanas que as de- finem como boas ou más, representando uma determinada visão de mundo em um dado tempo e lugar e, portanto, mutáveis de acordo com as trans- formações da sociedade. A humanização propõe a construção coletiva de valores que resgatem a dignidade humana na área da Saúde e o exercício da ética, aqui pensada como um princípio organizador da ação. O agir ético, neste ponto de vista, se refere à reflexão crítica que cada um de nós, profissional da saúde, tem o dever de realizar, confrontando os princípios institucionais com os próprios valores, seu modo de ser e pensar e agir no sentido do Bem... Claro que seria um ato de violência se, em nome da hu- manização, determinássemos quais os valores pessoais que cada um deve ter. Entretanto, na dimensão institucional, tratam-se de valores fundamen- tais para balizar a atitude profissional de todos com diretrizes éticas que expressem o que, coletivamente, se considera bom e justo. A ética, assim pensada, torna-se um importante instrumento contra a violência e a favor da humanização.

Humanização e violência institucional Na sua história, a humanização surge, então, como resposta espontâ- nea a um estado de tensão, insatisfação e sofrimento tanto dos profissionais quanto dos pacientes, diante de fatos e fenômenos que configuram o que chamamos de violência institucional na Saúde. (Violência Institucional aqui se refere à expressão cunhada na História recente para definir a utili- zação de castigos, abusos e arbitrariedades praticados nas prisões, escolas e instituições psiquiátricas, com a conivência do Estado e da sociedade).

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Na área da Saúde, a violência institucional decorre de relações so- ciais marcadas pela sujeição dos indivíduos. Historicamente, a organiza- ção hierárquica do hospital do século XIX foi uma importante estratégia da Medicina da época moderna^14 para o desenvolvimento da clínica e da tecnologia médica. Aumentou o acesso da população ao atendimento e propiciou grandes avanços técnicos. Entretanto, junto a esses progressos, também se engendraram situações que tornaram o hospital lugar de sofri- mento^15. O não reconhecimento das subjetividades envolvidas nas práticas assistenciais no interior de uma estrutura caracterizada pela rigidez hie- rárquica, controle, ausência de direito ou recurso das decisões superiores, forma de circulação da comunicação apenas descendente, descaso pelos aspectos humanísticos, e disciplina autoritária, fizeram do hospital um lugar onde as pessoas são tratadas como coisas e prevalece o desrespeito à sua autonomia e a falta de solidariedade^15. A própria organização científica do trabalho (fortemente presente na área da Saúde) fragmenta o processo que vai do início ao fim da pro- dução, seja de bens, seja de serviços, deixando cada etapa do processo a cargo de um grupo de trabalhadores que acaba tendo apenas a visão da parte que lhe cabe e não do todo. Essa estratégia agiliza e multiplica o re- sultado, entretanto cria um estado de alienação em relação à importância de cada um para a realização completa da tarefa que, na área da Saúde, tem como consequência a naturalização do sofrimento e a diminuição do compromisso e da responsabilidade na produção da saúde. Desenha-se, assim, um cenário social e institucional, em que a falta de sensibilidade e de valores humanísticos abre espaço para que o com- portamento violento (expresso em atos de brutalidade explícita ou sofis- ticados disfarces da intolerância e do desprezo) passe a ser a norma e não a exceção. Outro fator que contribui para esse estado de coisas é a medicaliza- ção do viver humano. Inicialmente, a medicalização se referia à transfor- mação de problemas sociais em problemas de saúde. Por exemplo: antes de encarnar no corpo, a fome é um problema da pobreza ou da educação, de- pois de um tempo vira desnutrição. Combater a fome é diferente de tratar a desnutrição do ponto de vista social (uma coisa é dar atenção à Saúde,

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Enquanto na maioria dos hospitais privados a humanização foi tra- tada como cosmética da atenção – recepcionistas jovens e bonitas, bem vestidas e maquiadas, ambientes bem decorados que não devem nada aos hotéis de luxo, frigobar no quarto e lojinha de conveniência –, nos hos- pitais públicos e movimentos sociais a humanização escapa aos modelos comerciais e recupera dos ideais do SUS a prática da cidadania. Quase vinte anos depois da sua criação, o SUS é o sistema idealizado para os anseios de saúde do povo brasileiro, mas é também o sistema de saúde público que apresenta as contradições e heterogeneidades que ca- racterizam a nossa sociedade: serviços modernos, e de ponta tecnológica, ao lado de serviços sucateados nos quais a cronificação do modo obsoleto de operar o serviço público, a burocratização e os fenômenos que caracte- rizam situações de violência institucional estão presentes. No ano 2000, o Ministério da Saúde, sensível às manifestações se- toriais e às diversas iniciativas locais de humanização das práticas de saú- de, criou o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospita- lar (PNHAH). O PNHAH era um programa que estimulava a disseminação das ideias da Humanização, os diagnósticos situacionais e a promoção de ações humanizadoras de acordo com realidades locais. Inovador e bem construído por um grupo de psicanalistas, o programa tinha forte acen- to na transformação das relações interpessoais pelo aprofundamento da compreensão dos fenômenos no campo das subjetividades. Em 2003, o Ministério da Saúde passou o PNHAH por uma revisão, e lançou a Política Nacional de Humanização (PNH) 16 , que mudou o patamar de alcance da humanização dos hospitais para toda a rede SUS e definiu uma política cujo foco passou a ser, principalmente, os processos de gestão e de trabalho. Como política, a PNH se apresenta como um conjunto de di- retrizes transversais que norteiam toda atividade institucional que envolva usuários ou profissionais da Saúde, em qualquer instância de efetuação. Tais diretrizes apontam como caminho:

• A valorização da dimensão subjetiva e social em todas as práticas de atenção e gestão fortalecendo compromissos e responsabilidade;
• O fortalecimento do trabalho em equipe, estimulando a transdisci- plinaridade e a grupalidade;

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• A utilização da informação, comunicação, educação permanente e dos espaços da gestão na construção de autonomia e protagonismo;
• A promoção do cuidado (pessoal e institucional) ao cuidador. Nessa vertente, a humanização focaliza com especial atenção os processos de trabalho e os modelos de gestão e planejamento, interferindo no cerne da vida institucional, local onde de fato se engendram os vícios e os abusos da violência institucional. O resultado esperado é a valorização das pessoas em todas as práticas de atenção e gestão, a integração, o com- promisso e a responsabilidade de todos com o bem comum. Para sua implementação^16 , a PNH atua nos eixos de institucionaliza- ção que operaram a mudança de cultura a que se propõe. Tais eixos com- preendem a inserção das diretrizes da humanização nos planos estaduais e municipais dos vários governos, nos programas de Educação Permanente, nos cursos profissionalizantes e instituições formadoras da área da Saúde, na mídia, nas ações de atenção integral à Saúde, no estímulo à pesquisa relacionada ao tema, vinculando-os ao repasse de recursos. Várias ações e indicadores de validação e monitoramento foram de- senvolvidos pelo Ministério da Saúde para estimular e acompanhar os processos de humanização não só nos hospitais, mas nos três níveis de atenção à Saúde no SUS. A estratégia de criação e fortalecimento dos Gru- pos de Trabalho de Humanização nas instituições (grupos formados por pessoas ligadas ao tema e aos gestores dos serviços de Saúde, com o papel de implementar a PNH na sua unidade) merece considerações à parte e ajustes (veja último capítulo deste livro), mesmo assim mostrou-se exitosa em vários locais, acumulando bons exemplos de trabalho na área. Entretanto, a humanização só se torna realidade em uma instituição quando seus gestores fazem dela mais que retórica, um modelo de fazer gestão. Boas intenções e programas limitados a ações circunstanciais não sustentam a humanização como processo transformador. Os instrumentos que de fato asseguram esse processo são: a informação, a educação per- manente, a qualidade e a gestão participativa. Enfim, pensar a humanização como política significa menos o que fazer e mais como fazer. Embora importantes, não são necessariamente as ações ditas humanizadoras que determinam um caráter humanizado ao

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juntos acompanham pacientes comuns ao grupo;

• Os grupos de trabalho de humanização, que fazem a escuta insti- tucional e criam dispositivos comunicacionais;
• As visitas abertas, que propiciam as parcerias com familiares para o cuidado de seus parentes. Algumas ferramentas, como as pesquisas de satisfação dos usuá- rios e dos trabalhadores, ou as pesquisas de clima institucional e de fato- res psicossociais do trabalho (FPST), podem ser bastante úteis para certos diagnósticos institucionais e para o planejamento da ambiência (ambiente físico, social, interpessoal) e da organização dos processos de trabalho. (Os FPST^18 são dimensões referentes à gestão, organização e relações interpes- soais no trabalho, que no ambiente físico e relacional podem produzir a satisfação e o sentimento de realização, ou no seu revés, o sofrimento e o adoecimento do trabalhador. Permitem o estudo de como os trabalhado- res percebem a instituição, privilegiando o olhar subjetivo da experiência do trabalho na vida das pessoas em determinado tempo e lugar. Os fatores psicossociais que relacionam saúde e satisfação no trabalho abrangem: es- tabilidade no emprego, salários e benefícios, relações sociais no trabalho, supervisão e chefia, ambiente físico de trabalho, reconhecimento e valoriza- ção, oportunidades de desenvolvimento profissional, conteúdo, variedade e desafio no trabalho, qualificação, autonomia, subutilização de habilidades e competências, carga de trabalho (física, cognitiva ou emocional.) Particularmente importantes são as estratégias, metodologias e fer- ramentas que se destinam ao desenvolvimento do profissional da área da Saúde. Acreditamos que a possibilidade de promover atendimentos verda- deiramente humanizados requer, necessariamente, a educação dos profis- sionais da Saúde dentro dos princípios da humanização e o desenvolvi- mento de ações institucionais visando ao cuidado e à atenção às situações de sofrimento e estresse decorrentes do próprio trabalho e ambiente em que se dão as práticas de saúde. Nessa direção, a Educação Permanente 19 é uma estratégia para o exercício da gestão participativa que visa à transformação das práticas de formação, de atenção, e de gestão, na área da Saúde. Baseada na apren- dizagem significativa, a educação permanente constrói os saberes a partir

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das experiências das pessoas. Nas rodas de conversa, oficinas e reuniões discutem-se os problemas, propõem-se soluções gerenciais, mudanças na organização do trabalho e definem-se ações educativas de acordo com as necessidades observadas. Dessa maneira faz-se da gestão participativa o caminho para a hu- manização dos serviços. Entretanto, como há poucos gestores com forma- ção técnica para essa metodologia, ainda são raras as experiências dessa forma inovadora de fazer gestão de pessoas.

Humanização e a tecnologia do cuidado na assistência à saúde Na assistência à Saúde, a supremacia do recorte biológico e o auto- ritarismo dos discursos de saber e poder deflagraram crítica contundente ao modelo biomédico de atenção. No aprofundamento do estudo das situ- ações conjunturais associadas a esse fato, chegou-se ao que se pensa hoje sobre a humanização na vertente da indissolubilidade da relação entre atenção e gestão. Por outra linha do pensar (que também se articula com o que expusemos até aqui neste artigo), o foco ilumina a relação do profis- sional da saúde com o paciente e o resultado desse encontro. Na Medicina, o tecnicismo da prática atual descartou os aspectos humanísticos no cuidado à saúde 12. A biotecnologia aplicada à Medicina propiciou indiscutíveis conquistas para o bem das pessoas (alguém hoje consegue imaginar um procedimento cirúrgico, até mesmo de pequeno porte, sem anestesia, por exemplo?). Estudos mostram que os recursos tecnológicos, a visão centrada nos aspectos biológicos da doença, e a or- ganização do trabalho médico para o atendimento de massa ampliaram o acesso da população aos bens e serviços de Saúde, mas, em compensação, criou um abismo entre o médico e o paciente. A tecnologia que é determinante para aumentar a sobrevida humana e para a diminuição drástica do sofrimento devido aos males que acome- tem a saúde, tornou-se um intermediário que afasta os profissionais do contato mais próximo e mais demorado com o paciente, não só por que agiliza o atendimento e aumenta a produtividade contada em números, mas também por que fascina e captura o interesse dos profissionais da Saúde, particularmente dos médicos. Os pacientes passam, então, à con-